Витилиго: причины возникновения и лечение

Витилиго

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для лечения витилиго

Оглавление

Витилиго — прогрессирующее нарушение пигментации кожи вследствие разрушения меланоцитов, приводящее к обесцвечиванию некоторых участков или всего тела.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения витилиго:

Распространенность заболевания в мире находится на уровне 0,5–2,0%, средний возраст появления — 20 лет. Витилиго не имеет расовой или этнической принадлежности, хотя более заметно на темной коже.

Этиология и патогенез витилиго

Витилиго является многофакторным пигментным расстройством со сложным патогенезом, связанным как с генетическими, так и с негенетическими факторами. На сегодняшний день предложено несколько теорий возникновения данного заболевания, но его точная причина все еще остается неизвестной. Единственными доказанными фактами являются отсутствие функциональных меланоцитов в коже и потеря гистохимически распознаваемых пигментных клеток вследствие их разрушения.

Теории появления витилиго:

• Аутоиммунная теория — гуморальный и клеточный иммунный ответы меняются таким образом, что вызывают деструкцию меланоцитов. Наиболее убедительным доказательством аутоиммунного фактора является наличие циркулирующих антител против меланоцитов у пациентов с витилиго.
• Нейронная теория — нейрохимический медиатор разрушает меланоциты или ингибирует выработку пигмента ими.
• Окислительно-антиоксидантная теория — метаболический продукт синтеза меланина разрушает меланоциты.
• Теория внутреннего дефекта меланоцитов — пигментные клетки имеют врожденную аномалию, которая препятствует их нормальному росту и дифференцировке.

В наследовании участвуют определенные гены, связанные с биосинтезом меланина, клеток реакцией на окислительный стресс и регуляцией аутоиммунного ответа. Также считается, что генетические факторы влияют на возраст появления витилиго. В целом же вероятность развития данного заболевания у ближайших родственников (детей) пациента составляет около 30%.

Клинические проявления витилиго

В большинстве случаев витилиго диагностируется при стандартном медицинском осмотре. Оно проявляется в виде приобретенных депигментированных областей, окруженных нормальной кожей. Данные области, как правило, молочно-белого цвета, круглые, овальные или вытянутые, в том числе неправильной формы, с четкими контурами. С течением времени зоны депигментации увеличиваются в размерах, причем скорость этого процесса спрогнозировать невозможно. В некоторых случаях для диагностики небольших очагов витилиго может потребоваться лампа Вуда — обычно у людей с I фототипом, т.е. очень светлой, белоснежной кожей.

Чаще всего витилиго возникает на лице, шее, предплечьях, ступнях, дорсальной (внешней) стороне рук, а также на пальцах и коже головы. На лице поражения обычно распределяются вокруг глаз (периорбитально) и рта (периорально) (рис. 1). Если витилиго принимает генерализованную форму, могут обесцвечиваться половые органы, ареолы и даже соски.

У пациентов с витилиго зачастую проявляется феномен Кебнера — возникновение поражений в местах постоянного раздражения или травмы кожи. Области длительного трения, порезов и ожогов обесцвечиваются в 20–60% случаев. В пораженных зонах волосы некоторое время могут оставаться темными, но постепенно утрачивают пигмент — это явление называется лейкотрихией (рис. 2). Спонтанная репигментация таких волос маловероятна.

• Трехцветное витилиго — характеризуется промежуточной зоной гипопигментации между депигментированным центром и нормальной кожей. Постепенно гипопигментированные области становятся полностью белыми, но пока они существуют, у пациента есть 3 цветовых варианта кожи: естественный, осветленный и белый (рис. 3). Выраженность трехцветного витилиго зависит от исходного фототипа — чем он темнее, тем более заметна цветовая градация.
• Четырехцветное витилиго — в местах перифолликулярной репигментации присутствует дополнительный, темно-коричневый цвет.
• Краевое воспалительное витилиго — очень редкий вариант, при котором у поражений имеется красная выпуклая граница (рис. 4). Она присутствует сразу, либо появляется через несколько месяцев или лет. Также может присоединяться небольшой зуд.

Сегментарное витилиго

Проявляется в виде одного или нескольких пятен, которые повторяют линии Блашко на теле.

Линии Блашко представляют собой тип (паттерн) распространения приобретенных кожных заболеваний на коже и слизистых человека. Эти линии не соответствуют известным нервным, сосудистым и лимфатическим структурам, а отражают именно модель развития болезни. Считается, что характеристики данного паттерна «прописаны» в ДНК (рис. 5).

Сегментарное витилиго в большинстве случаев одностороннее и не пересекает срединную линию тела. Этот вариант болезни обычно начинается рано и быстро распространяется в пораженной области. Сегментарное витилиго не связано с патологиями щитовидной железы или другими аутоиммунными заболеваниями.

Несегментарное витилиго

Данный термин включает в себя все типы витилиго, которые нельзя классифицировать как сегментарное:

1. Очаговое витилиго — проявляется одним или несколькими пятнами на разных сегментах тела.
2. Генерализованное витилиго — обширные зоны поражения, охватывающие несколько сегментов:

• Акрофациальное витилиго — депигментация наблюдается вокруг рта и на пальцах.
• Вульгарное витилиго — множественные очаги депигментации, случайным образом рассеянные по телу.
• Универсальное витилиго — полная или почти полная депигментация всей кожи.

Микроскопия пораженных участков показывает отсутствие меланоцитов в сочетании с потерей эпидермальной пигментации. По краям наблюдаются поверхностные периваскулярные и перифолликулярные лимфоцитарные инфильтраты.

Рис. 1. Винни Харлоу (Winnie Harlow) — модель, которая благодаря витилиго стала одним из «ангелов» бренда Victoria’s Secret. Можно заметить симметричную депигментацию вокруг рта, на предплечьях, кистях и в подмышечной области (GettyImages)

Рис. 2. Лейкотрихия в области витилиго на волосистой части головы (Danish national service on dermato–venereology)

Рис. 3. Трехцветное витилиго (Vitiligo Centre Australia)

Рис. 4. Краевое воспалительное витилиго (Verma S. Inflammatory vitiligo with raised borders and psoriasiform histopathology. Dermatol Online J 2005; 11: 13)

Рис. 5. Линии Блашко (Tenea D. The puzzle of the skin patterns. Integrative Med Int 2016; 4: 1–12)

Принципы лечения витилиго

Специфического патогенетического метода лечения витилиго или средства от витилиго на сегодняшний день нет. Это связано с тем, что мы пока не до конца понимаем причины данного заболевания и все звенья его патогенеза. Однако известно, что витилиго не является жизнеугрожающим состоянием и чаще всего вызывает лишь психологический дискомфорт у пациентов. Впрочем, он может быть достаточно сильным при локализации поражений на открытых участках кожи — например, лице.

Пациентам со светлой кожей (I–II фототипы) лечение может не потребоваться. Если у них нет обширных поражений, и/или они не сильно выделяются на фоне и без того светлой кожи, проводить терапию нецелесообразно. Лучшей стратегией в данном случае является качественная защита от солнца во избежание потемнения здоровых участков тела.

Для лечения витилиго сегодня используются различные методики. При этом ни одна из них не дает предсказуемо хороших результатов — ответ сильно варьируется в индивидуальном порядке.

Топические стероиды

Топические кортикостероиды популярны у пациентов с локализованным витилиго, поскольку их легко и удобно использовать. Однако результаты такой терапии признаны умеренно успешными. Обычно для лечения витилиго назначаются препараты средней силы — их применяют 1 месяц, после чего врач оценивает эффект и корректирует дозу. Среди нежелательных реакций возможно развитие кортикостероидной атрофии кожи, поэтому необходим постоянный врачебный контроль.

Ингибиторы кальциневрина

Мазь с такролимусом и крем с пимекролимусом являются достаточно эффективными средствами лечения витилиго, особенно при поражении головы и шеи. Эти препараты для лечения витилиго могут использоваться в сочетании с местными стероидами. Исследования показали, что применение ингибиторов кальциневрина вместе с лазерной терапией или узкополосным ультрафиолетом спектра B улучшает результаты лечения.

Аналоги витамина D

Аналоги витамина D (кальципотриол, такальцитол) регулируют местный иммунный ответ, а также влияют на созревание и дифференцировку меланоцитов. Хотя роль аналогов витамина D в лечении витилиго до конца не ясна, ученые склоняются к их использованию в качестве дополнительной терапии.

Афамеланотид

Афамеланотид — это синтетический аналог альфа-меланоцит-стимулирующего гормона (α-MSH). Он связывается с рецептором меланокортина-1, стимулируя пролиферацию меланоцитов и меланогенез. Афамеланотид поставляется в виде подкожного импланта. Побочные реакции включают в себя гиперпигментацию нормальной кожи, тошноту и боль в животе.

Ингибиторы янус-киназы

Ингибиторы янус-киназы (тофацитиниб) хорошо сочетаются с другими методами лечения витилиго. Результаты такого подхода многообещающие, но в целом необходимы дальнейшие исследования.

Макияж

При наличии небольших зон депигментации на фоне темной кожи можно использовать макияж. Это средство позволяет многим пациентам с витилиго чувствовать себя комфортно в обществе.

Отбеливание здоровой кожи

Если не получается вернуть окраску депигментированным областям, можно попробовать отбелить окружающую здоровую кожу. Обычно данный метод используют при генерализованных формах витилиго, когда зон с нормальной окраской меньше, чем обесцвеченных. Для этого используется гидрохинон и другие депигментирующие агенты.

Хирургия

Хирургические методы лечения витилиго заключаются в пересадке эпидермальных или дермо-эпидермальных графтов, а также культивированных меланоцитов в пораженные области. Эти подходы используются только при очаговом витилиго и только на небольших участках.

Фототерапия узкополосным UVB

Фототерапия узкополосным ультрафиолетом спектра В (narrowband UVB, NB-UVB) является методикой выбора у взрослых и детей с генерализованным витилиго. Обычно для этого используются длины волн 311–312 нм, частота процедур — 2–3 раза в неделю. Метод абсолютно безопасен, поэтому может применяться у детей, беременных и кормящих женщин. Краткосрочные побочные эффекты NB-UVB включают в себя зуд, жжение и ксероз, которые обычно проходят самостоятельно.

Пациентам с витилиго рекомендуется проводить фототерапию длительными курсами, поскольку для оценки результата требуется не менее 6 месяцев. При этом загорает и нормальная кожа, что в ряде случаев делает контраст с областями витилиго еще более заметным — особенно если в итоге репигментация пораженных зон не наступает. Поэтому перед началом фототерапии следует обсудить с пациентом возможные последствия данного лечения и использовать мощную фотозащиту на здоровой коже.

ПУВА-терапия

Фототерапия ультрафиолетом спектра А (UVA) с фотосенсибилизатором псораленом (psoralen) называется ПУВА-терапией (Psoralen and Ultraviolet A, PUVA). Псорален применяется местно или перорально перед облучением кожи для усиления ее чувствительности к свету. Побочные эффекты от препарата для лечения витилиго: тошнота, фототоксические реакции, риск появления рака кожи.

На сегодняшний день узкополосный ультрафиолет спектра В постепенно вытесняет ПУВА-терапию в лечении витилиго, поскольку он является достаточно эффективным, но имеет меньше побочных эффектов. Обзор научных статей за 2017 год показал, что пациенты в целом реагируют лучше на NB-UVB, чем на ПУВА.

Лазерная терапия

В ряде случаев внешний вид пациентов с витилиго можно улучшить, используя фракционные лазеры (неаблятивный и аблятивный фракционный фототермолиз). Поскольку неэстетический вид при этом заболевании в значительной степени вызван резкой границей между нормальной и пигментированной кожей, на ситуацию можно положительно повлиять путем сглаживания этой границы.

Фракционный лазер создает микрозоны повреждения на депигментированном и нормальном участке кожи, в ходе заживления которых происходит локальная миграция меланоцитов из областей здоровой кожи в зону депигментации — это позволяет сгладить границу перехода между участками и добиться улучшения внешнего вида. В качестве фракционных лазеров лучше всего использовать Fraxel, ResurFX M22 и Acupulse.

Витилиго: причины возникновения и лечение

Витилиго — явление, которое медикам сложно назвать заболеванием, ведь никакого явного вреда здоровью оно не наносит. Однако тем людям, которые знакомы с ним не понаслышке, сложно согласиться с врачами — витилиго доставляет массу неприятностей своему владельцу.

Что такое витилиго

Несмотря на то, что явление витилиго известно с давних пор, ученые до сих пор не могут сойтись во мнении, что же служит причиной его появления. Численность людей, страдающих от этого заболевания, составляет около 6-7 % от всего населения земного шара.

Болезнь характеризуется появлением на коже бледных, светло-молочных пятен, полностью лишенных пигментации. Со временем они увеличиваются, образуя большие участки, потерявшей цвет.

Слово витилиго — производное от латинского «vitium», в переводе обозначает клеймо или метка. Историки свидетельствуют о том, что упоминание об этом недуге встречается во многих древних книгах. В них люди с депигментированной кожей то считаются посланниками небес, то, наоборот, представляются, как служители темных сил.

До 1842 года (официальная дата признания заболевания) витилиго часто путали с проказой и прочими заразными кожными болезнями.

Но, в отличие от них, эти поражения покровов в большинстве случаев не сопровождаются неприятными ощущениями. Только 10 % процентов опрошенных утверждает, что чувствует зуд на месте возникновения пятен.

Классификация витилиго

Международной, официальной принятой классификации болезни не существует. Однако в зависимости от локализации участков, лишенных пигментации, витилиго подразделяется на следующие виды:

• Унисегментарное — не больше одного пятна.
• Бисегментарное — два пораженных участка.
• Плюрисегментарное витилиго — несколько участков, расположенных недалеко друг от друга.

1. Универсальное — пятнами покрыто почти все тело.
2. Акрофасциальное — при такой форме пятна отмечаются на кончиках пальцев, на лице (губы, область вокруг рта), сосках.
3. Обычное — более двух пятен в разных частях тела.

• Смешанная форма — сочетание и несегментарной и сегментарной формы.
• Витилиго слизистых оболочек — как правило, отмечается у представителей негроидной расы. При несегментарной форме на слизистых наблюдается несколько очагов поражения.

• Фокальное витилиго — отметины располагаются близко друг от друга, на одной области тела.
• Витилиго на слизистой оболочке — присутствует только один очаг поражения.

Обычно болезнь поражает кожные покровы, намного реже — слизистые оболочки. Как правило, у представителей европеоидной расы отметины на слизистых не диагностируют, а вот негроидная раса страдает от этой формы витилиго намного чаще.

Как выглядит кожа, пораженная витилиго

Поражение кожных покровов характеризуется появлением депигментированных пятен. Они имеют молочно-белый окрас или принимают цвет слоновой кости. Форма их самая разнообразная, но границы всегда четко очерчены. По краям участка обычно наблюдается сгущение пигмента, отчего контраст между здоровой и пораженной кожей заметен еще больше.

Появиться пятна могут на любой части тела. Но есть участки, которые подвергаются поражению чаще, чем другие. К ним относятся ступни, локти, колени, пальцы рук и ног. Ученые не могут назвать причины, почему эти места более подвержены заболеванию. Одна из версий, которая все еще не доказана, утверждает, что чаще белые отметины появляются на тех участках кожи, которые чаще подвергаются воздействию солнечных лучей.

Наиболее часто поражаемые места:

• кожа лица (область вокруг носа и рта);
• пальцы рук и ног;
• подмышки;
• паховая область;
• кожа вокруг сосков;
• половые органы;

Пара появившихся депигментированных пятен на одной из этих областей — не повод для паники. Не во всех случаях витилиго принимает прогрессирующую форму. Есть шанс, что пятна не начнут распространяться. Однако предугадать течение заболевания не сможет ни один специалист.

Причины возникновения заболевания

Отчего возникает витилиго и его признаки и как можно избавиться от них? Выдвигается ряд версий, которые объяснили бы причины, по которым в клетках кожи пропадает меланин. Это пигмент, который отвечает за окраску покровов. Появление депигментированных, белых участков кожи — следствие исчезновение меланина.

На сегодняшний день достоверно известно, что заболевание не связано ни с одним известным науке возбудителем инфекционных заболеваний. Ни вирусы, ни бактерии не являются причиной появления локализованных депигментированных участков.

Предположительные причины проявления витилиго:

• Генетические отклонения. Замечено, что у детей, родители которых страдают этой болезнью, симптомы проявляются гораздо чаще, чем у других людей.

В половине известных случаев недуг поражает людей, не старше 30 лет. Чаще всего заболевание проявляется в детском возрасте, сопровождая эндокринные и аутоиммунные патологические изменения.

Болезни, похожие на витилиго

Дерматологии известны множество болезней, проявляющих себя, как и витилиго, в виде белых пятен. Однако только витилиго не сопровождается никакими другими симптомами. Большинство других заболеваний сопровождает зуд, покраснение кожи, шелушение пораженных участков.

Заболевания, имеющие похожие признаки:

Проказа. Отметины, появляющиеся при поражении кожи проказой очень похожи на симптомы витилиго. Однако очаги поражения проказой значительно теряют свою чувствительность, что легко проверить обычной иглой. При других формах проказы, например, пятнистой, воспаление, наоборот, проявляется повышенной чувствительностью кожи. Очаги заражения при витилиго не приносят пациенту никаких неприятных ощущений.

Нарушение некоторых обменных процессов в организме, например, дефицит селена и меди, вызывают подобные симптомы. Анализ крови легко определит причину появления депигментации.

Как бороться с витилиго

Существует несколько способов лечения болезни, особенно эффективны они будут на начальных стадиях развития заболевания. Но нет никаких гарантий, что от белых отметин удастся избавиться навсегда. При сбоях в работе организма, они могут проявиться вновь, быстро распространяясь по всему телу.

Если же вылечить депигментацию до конца не получится, стоит попытаться остановить появление новых очагов заражения. Для этого пригодятся народные способы лечения, основанные на использовании домашних средств, и лекарства, предлагаемые современной медициной.

Шантель Браун-Янг — Канадская фотомодель, которая не смогла вылечить витилиго, что не помешало ей стать необычайно популярной во всем мире.

Тем, кто не желает останавливаться в избавлении от заболевания, придут на помощь следующие средства:

• Протопик — мазь, которая особенно эффективна при лечении пятен на лице. К ее несомненным минусам относятся большой список побочных явлений и частое возвращение симптомов после прекращения применения средства.

Использование этих средств поможет избавиться от признаков болезни. Однако необходимо их регулярное использование, иначе даже самые эффективные препараты не принесут должного результата.

Витилиго — симптомы и лечение

Что такое витилиго? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, дерматолога со стажем в 40 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Витилиго (от лат. «vitilus» — телёнок) — это хроническое заболевание кожи, при котором на различных участках тела возникают чётко ограниченные молочно-белые депигментные или гипохромные пятна и обесцвечиваются волосы. Эти нарушения возникают из-за разрушения или резкого снижения количества меланоцитов — пигментных клеток — в очагах поражения [1] .

Распространённость

Средняя частота заболевания составляет 0,5-1 % от всего населения [2] . Реже всего эта болезнь встречается в Китае (0,093 %) [3] , странах Северной Европы (Дания — 0,38 %) [4] , чаще всего — в некоторых штатах Индии (8,8 %) [5] .

Витилиго может начаться в любом возрасте — с рождения до 80 лет. В 50 % случаев заболевание возникает до 20 лет, а у трети пациентов — до 12 лет. Причём с возрастом распространённость болезни постепенно увеличивается: оно проявляется у 0,45 % людей, моложе 1 года; у 1 % в возрасте от 1 до 5 лет; у 2,1 % в возрасте от 5 до 12 лет [6] .

Чаще всего витилиго обнаруживается у женщин. Это связывают с тем, что из-за косметических неудобств они чаще обращаются за медицинской помощью [2] .

В 15-20 % случаев витилиго встречается у членов одной семьи, причём распространённость заболевания среди родственников первой степени, т. е. родителей и детей, составляет 7 %, а среди идентичных близнецов — 23 %. Это говорит о однозначной роли генов в развитии заболевания [7] .

У пациентов с витилиго часто обнаруживаются другие заболевания [8] :

• болезни щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, токсический зоб, тиреоидит — 0,62-12,5 %;
• сахарный диабет — 4,6-17 %;
• очаговая алопеция — 12-14 %;
• болезнь Аддисона — 2 %.

Причины витилиго

В настоящее время причиной возникновения витилиго считается аутоиммунный процесс. В нём участвуют CD8 + T-клетки — клетки иммунной системы. Они нацеливаются на меланоциты и разрушают их, оставляя участки кожи без образования пигмента. Клинически это проявляется в виде белых пятен [1] .

Почему происходит этот процесс, до конца не выяснено. Есть несколько различных теорий и гипотез патогенеза, которые объединены в теорию конвергенции.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы витилиго

Типичный признак витилиго — пятно молочно-белого цвета с чёткими границами, часто неровными и зазубренными краями. По форме может быть округлым, овальным или неправильным, по размеру — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Его появлению нередко предшествует эритема и зуд.

В период прогрессирования или во время регресса наблюдаются «островки» здоровой кожи в виде точек вокруг волосяных фолликулов [1] .

Также витилиго сопровождается обесцвечиванием волос, растущих на участке депигментированной кожи. Этот симптом называют или полиозом.

Волосы теряют цвет при любой локализации пятен, но чаще в области волосистой части головы, ресниц, бровей и области бороды у мужчин.

Если волосы обесцвечиваются на фоне клинически здоровой кожи, то это свидетельствует об изолированном поражении волосяных фолликулов. Такой тип витилиго называют фолликулярным [14] .

По локализации, форме, распространённости и клиническим проявлениям различают несколько разновидностей витилиго.

Распространённое (обычное) витилиго

Эта разновидность витилиго встречается чаще всего. Она характеризуется беспорядочно расположенными множественными белыми пятнами, часто с асимметричным распределением и различной локализацией [9] .

Акрофациальное витилиго

Локализуется исключительно на кистях, стопах, пальцах и на лице, чаще вокруг глаз, рта, на губах и носогубном треугольнике. Как правило, встречается у взрослых [9] .

Универсальное витилиго

Эта форма заболевания сопровождается полной или почти полной депигментацией кожного покрова (более 80-90 %). Участки неизменённой кожи иногда сохраняется на волосистой части головы, в подмышечных и лобковой областях [1] .

Фокальное (очаговое) витилиго

При этом виде витилиго возникают единичные пятна или несколько рассеянных очагов в одной области тела. Чаще всего они появляются в зоне иннервации тройничного нерва, реже — на других участках тела [9] .

Сегментарное витилиго

Чаще встречается у детей. Составляет 15 % от всех видов витилиго.

Очаги располагаются в пределах одного, иногда нескольких сегментов. Обычно процесс односторонний, но может быть двусторонним, полосовидным и полисегментарным.

В основном поражается лицо в области иннервации тройничного нерва, реже — грудные, шейные, поясничные и крестцовые дерматомы.

У 50-70 % больных с сегментарным витилиго наблюдается полиоз (поседение) ресниц и волос. Сообщается о расположении очагов поражения по линиям Блашко [10] .

Витилиго слизистых оболочек

Поражаются только слизистые оболочки рта, губ, ануса, полового члена и вульвы. Если высыпания наблюдаются ещё в других областях тела, то тогда говорят об обычном, распространённом витилиго [9] .

Пунктирное витилиго (пятна типа «конфетти»)

Проявляется характерной депигментацией в виде мелких пятен 1-2 мм в диаметре. Они располагаются беспорядочно или перифолликулярно (около волос). Считается признаком прогрессирования болезни, но может наблюдаться и при ПУВА-терапии [11] .

Полихромное витилиго

Различают три вида:

• трёхцветное (трихромное) витилиго — характеризуется наличием узкой полоски гиперпигментации между депигментированной центральной зоной и нормальной кожей;
• четырёхцветное (квадрихромное) витилиго — характеризуется наличием очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации;
• пятицветное (пентахромное или голубое) витилиго — проявляется серовато-голубыми пятнами, которые представляют собой недержание дермального меланина; может встречаться при ПУВА-терапии [12] .

Воспалительное витилиго

Характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по периферии пятна, чешуйками и зудом. Является редкой формой заболевания, как правило, временной, длится от нескольких недель до месяцев [13] .

Феномен Кебнера

Встречается у 34 % больных с распространённым витилиго. Характеризуется высыпанием новых очагов поражения на месте острых и хронических травм [15] :

• физические (раны, царапины);
• механические (трение);
• химические и термические (ожоги);
• аллергический контактный дерматит;
• татуировка;
• вакцинация;
• постоянное давление;
• воспалительные дерматозы;
• радиотерапия и фототерапия.

Предположительно он возникает из-за дефектов адгезии — притяжения одной молекулы к другой.

Гало-феномен (периневусное витилиго)

У 18-26 % пацеинтов с витилиго диагностируют галоневус. В некоторых случаях он предшествует витилиго. Он представляет собой невус, окружённый ореолом депигментированнной кожи, что свидетельствует о регрессе самого невуса.

Витилигоподобная депигментация может возникать у пациентов со злокачественной меланомой, что вероятнее всего связано с разрушающим действием Т-лимфоцитов на клетки меланомы и одновременно на меланоциты нормальных кератиноцитов [16] .

Синдромы, ассоциированные с витилиго

Представляют собой тяжёлые и редкие формы витилиго, поражающие другие органы, кроме кожи.

• Синдром Vogt — Koyanagi — Harada — симптомы витилиго сочетаются с увеитом, асептическим менингитом, дизакузией (искажением звука), шумом в ушах, пелиозом и алопецией. Иногда сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. [17]
• Синдром Alezzandrini — включает в себя витилиго лица, полиоз, глухоту, наследственную дегенерацию пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки [18] .

Патогенез витилиго

Большинством учёных признаётся теория конвергенции патогенеза витилиго. Она предполагает сочетание и взаимосвязь различных факторов в развитии заболевания.

Генетический фактор

Анализ геномных связей выявил локусы аутоиммунной восприимчивости (AIS), связанные с витилиго. Обнаружено, что AIS1 расположен на хромосоме 1p31.3 – p32.2 [19] , AIS2 — на хромосоме 7 и AIS3 — на хромосоме 8. Связи AIS1 и AIS2 встречаются в семьях с витилиго наряду с другими аутоиммунными заболеваниями, в то время как AIS3 был обнаружен в подгруппе неаутоиммунных семей.

Другой ген, связанный с витилиго и красной волчанкой (SLEV1), расположен на хромосоме 17. Он ассоциирован с генерализованным витилиго, связанным с другими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями [20] .

Аутоиммунный фактор

К аутоиммунным процессам, которые приводят к гибели меланоцитов, относят:

• увеличение числа циркулирующих CD8 + Т-клеток, вызывающих дегенеративные изменения в меланоцитах, которые ведут к их разрушению [21] ;
• наличие аутоантител против тирозиназы, ускоряющей синтез меланина, которые вызывают повреждение меланоцитов [22] .

Окислительный стресс

На появление витилиго влияет накопление активных форм кислорода внутри эпидермиса, особенно пероксида водорода (H₂O₂). Его концентрация может достигать одного миллимоля. Это приводит к изменениям в митохондриях и гибели меланоцитов [23] .

Аутоцитотоксичность

Во время синтеза меланина внутри клеток образуют токсичные метаболиты, а вне клеток — фенолы или хиноны. Эти вещества могут накапливаться и вызывать повреждение меланоцитов у генетически восприимчивых людей [24] .

Меланоциторрагия

Теория меланоциторрагии предполагает, что витилиго является первичным меланоциторрагическим расстройством с изменёнными ответами меланоцитов на трение, которое вызывает их отслоение (дефект адгезии), гибель и последующую потерю через эпидермис [25] .

Дефицит сигналов выживания

Недостаток сигналов выживания в коже человека с витилиго приводит к запрограммированной гибели меланоцитов. В нормальном эпидермисе факторы стволовых клеток, высвобождаемые из соседних кератиноцитов, регулируют рост и выживание меланоцитов путём связывания с c-kit мембранным рецептором тирозинкиназы. Сниженное количество рецепторов c-kit уменьшение экспрессии фактора стволовых клеток из окружающих кератиноцитов могут способствовать гибели меланоцитов [26] .

Нейрогуморальный фактор

Психологические стрессы оказывают влияние на высвобождение нейропептидов, различное поведение клеток и выражение врождённого и адаптивного иммунитета в коже. Доказательства в поддержку нейрогуморального патогенеза витилиго включают общее происхождение как меланоцитов, так и нервов из клеток нервного гребня, изменения в потоотделении и структуре нервов в пораженной коже и экспрессию специфических нейропептидов у пациентов с витилиго [27] .

Дефицит витамина D

Исследования «внутри пробирки» показали, что витамин D3 увеличивает синтез меланина и содержание тирозиназы в культивируемых меланоцитах человека, а также защищает меланоциты от гибели, вызванной ультрафиолетом В. Это способствует возвращение цвета пятнам витилиго [28] .

Гипергомоцистинемия

Высказывается предположение, что увеличение уровня гомоцистеина из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, который наблюдается у больных витилиго, мешает нормальной выработке меланина. Он замедляет действие ферментов гистидазы и тирозиназы в коже [29] .

Классификация и стадии развития витилиго

На Международном консенсусе по витилиго в 2012 году была принята классификация. Она включает в себя три группы заболевания [9] :

1. Несегментарное витилиго:
2. распространённое — в любом месте;
3. акрофациальное — на конечностях и лице;
4. универсальное — почти полная депигментация;
5. смешанное — сочетание несегментарного и сегментарного витилиго;
6. витилиго слизистых оболочек — наличие двух очагов поражения и более;
7. редкие варианты — пунктирное и фолликулярное витилиго.
8. Сегментарное витилиго:
9. одностороннее;
10. двухстороннее;
11. полисегментарное.
12. Неклассифицированное витилиго:
13. фокальное (очаговое) — только в одной области тела;
14. витилиго слизистых оболочек — только один очаг поражения.

Стадии заболевания [9] :

1. Прогрессирующая стадия.
2. Стадия стабилизации:
3. отсутствие прогрессирования очагов депигментации на протяжении последних двух лет;
4. отсутствие новых очагов в течение последних двух лет;
5. отсутствие феномена Кебнера, в том числе и на участках кожи, которые подверглись оперативному лечению;
6. спонтанное восстановление пигментации или репигментация в результате проводимого лечения.
7. Регрессивная стадия — спонтанная репигментация возникает в 15-25 % случаев.

Осложнения витилиго

Слуховые нарушения

Меланин может играть значительную роль в создании и/или поддержании структуры и функции слуховой системы. Он модулирует передачу слуховых раздражителей внутренним ухом [30] . Поскольку витилиго поражает все меланоциты, иногда возникают слуховые нарушения. В нескольких исследованиях сообщается, что семейное витилиго связано с нарушениями слуха и гипоакузией — снижением чувствительности к звукам [31] .

Глазные расстройства

Люди с витилиго не жалуются на поражение глаз, однако у них может наблюдаться депигментация радужной или сетчатой оболочки. Так, тщательное офтальмологическое обследование выявило хориоидальные нарушения у 30 % пациентов и ирит (воспаление радужки) у 5 % [32] .

Асептический менингит

Данная патология может возникнуть при поражении лептоменингеальных меланоцитов [33] . Она сопровождается повышением температуры в течение 2-3 недель, головной болью, повышением внутричерепного давления.

Диагностика витилиго

Витилиго является клиническим диагнозом. В случае гипохромных и малозаметных пятен для диагностики рекомендуется использовать лампу Вуда. При осмотре она позволяет выявить очаги поражения с чёткими границами ярко-сине-белого цвета [34] .

Так как витилиго часто связано с аутоиммунными заболеваниями, рекомендованы следующие исследования [1] :

• анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и свободный тироксин (Т4);
• анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (Тг);
• анализ на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к нативной ДНК;
• определение уровня глюкозы крови.

При гистологическом исследовании можно обнаружить, что меланоциты и эпидермальная пигментация полностью отсутствуют. На краю очагов поражений выявляются поверхностные лимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов и фолликул. Дегенеративные изменения в кератиноцитах и меланоцитах обнаруживаются как в пограничных поражениях, так и в прилегающей коже. В некоторых случаях наблюдаются увеличение числа клеток Лангерганса, эпидермальная вакуолизация и утолщение базальной мембраны [35] .

Дифференциальная диагностика: [9]

1. Наследственные или генетически индуцированные гипомеланозы:
2. пьебалдизм;
3. туберозный склероз;
4. гипомеланоз Ито;
5. синдром Ваарденбурга;
6. синдром Германского — Пудлака;
7. болезнь Менкеса;
8. синдром Зипрковского — Марголиса;
9. синдром Грисцелли;
10. анемичный невус;
11. депигментированный невус.
12. Поствоспалительные гипомеланозы: ; ;
13. красный плоский лишай;
14. токсичные лекарственные реакции.
15. Паранеопластические гипомеланозы:
16. грибовидный микоз;
17. меланома-ассоциированная депигментация.
18. Параинфекционная гипопигментация:
19. разноцветный лишай;
20. белый лишай;
21. лепра;
22. лейшманиоз;
23. онхоцеркоз (речная слепота);
24. трепонематозы (эндемический сифилис, пинта).
25. Посттравматическая лейкодерма:
26. химические и термальные ожоги;
27. травмы.
28. Профессиональная и медикаментозная депигментация:
29. фенол;
30. системные препараты (хлорохин, флуфеназин, физостигмин, иматиниб);
31. местно применяемые лекарства (имиквимод, кортикостероиды, гидрохинон).
32. Системные заболевания:
33. саркоидоз;
34. склеродермия.
35. Идиопатические расстройства:
36. идиопатический каплевидный гипомеланоз;
37. прогрессирующий макулярный гипомеланоз.

Лечение витилиго

Системная терапия

1. Пероральные антиоксиданты:
2. гинкго билоба 40 мг 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев [36] .
3. Кортикостероиды:
4. пульс-терапия бетаметазоном/дексаметазоном по 5 мг перорально в течение двух дней подряд, 1 раз в неделю в течение 1-3 месяцев [37] ;
5. преднизолон 0,3 мг /1 кг в сутки перорально в течение нескольких недель;
6. метилпреднизолон 8 мг/кг внутривенно ежедневно в течение 3 дней подряд.
7. Аминокислоты:
8. Фенилаланин 50-100 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев в сочетании с местным применением 10 % геля фенилаланина [38] .

Местная терапия

Топические кортикостероидные средства [39] [40] :

• метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки;
• алклометезона дипропионат 1 раз в сутки;
• бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки;
• клобетазола пропионат 1 раз в сутки.

Лечение местными кортикостероидами проводят непрерывно или с периодической отменой препаратов:

• непрерывная методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение 2-3 месяцев (не рекомендована при локализации пятен на лице);
• интермиттирующая методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение двух недель, далее после двухнедельного перерыва курс повторяют; как правило, назначается 4-6 курсов терапии.

Топические ингибиторы кальциневрина:

• такролимус в форме 0,1 % мази для взрослых и 0,03 % мази для детей — применяется наружно дважды в сутки [41] ;
• пимекролимус в форме 1 % крема — применяется наружно дважды в сутки в виде аппликаций [42] .

Также принимаются аналоги витамина D3 — 0,005 % мазь кальципотриола в комбинации с 0,05 % кремом дипропионата бетаметазона [38] .

Используется экстракт человеческой плаценты — гель «Placentrex» 1-2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев [43] .

Назначается фторурацил в форме 5 % крема в сочетании с микроиглами или дермабразией дважды в сутки в течение 15 дней [44] .

Фото- и лазеротерапия

• узкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны 311 нм (A) [45] ;
• широкополосная средневолновая УФтерапия с длиной волны 280-320 нм [46] ;
• воздействие УФ-излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм [47] ;
• лечение УФ-эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм [48] ;
• ПУВА-терапия совместно с приёмом фотосенсибилизатора [49] ;
• гелий-неоновый лазер c излучением 632,8 нм [50] .

Хирургическое лечение

• Трансплантация пузыря. Для создания эпидермального трансплантата искусственно, c помощью вакуумного отсоса создаётся субэпидермальный пузырь на донорском участке. Его верхний край удаляют и пересаживают на реципиентный участок, с которого предварительно удаляют эпителий путём дермабразии (шлифовки) [51] .
• Трансплантация кожи с разделенной толщиной. Тканевой трансплантат получают из здоровых участков кожи с помощью дерматома. Он создаёт материал одинаковой толщины. Перед пересадкой поражённые участки также подвергаются поверхностной дермабразии.
• Трансплантация с помощью перфорации. Мелкие по размеру донорские трансплантаты вставляются в разрезы на поражённых участках кожи реципиента и удерживаются под давлением [52] .
• Клеточная трансплантация. Донорская ткань собирается любым методом и помещается в суспензию. Позже из неё получают культивируемые «чистые» меланоциты, культивируемые эпителиальные трансплантаты и аутологичную суспензию экстрагированных волосяных фолликулов для пересадки в деэпителизированную кожу реципиента [53] .

Камуфляж

С учётом психологического влияния заболевания на качество жизни пациента, особенно при поражении лица, шеи и рук, камуфляж считается важной частью лечения витилиго. Его следует применять на всех этапах борьбы с болезнью [54] .

• Временный камуфляж — макияж, тональные кремы, специальные краски, автозагар.
• Постоянный камуфляж — микропигментация и татуировки. Его следует применять осторожно из-за непредсказуемого течения витилиго.

Депигментация

Показана пациентам с универсальным витилиго и пигментированными островками нормальной кожи.

Для депигментации применяются:

• этиловый эфир монобензона — производный от гидрохинона, но в отличие от него почти всегда вызывает необратимую депигментацию [55] ;
• рубиновый и александритовый лазеры с Q-переключателем — особенно при комбинации с местным метоксифенолом [56] .

Лечение витилиго народными средствами

Народные средства лечения не имеют научно-обоснованных доказательств эффективности. Их применение может привести к повреждению кожи.

Прогноз. Профилактика

Можно ли вылечить витилиго навсегда

Прогноз при универсальном витилиго неблагоприятный. При других формах заболевания в 15-20 % случаев может возникнуть спонтанная репигментация.

Лечение витилиго может длиться несколько лет. Успешные результаты терапии отмечаются в 60-80 % случаев [1] .

Специальных мер профилактики заболевания не существует.

Чтобы остановить прогрессирование витилиго, больным следует придерживаться следующих правил:

Источник https://www.premium-a.ru/disease/pigmentnye-dishromii/vitiligo/

Источник https://karpov-clinic.ru/articles/dermatologiya/394-vitiligo-prichiny-vozniknoveniya-i-lechenie.html

Источник https://probolezny.ru/vitiligo/