Крипторхизм у детей
Крипторхизм – системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является нарушение процесса миграции (мальдесценция) яичка из места своего первоначального расположения (мезонефрос) в полость мошонки. В классификаторе МКБ-10, класс болезни мочеполовой системы, рубрика Q-53.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Крипторхизм делится на ретенцию и эктопию.
Ретенция (retention — задержка) может быть только паховой и брюшной, эктопия – нарушение направления миграции яичка, может быть бедренной, лобковой, лобково-пенальной, промежностной.
По стороне поражения различают односторонние и двусторонние формы.
Отдельно выделяют так называемый ложный крипторхизм — ретрактильное яичко. Ретрактильное яичко нормально опущено, а вверх яичко подняться из-за повышенного уровня рефлекторной активности мышцы-кремастера. Ретрактильные яички в мошонке не пальпируются, но легко могут туда низвестись во время осмотра. В данном случае яички спонтанно опускаются на свое нормальное место, хирургическое вмешательство не требуется.
Этиология и патогенез
По данным выполненных исследований частота крипторхизма составляет: 10-20% у новорожденных, у 2-3% годовалых детей, 1% в пубертатном периоде и 0,2-0,3% у взрослых мужчин.
На сегодняшний день патогенетические механизмы крипторхизма окончательно не установлены. В процессе роста и развития мужские половые железы претерпевают в эмбриогенезе значительные изменения в своем положении: они опускаются от места первичной закладки в поясничной области через переднюю брюшную стенку в мошонку. Этот сложный и длинный путь низведения и является основной предпосылкой возникновения аномалий положения яичка. В этом многостадийном процессе принимают участие различные анатомические и гормональные факторы и нарушение любого этапа может привести к задержке опускания гонад из места их первичного образования в мошонку. Большое значение в генезе заболевания принадлежит и механическим препятствиям на пути миграции яичек. Фиброзные перегородки в паховом канале, его облитерация, недоразвитие гунтерового тяжа и др. могут быть отнесены к местным проявлениям диссеминированного поражения соединительной ткани, развивающегося на фоне гормональной недостаточности.
Согласно современным представлениям нормальная миграция яичек состоит из двух последовательных этапов: трансабдоминального и пахово-мошоночного. Каждый этап имеет морфологические особенности и находится под специфическим гормональным контролем.
Трансабдоминальный этап опускания яичек начинается на 8-й и заканчивается на 15-й неделе внутриутробного развития. На данном этапе яички фиксированы в области почек с помощью двух мезентериальных связок: краниальной поддерживающей связки (англ. cranial suspensory ligament (CSL)) и губернакулума (англ. hubernacllum). С помощью краниальной поддерживающей связки яичко фиксируется к задней стенке брюшной полости, тогда как, с помощью губернакулума яичко фиксируется к передней стенке брюшной полости в месте будущего внутреннего пахового кольца и пахового канала. К моменту, когда яичко фиксируется у входа во внутреннее паховое кольцо, краниальная поддерживающая связка начинает редуцироваться под действием андрогенов, активно вырабатываемыми в этот период клетками Лейдига. Яичко увлекаемое проводником вслед за собой выпячивает брюшину и попадает в полость пахового канала. Эта фаза заканчивается к 15 неделе гестации. Под действием фактора INSL3 на специфические рецепторы – GREAT (также называются LGR8, RSFB2), располагающиеся в многочисленном количестве на поверхности губернакулума, начинается так называемая «реакция набухания» (swell reaction). Начинается она с того, что каудальная часть губернакулума активно абсорбирует в себя жидкость из окружающих тканей, увеличивается в размерах, набухает и приобретает форму так называемой «луковицы» (луковицы губернакулума или «bulb gubernaculums»). Увеличиваясь в размерах губернакулум, оказывает давление на стенки пахового канала, вследствие чего паховый канал расширяется, предоставляя в будущем возможность яичку мигрировать в мошонку вслед за утягивающим его сокращающимся губернакулумом. Также важным моментом является то, что благодаря процессу набухания губернакулум не удлиняется во время роста эмбриона и удерживает яички в непосредственной близости от будущего внутреннего пахового кольца, создавая все предпосылки для успешной миграции яичек.
В течение второго — пахово-мошоночного этапа, который протекает между 15 и 40 неделей гестации, яичко мигрирует из паховой области в мошонку. Под действием тестостерона губернакулум быстро регрессирует, уменьшается в размерах и укорачивается и тем самым увлекает за собой яичко в мошонку.
Возможно, вышеописанные нарушения миграции яичка в будущем проявляются в виде абдоминальных и паховых форм крипторхизма. Так, абдоминальные формы крипторхизма предположительно возникают вследствие нарушения трансабдоминальной фазы миграции опосредованной дефицитом секреции фактора INSL-3, и/или отсутствием чувствительности рецептора GREAT к нему, при нормальных значениях фактора INSL-3. Паховые формы крипторхизма могут развиваться в связи с нарушением второй фазы миграции яичка, что возникает из-за дефицита секреции андрогенов клетками Лейдига, либо нарушении работы связки андроген-андрогенрецептор. Вышесказанные процессы приводят к нарушению регрессии и сокращения губернакулума, из-за чего не может состояться пахово-мошоночная фаза миграции, и яичко остается в паховом канале.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинически крипторхизм проявляется отсутствием одного или обоих яичек в полости мошонки.
Диагностика
Обследование больных с крипторхизмом состоит из нескольких этапов и должно включать в себя сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальные методы диагностики, по показаниям кариотипирование и генетический анализ.
Способ осмотра и обследования пациента также выбирается в зависимости от возраста. Новорожденные и грудные дети обследуются в положении лежа на спине. Дети старшей возрастной группы могут обследоваться также в положении стоя со скрещенными ногами. Во время осмотра пациента внимательно осматриваются паховые, бедренные области, промежность, лобковая область, противоположная половина мошонки. При обнаружении яичка в паховом канале следует попытаться его продвинуть в направлении мошонки. В случае, когда удается низвести яичко в полость мошонки, следует попытаться зафиксировать его там путем умеренного надавливания краем ладони на семенной канатик, в целях подавления кремастерного рефлекса, что позволяет дифференцировать истинные и ложные формы крипторхизма. Движения во время пальпации должны быть скользящими, плавными, направление движений сверху вниз, снаружи внутрь, вдоль пахового канала от передне-верхней ости подвздошного гребня к мошонке. В случае отсутствия яичек в паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемых яичек».
Дифференциальный диагноз
Существует ряд заболеваний и синдромов, которые также проявляются отсутствие яичек в мошонке, особенно хочется выделить следующие:
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.
Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы, на который приходится более 90% всех пациентов с ВДКН. В этом случае у пациентов с кариотипом 46 XX отмечается нарушение строения наружных половых органов в связи с выраженной вирилизацией. Уже с рождения отмечаются признаки псевдогермафродитизма, у девочек наружные гениталии очень похожи на мужские — гипертрофия клитора, смыкание и гипертрофия половых губ по типу мошонки, формирование урогенитального синуса, гипертрофия клитора по типу фаллоса. У пациентов с кариотипом 46 XY также могут быть аномалии строения наружных половых органов — гипоспадия и двусторонный крипторхизм.
Нарушение формирования пола, дефект антимюллерового гормона (АМГ) или рецептора к АМГ – симптомокомплекс который проявляется персистенцией дериватов Мюллерого протока, а также двусторонним крипторхизмом. При визуализации дериватов Мюллерого протока во время лапароскопии, показано дообследование пациента с обязательным междисциплинарным консилиумом в составе генетика, детского гинеколога, детского уроандролога, эндокринолога.
Лечение
Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка.
Консервативная терапия
Консервативное лечение крипторхизма назначается строго совместно с эндокринологом. В качестве консервативной терапии используют хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ), однако эффективность данной терапии не превышает 15% (уровень доказательности Б) и зависит от высоты расположения яичка в паховом канале. Чем дистальнее расположено яичко в паховом канале, тем эффективнее терапия. ХГЧ рекомендуют использовать по схеме 3000-9000 МЕ, кратность приема 1 инъекция в неделю в течении месяца, при неэффективности лечения разрешено повторить курс с интервалом 3 месяца. ГнРГ применяют в виде назального спрея в дозе 1,2 мг/сут, в течении 1 месяца. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.
Операцию по низведению яичка должен выполнять квалифицированный детский уроандролог или детский хирург. Выбор метода оперативного лечения зависит от формы крипторхизма. При паховых формах показано выполнение операции Шемакера- Петривальского, при брюшных формах предпочтение отдают одномоментному или двухэтапному, лапароскопическому низведению по Фаулер-Стефанс.
Операция Шемакера- Петривальского при паховых формах крипторхизма.
Выполняется косо-поперечный разрез по паховой складке длиной до 3 см. В паховом канале выделяется вагинальный отросток брюшины, яичко и семенной канатик мобилизуется. Важно тщательно выполнить орхидофуникулолизис с освобождением элементов семенного канатика от волокон мышц кремастера, спаечного процесса на всем протяжении, до внутреннего пахового кольца. Указательным пальцем проделывают тоннель в мошонку, яичко фиксируется за край белочной оболочки к мясистой оболочке. Рана на мошонке ушивается отдельными узловыми швами, на рану в паховой области накладывают косметический шов с саморассасывающимеся нитками. Эффективность операции Шемакера-Петривальского достигает до 90% (уровень доказательности А).
Проводится при двустороннем крипторхизме с абдоминальными формами ретенции и недостаточной длине сосудов для одномоментного низведения. Первым этапом выполняется пересечение и лигирование основного ствола тестикулярной артерии. Через 6 месяцев выполняется второй этап лечения – лапароскопическое низведение яичка. Во время второго этапа, париетальная брюшина и семявыносящий проток выкраиваются единым треугольным лоскутом на широкой ножке. Широкий лоскут необходим для того, чтобы укрыть им семявыносящий проток, для обеспечения образования дополнительных коллатералей. Далее создается новый канал для низведения яичка между медиальными и срединными пупочными складками, летеральнее мочевого пузыря. Делается трансскротальный разрез, в полость мошонки вводится зажим, тупым путем формируется канал между кожей и мясистой оболочкой и с его помощью низводят яичко.
В случаях, когда не удается пропальпировать яичко в паховых каналах, первым этапом назначается УЗИ пахового канала и органов малого таза. При отсутствии яичек в паховых каналах по УЗИ, выполняется диагностическая лапароскопия (уровень доказательности А). Во время диагностической лапароскопии тщательно осматривается малый таз, на предмет возможного дизгенеза гонад, наличия дериватов мюллерого протока. После обнаружения яичек в полости малого таза, оценивается размер яичек, длина сосудов семенного канатика. Если длина сосудов семенного канатика достаточная для низведения, выполняется одномоментная орхипексия по Фаулер-Стефанс. Когда длины сосудов яичка бывает недостаточной для низведения, выполняется первый этап операции Фаулер-Стефанс – пересечение и лигирование тестикулярной артерии, с последующим выполнением второго этапа.
Возникает ряд случаев, когда в полости малого таза визуализируются гениталии женского типа, дисплазия гонад по типу streak+streak или streak+яичко, гонады смешанного строения — овотестис. Во всех подобных сомнительных случаях показано междисциплинарное обсуждение пациента совместно с детскими эндокринологами, уроандрологами, гинекологами, генетиками, в целях выбора тактики и алгоритма обследования. Объем оперативного лечения уточняется только после окончательной постановки диагноза.
НЕПАЛЬПИРУЕМЫЕ ЯИЧКИ
В послеоперационном периоде ребенок наблюдается у детского уролога-андролога, эндокринолога. Ежегодно проводится ультразвуковой скрининг яичек с обязательной оценкой кровотока в органе. Обязательно проводится осмотр эндокринолога во время препубертата и пубертата с оценкой гормонального профиля пациента.
Протезирование яичка выполняется в целях устранения психологического и косметического дефекта пациентов. Протезирование рекомендуется проводить с помощью специальных силиконовых протезов, которые по физическим свойствам наиболее похожи на ткань яичка. Операция состоит в формировании неотоннеля в соответствующую половину мошонки из разреза в паховой области, формирования ложа для протеза и его последующей фиксации за мясистую оболочку.
Гонадотропин хорионический 5000 МЕ : инструкция по применению
вспомогательное вещество: маннитол (маннит) – 20,0 мг.
1 ампула с растворителем содержит:
натрия хлорид – 9 мг, вода для инъекций – до 1 мл.
Описание
Препарат: лиофилизированный белый или почти белый порошок.
Растворитель: прозрачная бесцветная жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
Код ATX: G03GA01
Фармакологические свойства
Фармакодинамика:
Препарат Гонадотропин хорионический содержит хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Этот гормон обладает биологической активностью, сходной с воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ). ЛГ незаменим для нормального роста и созревания женских и мужских гамет и для образования половых гормонов.
У женщин: препарат Гонадотропин хорионический применяется в качестве заменителя выброса в середине цикла эндогенного ЛГ, чтобы индуцировать заключительную фазу созревания фолликулов, приводящую к овуляции. Препарат Гонадотропин хорионический применяется также в качестве заменителя эндогенного ЛГ во время лютеиновой фазы.
У мужчин: препарат Гонадотропин хорионический применяется для стимуляции клеток Лейдига для ускорения процесса образования тестостерона.
Фармакокинетика:
Данные собственных исследований фармакокинетики гонадотропина хорионического производства ФГУП «Московский эндокринный завод» РФ отсутствуют. Согласно литературным данным, при внутримышечном введении хорионического гонадотропина человеческого максимальные уровни ХГЧ в плазме крови достигаются приблизительно через 2-6 часов (в зависимости от дозы). Хорионический гонадотропин элиминирует в 2 фазы. Биологический период полувыведения в первой фазе составляет приблизительно 8-12 часов, в то время как во второй фазе (медленно) – от 23 до 37 часов. ХГЧ метаболизируется в основном в почках (от 80 до 90%). Вследствие медленной элиминации ХГЧ может кумулировать при применении препарата с короткими интервалами (например, ежедневно).
Показания к применению
У женщин:
— индукция овуляции при бесплодии, обусловленном ановуляцией или нарушением созревания фолликулов;
— подготовка фолликулов к пункции в программах контролируемой стимуляции яичников (для методик вспомогательной репродукции);
— поддержка лютеиновой фазы (в том числе, в период проведения контролируемой стимуляции яичников при вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ)) с применением аналогов гонадотропин-рилизинг гормона или других средств для стимуляции овуляции при женском бесплодии в результате ановуляции, обусловленной недостаточностью эндогенных эстрогенов (недостаточность яичников I группы классификации ВОЗ).
У мужчин:
— бесплодие, связанное с идиопатическими диспермиями;
— задержка полового созревания, обусловленная недостаточностью гонадотропной функции гипофиза;
— крипторхизм, не обусловленный анатомической обструкцией.
Противопоказания
• повышенная чувствительность к гонадотропинам человека или к любому компоненту препарата;
• установленные или подозреваемые опухоли, зависимые от половых гормонов (рак яичника, рак молочной железы и рак матки у женщин, и рак предстательной железы, рак грудной железы – у мужчин);
• органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) (опухоли гипофиза, гипоталамуса);
• тромбофлебит глубоких вен;
У мужчин (дополнительно):
• бесплодие, не связанное с гипогонадотропным гипогонадизмом;
У женщин (дополнительно):
• неправильное формирование половых органов, несовместимое с беременностью;
• фиброзная опухоль матки, несовместимая с беременностью;
• синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) в анамнезе;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• первичная недостаточность яичников;
• кровотечение или кровянистые выделения из влагалища неясной этиологии;
• беременность и период грудного вскармливания.
Особые указания и меры предосторожности
У женщин
• при беременности, возникшей после индукции овуляции гонадотропными препаратами, существует повышенный риск многоплодной беременности;
• поскольку у бесплодных женщин, подвергающихся ВРТ, и в особенности экстракорпоральному оплодотворению, часто имеются патологии маточных труб, то частота возникновения эктопических беременностей может увеличиваться. Поэтому важным является раннее ультразвуковое подтверждение, что беременность внутриматочная;
• частота потери беременности у женщин, подвергающихся ВРТ, выше, чем в обычной популяции;
• следует исключить наличие неконтролируемых внегонадных эндокринопатий (например, заболевания щитовидной железы, надпочечников или гипофиза);
• частота возникновения врожденных пороков развития после ВРТ может быть немного выше, чем в результате спонтанных зачатий. Считается, что это немного повышенная частота связана с особенностями родителей (материнский возраст, характеристики спермы), а также с высокой частотой многоплодной беременности после ВРТ. Нет указаний на то, что повышенный риск врожденных пороков развития связан с применением гонадотропинов во время ВРТ.
• Нежелательная гиперстимуляция яичников
У больных, получающих комбинированную терапию ФСГ/ХГЧ по поводу бесплодия, обусловленного ановуляцией или нарушением созревания фолликулов, применение ФСГ-содержащего препарата может привести к нежелательной гиперстимуляции яичников.
Поэтому перед началом лечения фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и через регулярные периоды времени в период лечения ФСГ необходимо проводить ультразвуковое исследование для оценки развития фолликулов и определять уровни эстрадиола. Кроме возможного одновременного развития большого количества фолликулов, уровни эстрадиола могут повышаться очень быстро, например, в течение двух или трех последовательных дней может наблюдаться более чем суточное удвоение (возрастать более чем в 2 раза), и, возможно, достигнуть чрезвычайно высоких значений. Диагноз нежелательной гиперстимуляции яичников может быть подтвержден при ультразвуковом исследовании. В случае возникновения нежелательной гиперстимуляции яичников (т.е. не как часть лечения, направленного на подготовку для in vitro оплодотворения с переносом эмбриона (ЭКО/ЭТ), внутриутробного переноса гаметы (ВРТ) или внутриплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ)), введение ФСГ-содержащего препарата необходимо немедленно прекратить. В этом случае необходимо избежать беременности и не вводить препарат Гонадотропин хорионический, поскольку введение ЛГ-активного гонадотропина может вызвать дополнительно к множественной овуляции, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Это предупреждение особенно важно в отношении больных с поликистозом яичников. Клиническими симптомами СГЯ умеренной тяжести являются желудочно-кишечные нарушения (боль, тошнота, диарея), болезненность молочных желез, увеличение яичников и кист яичников легкой и умеренной степени. Сообщалось о связанных с СГЯ временных отклонениях результатов тестов функции печени, свидетельствующих о печеночной дисфункции, которая может сопровождаться морфологическими изменениями при биопсии печени.
В редких случаях возникает тяжелый СГЯ, который может представлять угрозу жизни. Он характеризуется большими кистами яичников (склонными к разрыву), асцитом, увеличением массы, часто гидротораксом и в некоторых случаях – тромбоэмболией.
• У женщин, имеющих факторы риска тромбоза (личный или семейный анамнез, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м 2 ) или тромбофилия), может быть повышен риск венозной или артериальной тромбоэмболии во время или после лечения гонадотропинами. У этих женщин необходимо взвесить преимущества применения ВРТ и возможные риски.
• Препарат гонадотропин не следует применять для снижения массы тела. ХГЧ не оказывает влияния на метаболизм жира, распределение жира или аппетит.
У мужчин
Лечение пациентов мужского пола с помощью ХГЧ приводит к повышению продукции андрогенов. Поэтому:
• пациенты с латентной или явной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, артериальной гипертензией, эпилепсией или мигренью (или при наличии этих состояний в анамнезе) должны находиться под строгим врачебным контролем, поскольку обострение болезни или рецидив иногда могут являться результатом повышенной продукции андрогенов;
• ХГЧ следует с осторожностью применять мальчикам в пубертатном возрасте во избежание преждевременного закрытия эпифизов или преждевременного полового созревания. Следует регулярно контролировать развитие скелета.
Перед началом применения препарата необходимо провести обследование с целью исключения гипотиреоза, недостаточности коры надпочечников, гиперпролактинемии, опухолей гипофиза или гипоталамуса и соответствующего специфического лечения при выявлении этих состояний/заболеваний/факторов риска.
Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Длительное введение может привести к образованию антител к препарату.
Применение гонадотропина в геронтологии необходимо ограничить, в связи с возможностью возникновения гонадотропин-секретирующих опухолей.
С осторожностью у лиц с заболеваниями почек.
Содержание натрия: приготовленный раствор гонадотропина хорионического содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на 10000 ME, то есть по сути не содержит натрия.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Препарат Гонадотропин хорионический можно применять для поддержания лютеиновой фазы, но нельзя применять в период лактации.
Влияние на способность управлять автомобилем или другими механизмами
По имеющимся данным препарат не оказывает влияния на скорость психомоторных реакций и концентрацию внимания.
Способ применения и дозы
После добавления растворителя к лиофилизату, восстановленный раствор гонадотропина хорионического вводится внутримышечно. Восстановленный раствор гонадотропина хорионического прозрачный, бесцветный или слегка желтоватого цвета. Приготовленный раствор хранению не подлежит, поскольку дальнейшее сохранение стерильности раствора не гарантировано. Указанные дозировки являются приблизительными, лечение должно корректироваться врачом индивидуально в зависимости от необходимой реакции на введение препарата.
У женщин:
• При индукции овуляции при бесплодии, обусловленном ановуляцией или нарушением созреванием фолликулов
Обычно вводится одна инъекция препарата Гонадотропин хорионический в дозе от 5000 до 10 000 ME для завершения лечения препаратами ФСГ;
• При подготовке фолликулов к пункции в программах контролируемой стимуляции яичников (КСЯ)
Обычно вводится одна инъекция препарата Гонадотропин хорионический в дозе от 5000 до 10 000 ME для завершения лечения препаратами ФСГ;
• Поддержка лютеиновой фазы у женщин в период проведения контролируемой стимуляции яичников при ВРТ
Может быть сделано от двух до трех повторных инъекций препарата в дозе от 1000 ME до 3000 ME каждая в течение 9 дней после овуляции или переноса эмбриона (например, на 3, 6 и 9 день после индукции овуляции).
У мужчин:
Дозы, указанные ниже, имеют ориентировочный характер и должны регулироваться индивидуально в зависимости от клинического ответа.
• Гипогонадотропный гипогонадизм и идиопатические диспермии
1000-2000 ME препарата 2-3 раза в неделю. В случае бесплодия, связанного с диспермией, возможно сочетание препарата Гонадотропин хорионический с дополнительным препаратом, содержащим фоллитропин (ФСГ) 2-3 раза в неделю. Курс лечения должен продолжаться не менее 3 месяцев до ожидаемого улучшения сперматогенеза. Во время этого лечения необходимо приостановить заместительную терапию тестостероном. Когда улучшение сперматогенеза достигнуто, для его поддержания достаточно, в некоторых случаях, изолированного применения ХГЧ.
• При задержке полового созревания, обусловленной недостаточностью гонадотропной функции гипофиза
1500 ME 2-3 раза в неделю. Курс лечения – не менее 6 месяцев.
• При крипторхизме, не обусловленном анатомической обструкцией:
в возрасте до 2 лет – вводится 250 ME дважды в неделю в течение 6 недель;
в возрасте до 6 лет – вводится 500-1000 К1Е дважды в неделю в течение 6 недель;
в возрасте старше 6 лет – вводится 1500 ME дважды в неделю в течение 6 недель.
Курс лечения в случае необходимости может быть повторен.
Указания по разведению
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения разводится добавлением растворителя (раствор препарата Гонадотропин хорионический 5000 ME)
1. Возьмите пустой стерильный флакон;
2. Добавьте 1 мл раствора препарата Гонадотропин хорионический 5000 ME
3. Добавьте 4 мл стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида;
4. Осторожно взболтайте до смешивания компонентов;
5. Отберите нужное количество раствора препарата исходя из того, что 1 мл разведенного раствора содержит 1000 ME гонадотропина хорионического
6. Выбросьте оставшийся разведенный раствор препарата Гонадотропин хорионический.
Побочное действие
Связанные с действием лекарственного препарата нежелательные реакции перечислены ниже по классам систем органов и частоте. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), включая отдельные сообщения.
Нарушения иммунной системы
Редкие: генерализованная сыпь или лихорадка.
Общие нарушения и состояния в месте введения
Редкие: аллергические реакции в месте инъекции (боль и/или сыпь).
Частота неизвестна: реакции в месте инъекции (кровоподтек, боль, покраснение, припухлость и зуд).
Нарушения сосудистой системы
Редкие: тромбоэмболия, связанная с терапией ФСГ/ХГЧ, обычно ассоциированной с тяжелым СГЯ.
Респираторные, грудные и медиастинальные нарушения
Частота неизвестна: гидроторакс, как осложнение тяжелого СГЯ.
Нарушения репродуктивной системы и молочных желез
Частые: нежелательная гиперстимуляция яичников (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Болезненность молочных желез, легкой и средней степени увеличение яичников и кисты яичников, связанные с умеренным СГЯ.
Нечастые: тяжелый СГЯ.
Частота неизвестна: большие кисты яичников (склонные к разрыву), обычно связанные с тяжелым СГЯ.
Неизвестная частота: увеличение веса как признак тяжелого СГЯ.
Нарушения метаболизма и питания
Нечастые: задержка воды и натрия после введения высоких доз.
Нарушения репродуктивной системы и грудных желез
Редкие: лечение ХГЧ спорадически может вызвать гинекомастию.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Передозировка
Показано, что острая токсичность препаратов гонадотропина, полученного из мочи человека, очень низкая. Тем не менее, существует вероятность, что слишком высокая доза ХГЧ может привести к СГЯ (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Поскольку взаимодействие препарата Гонадотропин хорионический с другими лекарственными препаратами не изучено, такое взаимодействие нельзя исключать.
В течение 10 дней после прекращения лечения препаратом Гонадотропин хорионический, он может оказывать влияние на значения иммунологических тестов на содержание ХГЧ в сыворотке/моче, что может привести к ложноположительному результату теста на беременность.
Форма выпуска
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 5000 ME в комплекте с растворителем (натрия хлорид, раствор для инъекций 9 мг/мл).
По 5000 ME препарата во флаконы из стекла первого гидролитического класса, укупоренные пробками резиновыми и обкатанные колпачками алюминиевыми.
По 1 мл растворителя в ампулы из бесцветного стекла первого гидролитического класса.
По 5 флаконов с препаратом помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой или без фольги.
По 5 ампул с растворителем помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой или без фольги.
По 1 контурной ячейковой упаковке с препаратом и 1 контурной ячейковой упаковке с растворителем вместе с инструкцией по применению препарата, скарификатором или ножом ампульным помещают в пачку из картона.
При упаковке ампул с надрезами (насечками) и точками или кольцами излома скарификаторы или ножи ампульные не вкладывают.
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре от 8 °C до 15 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Лиофилизат – 3 года, растворитель – 5 лет.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
Отпускают по рецепту врача.
Производитель:
Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод»
Производство готовой лекарственной формы:
Россия, 109052, г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25, стр. 2
Выпускающий контроль качества:
Россия, 109052, г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25, стр. 1
Владелец регистрационного удостоверения/наименование, адрес организации, принимающей претензии потребителя:
Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод»
Крипторхизм (и речь сейчас не про крипту)
Обзор
Крипторхизм и одно из его осложнений — олигоспермия.
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «Био/Мол/Текст»: В норме у доношенных мальчиков яички опускаются в мошонку к моменту рождения. Заболевание, при котором этого не происходит, называется крипторхизм. Сейчас это самая частая врожденная патология мочеполовой системы мужчин.
Какие механизмы и почему нарушаются, чем опасен крипторхизм и как его лечат — расскажем в данной статье.
Конкурс «Био/Мол/Текст»-2022/2023
Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «Био/Мол/Текст»-2022/2023.
Партнер номинации — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Мы привыкли, что в организме человека все органы находятся на своем месте. А теперь представьте ситуацию: рождается, на первый взгляд, совершенно здоровый младенец, и тут, оказывается. что у него нет яичка. Или обоих. Точнее, есть, но находятся они не в мошонке, как полагается, а в брюшной полости, паховом канале или даже в бедренной области. Такая патология получила название «крипторхизм». Или, по-другому, неопущение яичка. В норме яичко достигает мошонки внутриутробно, во время беременности матери. Если же этого по каким-то причинам не происходит, то возникает данная патология.
О чем пойдет речь?
Крипторхизм — это патология, характеризующаяся неспособностью яичек (одного или двух) опуститься в мошонку при внутриутробном развитии. Около 3% доношенных и 30% недоношенных младенцев мужского пола рождаются с одним или обоими неопущенными яичками [1].
Классифицируют крипторхизм по нескольким основным критериям:
- можно ли пропальпировать яички?
- где они остановились на своем пути в мошонку? (рис. 1)
- сколько яичек не опустилось — одно или два?
Основное, что нам нужно понять, — при крипторхизме яички есть! Просто находятся они не на своем месте. Если же у младенца вовсе отсутствуют яички, то это другая патология — анорхизм. Либо же этот младенец — девочка.
Рисунок 1. Расположение яичек при крипторхизме. Неопущенные яички могут располагаться в брюшной полости (1), паховом канале (2) и супраскротальных областях (3). Внематочные яички могут располагаться в надлобковой области (полового члена) (4), бедренной области (5), области промежности (6).
Не будучи знакомым с этой патологией, можно предположить, что в ней нет ничего страшного. Или, может, она вовсе не стоит внимания. Это не так! Последствия, к которым может привести вовремя не вылеченный крипторхизм, действительно серьезны, вплоть до рака яичка и бесплодия, и могут существенно повлиять на качество жизни пациента (об этом мы тоже поговорим).
Глава первая, или откуда возникают яички?
Появятся в организме яички или нет, определяется еще в момент зачатия. Y-хромосома содержит в себе очень важный ген SRY (Sex-determining Region Y). Он кодирует фактор, который детерминирует развитие мужских гонад — TDF (testis determining factor). Экспрессия гена SRY приводит к появлению первичных половых тяжей в индифферентных гонадах. Первичные половые тяжи, или закладки семенных канальцев, «превращают» индифферентные гонады непосредственно в яички (рис. 2).
Рисунок 2. Детерминация пола у человека. Определяющую роль в процессе детерминации пола у млекопитающих сейчас придают гену SRY Y-хромосомы. Ген SRY запускает каскадные процессы дифференциации пола.
Прежде чем говорить о крипторхизме, давайте проложим дорогу яичку, чтобы иметь представление о том, какой путь необходимо ему будет проделать из точки А, области верхних поясничных позвонков (мезонефрос), в точку Б, мошонку (рис. 3).
Рисунок 3. Процесс опускания яичка в мошонку. Выделяют следующие стадии:
(а) — закладка яичка забрюшинно в поясничной области, рядом с первичной почкой (первые III–IV месяца внутриутробного развития);
(б, в) — смещение яичка в каудальном (т.е. ближе к тазовому концу) направлении в полость таза к глубокому паховому кольцу (V месяц внутриутробного развития);
(г) — прохождение через паховый канал (VII месяц);
(д) — опущение в мошонку (к VIII-IX месяцу внутриутробного развития).
Эволюция продумала всё до мелочей. Орган или система органов может в полной мере выполнять свои функции только при условии, что они находятся на своем месте. Короче говоря, яичку необходимо попасть в мошонку для того, чтобы выполнять свою главную функцию — репродуктивную.
Что же способствует тому, чтобы яичко попало в пункт назначения? Тут в ход вступают теории, заговоры, интриги.
Теории опускания яичка
Существует множество теорий, объясняющих механизм опускания яичка в норме. Однако ни одна из них не объясняет в полной мере механизм опускания яичка на дно мошонки. Рассмотрим наиболее часто обсуждаемые причины внутриутробного опущения яичка, а также их нарушения.
Теория #1 — во всем виновато брюшное давление!
В брюшной полости есть специальное давление, которое удерживает внутренние органы и стабилизирует позвоночник. У мужчин оно выполняет еще одну функцию — участвует в процессе опускания яичка. Когда внутрибрюшное давление повышается (а такое происходит при росте печени или при растяжении кишечника меконием ), образуется так называемый грыжевой мешок, пристеночный листок брюшины, окружающий органы, вышедшие за пределы полости живота. Содержимым мешка являются само яичко и его направляющая связка (о ней и ее роли мы поговорим в теории #3). Далее, под действием опять-таки давления, мешок «выпячивается» через наиболее «слабое» место в брюшной стенке — паховый канал.
Меконий — первые фекалии новорожденного.
На помощь внутрибрюшному давлению приходят и другие факторы, способствующие опусканию яичка. Например, специфические межмышечные перистальтические силы в паховом канале. Последний имеет четыре стенки, в состав которых входят, например, внутренняя косая и поперечная мышцы. Их сокращение способствует выталкиванию яичка [2]. Так яички достигают дна мошонки.
Теория #2 — и опять гормоны.
Неудивителен тот факт, что андрогены, в частности, тестостерон, ответственны за опускание яичек. Это все же половые гормоны! Однако существует еще один важный фактор — инсулиноподобный фактор 3, или INSL3 (insulin-like peptide 3).
В семенниках у млекопитающих расположены специальные гормонпродуцирующие клетки, называемые клетками Лейдига. Они производят тестостерон, другие соединения андрогенного ряда, а также могут вырабатывать тот самый инсулиноподобный фактор 3. Именно он играет роль в опущении яичка, действуя через специальный пептид RXFP2 (relaxin/insulin-like family peptide receptor) (рис. 4). Его выработка контролируется ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека) и ЛГ (лютеинизирующим гормоном), что объясняет «кривую» его экспрессии: повышается в яичках плода, но снижается после рождения.
ХГЧ — гормон, который начинает вырабатываться тканью хориона после имплантации эмбриона, на 6–8-й день после оплодотворения яйцеклетки, и является одним из важнейших показателей беременности. Кроме того, он влияет на развитие эмбриона и плода, стимулирует синтез эстрогенов и андрогенов клетками яичников, способствует функциональной активности хориона и плаценты, обеспечивает благополучное протекание беременности.
ЛГ — это гонадотропный пептидный гормон передней доли гипофиза, стимулирующий секрецию половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) у мужчин и женщин. У мужчин ЛГ воздействует на клетки Лейдига семенников, активируя в них синтез тестостерона; у женщин — на клетки оболочки яичника и желтое тело, стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона.
Мутации в генах, кодирующих эти гормоны или их рецепторы, могут приводить к снижению их уровня, а, следовательно, и крипторхизму [2].
Рисунок 4. Участие INSL 3 в процессе опускания яичка. В миграции яичек участвует INSL 3 (инсулиноподобный фактор 3), определяющий дифференцировку gubernaculum, или направляющей связки яичка, и закрепление яичка в паховом канале.
Эта теория подтверждается исследованием, которое было проведено в 2018 году Томасом Леманом и его коллегами из Института изучения истории природы в Франкфурте-на-Майне, Германия. Ученые изучили геном 71 вида плацентарных млекопитающих [3]. Особое внимание они уделили генам RXFP2 и INSL3, которые, как известно, участвуют в опущении яичек. Оказалось, что у животных, чьи яички находятся внутри тела, эти гены мутировали до полной потери функциональности.
Теория #3 — древняя, но предпочтительная
Несмотря на то, что эта теория была предложена еще в 1985 году [2], сегодня предпочтение отдают именно ей. Теория включает в себя две предыдущие и описывает двухстадийную модель. А ведущую роль в процессе опущения яичка в мошонку играет направляющая связка яичка.
В 1762 году Джон Гунтер, английский анатом, хирург и морфолог, впервые опубликовал описание структуры, которая «соединяет яички с мошонкой и управляет направлением их спуска». На латыни он назвал ее gubernaculum, что означает «руль» или «рулевое колесо». Сегодня эту структуру называют «направляющей связкой яичка» (рис. 5).
Начнем с того, что направляющая связка яичка — это цилиндрический тяж, который идет от нижнего полюса яичка через паховый канал в мошонку. У связки выделяют две части: каудальную и краниальную. Теория #3 гласит, что изменение формы и размеров этих частей играет роль в процессе опускания яичка [4].
Рисунок 5. Gubernaculum, или направляющая связка яичка. Связка, соединяющая яичко плода с его паховой областью. У мужчин играет важную роль в процессе опускания яичек в мошонку.
Сложно? Сейчас будем разбираться.
Первая стадия называется абдоминальной, что обусловлено расположением яичка в брюшной полости (лат. abdomen — «живот»). В начале этой стадии еще не дифференцированные гонады начинают перемещение. Этот этап гормононезависимый и тесно связан с внутрибрюшным давлением. В процессе продвижения гонады дифференцируются, что играет ключевую роль в дальнейшем опускании яичка. Последующие этапы, соответственно, гормонозависимые. Это обусловлено приобретением дифференцированными гонадами гормональной активности. Каудальная часть направляющей связки яичка удлиняется, а краниальная — укорачивается. За счет этого яичко «подтягивается» к стенкам пахового канала. Затем начинает работать уже известный нам инсулиноподобный фактор роста 3. Он, действуя через специальный пептид RXFP2, приводит к увеличению диаметра краниальной части направляющей связки яичка, что способствует более тесному прилеганию направляющей связки яичка к стенкам пахового канала. Кроме того, расширяясь, направляющая связка яичка притягивает к себе яичко, и оно располагается около глубокого кольца пахового канала.
Следующая стадия опускания яичка называется ингвоскротальной (лат. inguinalis — «паховый», scrotum — «мошонка»). После того, как оно опустилось через паховый канал, направляющая связка яичка подвергается сжатию, становится фиброзной и подвергается инволюции. Далее следует выход яичка за пределы поверхностного пахового кольца и, наконец, опущение в мошонку. На этом этапе ткани направляющей связки яичка испытывают действие таких нейрогуморальных факторов, как тестостерон и кокальцигенин — GCRP (calcitonin gene-related peptide).
Кокальцигенин — пептид, который широко представлен в центральной и периферической нервной системе, сердечно-сосудистой и мочеполовой системах, желудочно-кишечном тракте. Он является нейротрансмиттером, который вызывает вазодилятацию.
Если путь отклоняется от нормального, то наблюдается эктопия яичка. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем — его перемещение, вследствие которого оно располагается эктопически (то есть в необычном для него месте), например, в бедре или в области промежности. Механизм такого явления не до конца изучен, однако эктопию яичка связывают с теми же этиологическими факторами, что и при крипторхизме. О них поговорим далее.
Глава вторая, или когда может возникнуть ошибка?
Причины крипторхизма варьируются от анатомических до эндокринных и молекулярных. Как мы уже выяснили, нормальное опущение яичка базируется на механических, гормональных и генетических факторах. Соответственно, нарушение в каждом из них может вести к неопущению.
- Если скорость роста тела опережает рост внутренних органов, то происходят пороки развития направляющей связки, например, ее укорочение или вовсе отсутствие.
- Вследствие дисгенезии гонад, при которой яички становятся резистентными к гонадотропным гормонам. Поэтому они не могут влиять на процесс опущения яичек. Чем хороша эта гипотеза? Она лучше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неизлечимым бесплодием. Выделяют мутации во множествах генах: ARX, ATRX, CBX2, DAX1, DHH, DHX37, DMRT1, EMX2 и т.д. [2].
- Дефицит гонадотропных гормонов у матери объясняет двухсторонний крипторхизм у недоношенных. Связано это с тем, что выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние две недели беременности. С другой стороны, эта гипотеза не позволяет объяснить случаи одностороннего крипторхизма (рис. 6).
- Некоторые хромосомные изменения также могут приводить к крипторхизму (синдром Дауна, синдром ХХХ хромосом).
- Заболевания женщин во время беременности (например, краснуха, корь, токсоплазмоз) повышают риск развития крипторхизма у плода.
- Другими причинами неопущения яичка являются механические препятствия: фиброзные тяжи и сужения пахового канала, укорочение семенного канатика и сосудов яичка.
Рисунок 6. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Гонадолиберин, вырабатываемый в гипоталамусе, регулирует синтез и секрецию ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Половые гормоны (у мужчин, в частности, тестостерон) действуют на гипоталамус и гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов по принципу обратной связи.
Помимо основных причин развития крипторхизма, есть факторы риска, которые увеличивают вероятность патологии. Однако такие факторы неспецифические и к ним относят, например, недоношенность, ионизирующее излучение, токсические вещества и препараты, вес при рождении менее 2,5 кг.
И, конечно, повышенный риск рождения мальчика с крипторхизмом обусловлен курением во время беременности. Среди самых частых врожденных дефектов при табакокурении беременной женщиной неопущение яичка занимает девятое место (таблица 1) [5].
| Врожденный дефект | Отношение шансов | 95% доверительный интервал |
|---|---|---|
| Гастрошизис — врожденный дефект передней брюшной стенки, при котором через расщелину из брюшной полости выпадают петли кишечника. | 1,50 | 1,28–1,76 |
| Грыжа живота (пупочная, паховая или вентральная) — заболевание, при котором происходит «выпячивание» внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме. | 1,40 | 1,23–1,59 |
| Краниосиностоз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации и внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления). | 1,33 | 1,03–1,73 |
| Врожденные расщелины губы и неба — расщепление мягких тканей в средней части губы («заячья губа») и/или разрыв нёба («волчья пасть»). | 1,28 | 1,20–1,36 |
| Утрата конечностей | 1,26 | 1,15–1,39 |
| Косолапость — деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. | 1,25 | 1,10–1,47 |
| Аномалия пальцев | 1,18 | 0,99–1,41 |
| Крипторхизм | 1,13 | 1,02–1,25 |
| Сердечно-сосудистые патологии (например, пороки сердца). | 1,09 | 1,02–1,17 |
Мы поговорили про нарушения анатомических, гормональных и генетических факторов. А что с молекулярными? Могут ли мутации влиять на развитие крипторхизма? Ответственны ли нарушения в геноме за данную патологию?
Новый взгляд на молекулярные аспекты развития крипторхизма
В 2018 году была опубликована обзорная статья, описывающая новый взгляд на молекулярные аспекты развития крипторхизма [6]. Ученые выяснили, что с развитием крипторхизма связаны различные генетические локусы, включая гены, кодирующие белок, хромосомные мутации, вариации числа копий и микроРНК (класс малых некодирующих белок РНК, которые являются важными регуляторами экспрессии генов) (таблица 2). Геномные локусы распределены по всему геному, поэтому был проведен общегеномный скрининг для выявления мельчайших областей перекрытий при крипторхизме.
Таблица 2. Хромосомные области, связанные с синдромами крипторхизма в клинической картине. Таблица включает в себя гены, кодирующие белки, связанные с синдромом крипторхизма, которые расположены в алфавитном порядке по названиям их локусов.
Как видно из таблицы 2, существует множество различных генетических причин крипторхизма, связанных с одним синдромом. Например, при синдроме Карпентера (что это за удивительный синдром — можно почитать в статье «Биомолекулы» [7]) есть два гена, мутации которых были ассоциированных с крипторхизмом: MEGF8 на хромосоме 19 и RAB23 на хромосоме 6.
Интересно, что при синдроме Каллмана [8] пять генов вызывают крипторхизм, причем все они разбросаны по геному: PRPOK2 — расположен на хромосоме 3, SEMA3F — на хромосоме 7, CHD7 — на хромосоме 8, PROKR2 — на хромосоме 20 и ANOS1 — на X-хромосоме.
Синдром Каллмана — это врожденная форма гипогонадотропного гипогонадизма, которая проявляется гипо- или аносмией (потерей обоняния). Патология характеризуется отсутствием полового созревания подростка.
В начале статьи мы упомянули, что бесплодие — одно из серьезных патологий при неопущении яичка. Почему так происходит, можно ли его вылечить и стоит ли беспокоиться? Давайте разбираться!
Глава три, или чем же опасен крипторхизм и зачем мы про него рассказываем?
Почему же крипторхизм опасен и практически во всех случаях требует лечения? Коварство данной патологии заключается в последствиях. И хирурги всеми силами стремятся вылечить таких мальчиков, чтобы избежать этого. С какими же патологиями могут столкнуться пациенты с неопущением яичек и их родители?
Во-первых, это перекрут яичка, или скручивание семенника вокруг своей оси (рис.7). При этом нарушается кровоснабжение яичка, за чем следует ишемия и некроз (повреждение клетки, которое приводит к их преждевременной гибели в живой ткани). Было высказано предположение, что аномальные сокращения кремастерных мышц (то есть мышц, поднимающих яичко) у пациентов с нервно-мышечными и спастическими (при неконтролируемом повышении мышечного тонуса) расстройствами могут вызвать перекрут яичка [9].
Рисунок 7. Перекрут семенного канатика. Одно из осложнений крипторхизма — представляет собой патологическое скручивание семенного канатика, приводящее к ущемлению или некрозу тканей яичка.
Во-вторых, рак яичка, или семинома, злокачественная опухоль яичка, образованная герминогенными клетками (то есть из первичных, или «зародышевых» (germ cells) половых клеток). Риск развития рака яичек у пациентов с крипторхизмом увеличивается в 5–10 раз по сравнению с общим мужским населением. Сегодня достаточно мало известно о механизмах опухолеобразования. Однако среди главных причин называют неправильную регуляцию экспрессии факторов роста, которая изменяет баланс между самообновлением и дифференцировкой соматических клеток (клетки, составляющие тело (сому) многоклеточных организмов и не принимающие участия в половом размножении). В итоге стволовые клетки перерождаются в раковые [10].
Следующее осложнение крайне редкое. В 2021 году был опубликован клинический случай, в котором упоминалось про непроходимость тонкой кишки вследствие вовремя не вылеченного крипторхизма [11]. В статье описывался случай 60-летнего мужчины, который поступил в приемное отделение с болями в животе и тошнотой. Так как анализы и инструментальные исследования ничего не показали, врачами было принято решение провести диагностическую лапароскопию . Иногда врачи проводят такие операции, чтобы воочию убедиться, имеется ли у пациента какая-то патология или нет.
Лапароскопия — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие отверстия.
Во время операции хирурги обнаружили непроходимость тонкой кишки. Как думаете, что ее вызвало? Крипторхидное яичко! Кишечник, по-видимому, подвергся перекручиванию вокруг него, что и вызывало симптомы у мужчины.
Еще одна серьезная патология, ассоциированная с крипторхизмом, — это бесплодие, и эта проблема заслуживает отдельного обсуждения.
Мужчины с крипторхизмом — бесплодны или нет?
Крипторхизм играет важную роль в мужском бесплодии, выступая в качестве основного фактора риска, влияющего на анатомию и гистологию яичек, ухудшая репродуктивную функцию. Так, снижение фертильности наблюдается у 76% мужчин с односторонним крипторхизмом. Последние данные свидетельствуют о нарушении экскреции и метаболизма половых гормонов у 95,7% больных крипторхизмом [12].
Крипторхизм может оказывать долгосрочное воздействие на функцию яичек даже после успешного лечения. При дальнейшем анализе обнаруживается снижение качества эякулята. Уменьшается количество сперматогоний, что негативно влияет на фертильность мужчин.
Если яичко не опустилось в мошонку, то оно подвергается воздействию более высокой температуры тела (в мошонке температура ниже на 2–4 градуса) (рис. 
[13]. В результате этого наступает гибель сперматогенного эпителия. Затем, к 4 годам пациента, при гистологическом исследовании обнаруживаются отложения коллагена, что говорит о снижении функциональности ткани. Также выявляются такие признаки, как сужение семенных канальцев, уменьшение количества сперматогониев и очаги фиброза, что значительно снижает шанс на нормальную репродуктивную функцию мужчины [14].
Делаем вывод: аномальные температурные условия → нарушение функциональности сперматогенной ткани → бесплодие.
Вклад терьеров в борьбу с крипторхизмом
Гипотезу о том, что для спермообразования яички должны находиться в мошонке, а не внутри тела, высказал в 1890 году Джозеф Гриффис (Кембридж). Объектом его изучения стали собаки-терьеры. Эксперимент был довольно простой: Гриффис «заталкивал» яички внутрь тела, а затем накладывал швы, чтобы они оставались внутри. После ученый сравнивал процесс спермообразования до и после эксперимента. Так как повышенная температура тела нарушала функцию сперматогенного эпителия, то выработка спермы прекращалась. Тогда Гриффис сделал вывод, что причина именно в разнице температуры в мошонке и внутри тела.
Рисунок 8. Термограмма паховой области. У большинства млекопитающих температура тела на 3–6 о С выше, чем температура мошонки. Повышение температуры яичек до температуры тела ведет к прекращению сперматогенеза во время мейотического деления. На термограмме температура мошонки составляет примерно 30–32 о С.
Итак, мы выяснили, что такое крипторхизм, каковы причины его возникновения и какие осложнения грозят при отсутствии лечения. Самое время переходить к следующей главе, посвященной лечению.
Глава четвертая, или как спасти яичко
Обычно есть два пути лечения крипторхизма: хирургический, более традиционный, и гормональный (рис. 9) [15]. Поговорим сначала о первом.
Рисунок 9. Факторы нормального опускания яичка и лечение/диагностика при крипторхизме. К основным факторам, участвующим в опущении яичек, относят генетические, гормональные и механические. Если же произошла ошибка и одно или оба яичка не опустились, то вначале проводится диагностика (гистолия и спермограмма), а затем используются хирургические и/или гормональные методы лечения.
Традиционное лечение крипторхизма
Большинство яичек, которые не опустились при рождении, завершают свой путь в течение первых четырех месяцев жизни. Если же этого к четырехмесячному возрасту не произошло, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Такая операция называется орхиопексией (рис. 10) [16].
Идеальный возраст для операции при крипторхизме долгое время обсуждался, и за последние несколько десятилетий врачи его постепенно снижали: с более чем 10 лет в 1950-х годах до 1–2 лет в 1990 году. Сегодня в клинических рекомендациях (Российская Ассоциация детских хирургов, федеральные клинические рекомендации, 2015) указано, что операция должна проводиться в возрасте шести месяцев [17].
Рисунок 10. Одномоментная операция по Шумахеру—Петривальскому. Проводится разрез в области пахового канала — послойно рассекается кожа, подлежащие мышцы и вскрывается сам паховый канал. В нем находят неопущенное яичко. Далее делается разрез в области мошонки. Указательным пальцем проделывают тоннель в мошонку. После этого с помощью зажима туда опускается яичко через наружное паховое кольцо. Далее оно фиксируется к мясистой оболочке мошонки. Обе раны зашиваются.
Гормональная терапия
Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, может быть проведена терапия человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ). Выбор именно этих гормонов объясняется тем, что в период раннего полового созревания система гонадотропин-рилизинг гормонов необходима для опущения яичек и трансформации гоноцитов в сперматогонии плода (вспоминаете гормональную теорию, о которой мы говорили в начале?). Однако максимальная эффективность такого лечения составляет всего лишь 15%, в то время как эффективность орхиопексии — 90%. Кроме того, насколько успешным будет лечение гормонами, зависит от высоты расположения яичка в паховом канале. Чем дистальнее (иными словами, ближе к мошонке), тем эффективнее терапия.
Гормональная терапия не так однозначна, как может показаться. В российских и европейских клинических рекомендациях консервативные методы лечения действительно указаны как возможные. В то время как руководство Американской урологической ассоциации по оценке и лечению крипторхизма и Северный консенсус по лечению неопущенных яичек в 2014 году рекомендовали отказаться от гормонального лечения крипторхизма — и до сих пор придерживаются этого запрета.
Американские клинические рекомендации ссылаются на систематический обзор семи разнородных исследований 2012 года (включая 995 мальчиков, 1215 яичек) гормонального лечения крипторхизма. Вот какие результаты были достигнуты:
- Информация о долгосрочных последствиях (например, рак яичек, снижение фертильности) отсутствует. Поэтому вполне вероятно, что гормоны не смогут решить вопрос бесплодия, как предполагалось.
- Не было достаточных доказательств, свидетельствующих о превосходстве какого-либо конкретного средства или режима дозирования. Аналоги ГнРГ и ХГЧ, по-видимому, были одинаково эффективны в достижении опущения яичек.
- Побочные эффекты являются умеренными и преходящими, обычно они проходят в течение шести месяцев лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами были вирилизация (например, рост волос, увеличение размера полового члена, эрекции) и агрессивное поведение.
Таким образом, хирургическое лечение крипторхизма остается «золотым стандартом» во всем мире.
Аспекты применения гормональной терапии в России
В России большое значение имеет факт лечения хорионическим гонадотропином (ХГЧ). У всех больных крипторхизмом, леченных до орхиопексии ХГЧ, обнаруживаются лучшие показатели сперматогенной и андрогенной функций яичек, т.е. даже в случаях явной неэффективности гормонального лечения, когда больных приходится долечивать оперативно, терапия ХГЧ — весьма важный фактор профилактики гипогонадизма и бесплодия у больных крипторхизмом.
Гипогонадизм (мужской) — недостаточность яичек, сопровождается снижением уровня половых гормонов и характерными клиническими проявлениями, обусловленная органической патологией яичек.
Механизм действия ХГЧ, низводящего яичко, долгое время оставался невыясненным. Некоторые данные показывают, что препарат способствует разрыхлению и ослизнению (за счет накопления мукополисахаридов) соединительной ткани пахового канала, что облегчает процесс опускания яичка. Однако применение больших доз нередко приводит к осложнениям в виде преждевременного появления признаков полового созревания (вторичного полового оволосения, увеличения полового члена), длительных эрекций, болей в области неопущенных яичек, ускорения дифференцировки костей.
Если сравнивать хирургическое и гормональное лечение в России по стоимости, то получаются следующие цифры:
- цена одной операции по поводу опущения яичка в Москве варьируется от 40 000 до 80 000 рублей. Зависит от формы крипторхизма, врача и больницы.
- стоимость препарата гонадотропина — примерно 2000 рублей. ХГЧ рекомендуют использовать по схеме: одна инъекция в неделю в течение месяца, при неэффективности лечения разрешено повторить курс с интервалом в три месяца. Одной упаковки хватает на полный курс.
Несмотря на то, что разница в цене достаточно существенная, скорее всего, обойтись одной только гормональной терапией вряд ли удастся ввиду ее низкой эффективности.
Заключение, или к чему мы пришли?
В этой статье мы постарались объяснить причины и патогенез крипторхизма, затронули исторические аспекты, подробно разобрали лечение и возможные осложнения. Несмотря на то, что данная патология совсем не редкость, немного кто из нынешних и будущих родителей про нее слышали. Столкнувшись с ней у своего ребенка, при незнании может возникнуть страх, непонимание дальнейших действий. Сейчас пристальное внимание ученых направлено на изучение молекулярных, генетических и гормональных аспектов крипторхизма. И хотя за последние годы знания о крипторхизме значительно расширились и в клиническую практику было привнесено новое, этот вопрос всё еще остается актуальным. Профилактика бесплодия как одного из осложнений заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы и в правильном консервативном и оперативном лечении. С каждым новым фактом, открывающимся перед нами, становится очевидно, что решение проблемы крипторхизма требует коллективной работы врачей различных специальностей: от генетиков и морфологов до хирургов и эндокринологов.
Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BF%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%85%D0%B8%D0%B7%D0%BC-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D1%84-2015/16794
Источник https://apteka.103.by/88302-gonadotropin-khorionicheskiy-instruktsiya/
Источник https://biomolecula.ru/articles/kriptorkhizm-i-rech-seichas-ne-pro-kriptu
