Болезнь Фридрейха — симптомы и лечение

Болезнь Фридрейха — симптомы и лечение

Что такое болезнь Фридрейха? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцова Валерия Леонидовича, невролога со стажем в 33 года.

Над статьей доктора Кричевцова Валерия Леонидовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Надежда Гавран и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Атаксия Фридрейха (Friedreich’s ataxia) — э то редкое наследственное заболевание, при котором повреждаются клетки мозжечка, спинного и продолговатого мозга, пирамидные нейроны и ядра черепно-мозговых нервов.

При заболевании нарушается координация движений, слабеют мышцы, становится невнятной речь, снижаются сухожильные рефлексы и деформируются стопы.

Атаксия Фридрейха наследуется аутосомно-рецессивным путём (т. е. когда мутантный ген наследуется от обоих родителей), но встречаются случаи, не связанные с наследственностью. Дебют болезни чаще всего возникает в 6–10 лет, иногда позже, но описаны случаи, когда заболевание начиналось на первом году жизни [1] .

Атаксией Фридрейха страдают 2–7 человек на 100 тыс. населения, болеют как мужчины, так и женщины [22] . У представителей негроидной расы заболевание не встречается.

Болезнь Фридрейха развивается медленно, но непрерывно, в редких случаях возникают незначительные ремиссии. При беременности, родах, любых болезнях и стрессах состояние пациентов может ухудшаться.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Фридрейха

Клиническая картина болезни Фридрейха складывается из поражения центральной нервной, эндокринной и костной системы, сердечной мышцы и глаз.

Ведущий симптом болезни Фридрейха — это атаксия, или нарушение координации движений. До определённого возраста дети развиваются нормально, хорошо ходят, бегают и прыгают, но со временем родители замечают, что у ребёнка появился дефект походки. В дальнейшем появляется неуверенность и пошатывание при ходьбе, спотыкание, нередки падения. Пациент ходит с широко расставленными ногами, совершает резкие, плохо управляемые движения. При заболевании трудно ровно стоять, так как слабые мышцы не выдерживают нагрузку. Бежать становится легче, чем медленно ходить. Для заболевания также характерен высокий и вогнутый свод стопы. По-другому такую деформацию в виде сильно изогнутой подошвы называют стопой Фридрейха, или «конской» стопой.

Болезнь Фридрейха, как правило, начинается с нарушения походки, затем ухудшается речь и функции рук. Изменение походки вызвано дегенерацией клеток мозжечка и спинного мозга, которая сочетается с нарушением проприоцептивной чувствительности — ощущения положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве.

Характерный и ранний симптом атаксии Фридрейха — снижение и отсутствие сухожильных рефлексов, прежде всего лучевых, локтевых, коленных, и появление патологических признаков, например симптомов Россолимо (пальцы стопы или кисти быстро сгибаются при небольших, коротких ударах по их подушечкам) и Бабинского (большой палец ноги резко разгибается при штриховом раздражении внешнего края подошвы).

Несмотря на двигательные нарушения, сила мышц длительное время может оставаться нормальной. Чувствительность в основном сохранна, но в ряде случаев из-за поражения нервов может ухудшаться. Отмечаются жгучие, колющие и стреляющие боли в руках и ногах, парестезии в виде ползания мурашек.

Повреждение мозжечка приводит не только к неловким движениям, но и к нарушению речи, зрения и слуха. Также нарушается мелкая моторика — у пациента дрожат кисти, ему трудно провести прямую линию, ребёнок начинает хуже писать: буквы по высоте и ширине становятся разными. На поздних стадиях заболевания пациент не может нормально выговаривать звуки, в результате чего речь становится невнятной. Впоследствии она приобретает форму бормотания или полностью пропадает [3] [10] [17] [18] [19] .

Патогенез болезни Фридрейха

Болезнь Фридрейха — это генетическое заболевание с аутосомно-рецессивной формой наследования, т. е. болезнь разовьётся, если у ребёнка есть две копии дефектного гена (папин и мамин). Родители при этом могут быть здоровы.

При заболевании происходит мутация в гене FXN, который кодирует белок фратаксин. Этот белок регулирует транспорт железа в митохондриях и участвует в выработке АТФ — основного источника энергии в организме [23] . При повреждении гена FXN уменьшается количество нормального белка фратаксина.

Без фратаксина железо накапливается в митохондриях и реагирует с кислородом, при этом образуются свободные радикалы и снижается антиоксидантная способность митохондрий. Из-за дефицита фратаксина в итоге погибают клетки, особенно нейроны, кардиомиоциты и клетки поджелудочной железы [23] .

Повреждение нейронов приводит к тому, что спинной и продолговатый мозг, варолиев мост и мозжечок уменьшаются. Мозжечок может уменьшаться как с сохранением нормальной структуры, так и с развитием различных дегенеративных изменений: атрофией коры, выпадением клеток Пуркинье, поражением белого вещества и мозжечковых ядер [2] [4] [9] [13] . Такие изменения сказываются на течении болезни — снижается сила мышц.

Классификация и стадии развития болезни Фридрейха

В Международной классификации болезней (МКБ-10) болезнь Фридрейха кодируется как G11.1 Ранняя мозжечковая атаксия, в МКБ-11 — как 8A03.10 Атаксия Фридрейха.

Атаксия Фридрейха относится к группе аутосомно-рецессивных наследственных атаксий.

Также в эту группу входят:

• синдром Пьера Мари;
• атаксия с недостаточностью витамина Е;
• беталипопротеинемия;
• атаксия-телеангиоэктазия;
• атаксия с глазодвигательной апраксией;
• врождённая атаксия;
• мозжечковая атаксия с ранним началом.

Кроме аутосомно-рецессивных, к наследственным атаксиям также относят:

• аутосомно-доминантные атаксии, например спиноцеребеллярную атаксию;
• метаболические Х-сцеплённые атаксии, например адренолейкодистрофию;
• митохондриальные атаксии — митохондриальную энцефаломиопатию с лактатацидозом.

Стадий болезни Фридрейха не выделяют.

Осложнения болезни Фридрейха

Болезнь Фридрейха может осложняться сколиозом и деменцией [5] . Пациент перестаёт критически оценивать события и не может обслуживать себя. Также к осложнениям относятся сердечная недостаточность, сахарный диабет, потеря слуха, зрения и инвалидность (пациент вынужден передвигаться в инвалидной коляске) [19] .

Диагностика болезни Фридрейха

При постановке диагноза важно тщательно собрать анамнез и выявить характерные симптомы [12] . Выраженные случаи болезни не представляют диагностических трудностей. Семейный характер заболевания во многом облегчает диагностику.

При подозрении на болезнь Фридрейха проводится клиническое неврологическое обследование: проверка рефлексов, равновесия и нервной чувствительности [19] .

При диагностике заболевания очень важны данные нейрофизиологического обследования. Применяют инструментальные методы: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенографию позвоночника, ЭМГ и ЭНМГ. Для атаксии Фридрейха характерно выраженное и раннее нарушение соматосенсорных вызванных потенциалов, т. е. мозг начинает слабее реагировать на электрические импульсы при электронейромиографии (ЭНМГ) [20] .

При проведении МРТ на ранней стадии болезни может быть выявлено уменьшение поперечного размера спинного мозга, в том числе атрофические изменения задних канатиков (пучков нервных волокон в составе белого вещества спинного мозга). Мозжечок длительное время остаётся относительно сохранным, однако на поздней стадии видны умеренные атрофические изменения червя мозжечка и полушарий.

Окончательное заключение о наличии у обследуемого атаксии Фридрейха может быть сделано только на основании генетического исследования. Чтобы подтвердить аутосомно-рецессивное наследование дефектного гена, проводится генетическое тестирование пациента и его близких родственников: родителей, братьев и сестёр [5] [15] .

Диагноз болезни Фридрейха ставится на основании следующих критериев:

• аутосомно-рецессивное наследование;
• начало заболевания в возрасте до 25 лет;
• прогрессирующая атаксия преимущественно из-за поражения задних канатиков; ;
• отсутствие сухожильных рефлексов;
• утрата глубокой чувствительности в кистях и стопах;
• аксональная сенсорная невропатия;
• изменения на ЭКГ;
• развитие стопы Фридрейха [12] .

Дифференциальная диагностика

Атаксию Фридрейха следует отличать от следующих заболеваний:

— при обоих заболеваниях ослаблены мышцы, но для рассеянного склероза характерна триада Шарко: интенционный тремор (дрожание рук и ног при движении, особенно в конце действия, когда нужно пальцем дотронуться до носа), нистагм, скандированная речь (медленное произношение с запинками в начале слова или слога). Однако симптомы в начале заболевания не постоянны и проявляются, как правило, при нагрузке [6][9] . Также при рассеянном склерозе во время осмотра глазного дна определяются характерные изменения зрительных нервов, которых нет при болезни Фридрейха.
• мозжечкового церебрального паралича — заболевание легко отличить от болезни Фридрейха, так как при такой форме паралича страдают только проводящие пути мозжечка.
• нейросифилиса — для установления диагноза оценивают симптомы и проводят серологический анализ крови и исследование спинномозговой жидкости (ликвора).
• опухолей или туберкулёмы мозжечка — болезнь Фридрейха подтверждают данными МРТ головного и спинного мозга (на снимках нет опухоли).
• синдрома Пьера Мари — имеет доминантный механизм наследования, т. е. достаточно получить дефектный ген от одного из родителей, развивается после 20–30 лет, есть отличия в дегенеративных изменениях нервной системы [12] .

Лечение болезни Фридрейха

Лекарства от болезни Фридрейха пока нет. Исследования ведутся, но это пилотные проекты.

Для облегчения состояния применяют:

• Массаж, лечебную физкультуру и кинезиологию. Иногда прибегают к остеопатии, но эффективность этого метода научно не доказана.
• Трудотерапию — пациент учится выполнять повседневные задачи, например склеивать и складывать коробку, переносить её в нужное место. Обучение, как правило, проводится в специализированных учебных заведениях или при психиатрических больницах.
• Логопедические методы, если нарушена речь.
• Консервативное и хирургическое ортопедическое лечение — операция на время улучшает походку, может помочь при искривлении позвоночника и стоп. К консервативным методам относится ортопедическая обувь.
• Витамины группы В, кофакторы энергетических энзимных реакций, стимуляторы активности дыхательной цепи митохондрий, антиоксиданты, хелатные соединения, которые помогают уменьшить накопление железа в митохондриях (данных об эффективности этих препаратов пока недостаточно).
• Препараты янтарной кислоты — стабилизируют энергетический обмен, повышают эффективность работы митохондрий.
• Для лечения сердечных заболеваний могут применяться антиаритмические средства и лекарства от сердечной недостаточности.
• Изменение рациона питания, приём сахароснижающих препаратов и/или инсулина могут быть показаны для контроля сахарного диабета.

При атаксии Фридрейха нарушается энергетический обмен, поэтому пациентам необходимо есть меньше углеводной пищи: избыток углеводов может усугубить обменные нарушения [4] .

Следующие три метода лечения находятся на стадии исследований и пока не применяются:

1. Введение нормальных генов FXN, которые должны компенсировать работу повреждённых генов. Хотя исследований в этом направлении пока мало, есть многообещающие результаты: при испытаниях на клетках пациентов с болезнью Фридрейха повышался уровень фратаксина и снижалась чувствительность обработанных клеток к окислительному стрессу [11] .
2. В 2010 году в нескольких европейских центрах было проведено крупномасштабное исследование препарата Идебенон у людей с атаксией Фридрейха, но эффективность лекарства не была подтверждена [7] . Однако более раннее исследование, которое длилось шесть месяцев и включало 48 человек, показало улучшение неврологических функций у пациентов, которые получали Идебенон в большой дозе [21] .
3. В 2010 году австрийская исследовательская группа сообщила о результатах небольшого исследования, в котором 12 человек получали инъекции Эритропоэтина три раза в неделю в течение восьми недель. У 8 из 10 участников уровень фратаксина повысился на 15–63 %, а тяжесть состояния уменьшилась на 6 % [8] .

Прогноз. Профилактика

В течение 10–20 лет после дебюта заболевания многие пациенты перестают ходить и нуждаются в инвалидном кресле. Также атаксия Фридрейха может привести к развитию болезней сердца, сахарного диабета и уменьшить продолжительность жизни, тем не менее некоторые пациенты доживают до 60–70 лет и больше [17] [19] .

Современные методы лечения, такие как хирургическая ортопедия, лекарственные препараты и логопедическая терапия, направлены на то, чтобы контролировать болезнь как можно дольше.

Некоторые пациенты с ограниченными физическими возможностями могут испытывать симптомы депрессии. Её лечат с помощью антидепрессантов и психотерапии [19] .

Чтобы избежать возможных осложнений, связанных со скелетно-мышечными изменениями и поражением мышцы сердца ( кардиомиопатией ) , пациенту рекомендуется постоянно находиться под медицинским наблюдением. Как правило, болезнь лечит невролог, но иногда может потребоваться помощь других специалистов: эндокринолога, офтальмолога, ортопеда, кардиолога и рентгенолога. Протезы, трости, инвалидные коляски и физиотерапия помогают поддерживать активный образ жизни [18] [19] .

При выявлении атаксии Фридрейха нужно обследовать родителей пациента, поскольку они являются носителями патогенного варианта в гене FXN и следующий ребёнок может тоже унаследовать болезнь Фридрейха. Риск рождения второго ребёнка с болезнью Фридрейха у тех же родителей составляет 25 %, в 50 % случаев ребёнок будет бессимптомным носителем и в 25 % случаев у него не будет патогенного варианта гена.

Пренатальная диагностика позволяет семьям, где оба родителя являются носителями, обследовать плод во время беременности, чтобы заранее узнать о заболевании. В случае ЭКО, выбрать здоровый эмбрион для переноса помогает преимплантационное тестирование эмбрионов. Кроме того, частота носительства мутантных генов в популяции составляет 1:60–1:100, поэтому всем семейным парам рекомендуется пройти обследование перед планированием беременности.

Вокруг пациента должна быть создана благоприятная среда, в которой он будет себя уверенно чувствовать, учиться, работать, заниматься творчеством, выстраивать отношения и по возможности самостоятельно решать возникающие проблемы.

Атаксия Фридрейха: симптомы и лечение

Атаксия Фридрейха (спинноцеребеллярная дегенерация Фридрейха, код по МКБ 10 – G11.1) – вариант ранней мозжечковой атаксии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, характеризующаяся ранней манифестацией и прогрессирующим течением.

Заболеванию в большей степени подвержены мужчины, с частотой 2-7:100000, у женщин заболевание характеризуется более благоприятным течением, большей продолжительностью жизни. Аутосомно-рецессивный тип наследования подразумевает рождение больного ребенка от клинически здоровых родителей, являющихся носителем патологического гена. Заболеванию не подвергаются представители негроидной расы, представители монголоидной расы страдают крайне редко.

В основе заболевания лежит мутация в длинном плече 9 хромосомы в гене FXN, который отвечает за кодировку белка фратаксина, участвующего в транспорте ионов железа из околомитохондриального пространства. Тем самым данный белок предотвращает появление и токсическое воздействие свободных радикалов (появляющихся в результате высокой концентрации железа) на нейроны, кардиомиоциты, клетки поджелудочной железы, клетки сетчатки и клетки костно-мышечной системы.

При поражении нервной системы в первую очередь дегенерации подвергаются пути Голля, меньше страдают пути Бурдаха, Флексига, Говерса; в процесс вовлекаются спинальные ганглии, спиноцеребеллярные тракты, периферические нервы, структуры мозжечка (их вовлечение в патологический процесс возникает на более поздних этапах развития заболевания). Что касается поражения других систем организма, следует указать на страдание клеток миокарда, поджелудочной железы, сетчатки и костной ткани.

Симптомы

Клинические проявления заболевания зависят от условной формы:

• Классическая болезнь Фридрейха (типичная форма);
• Атипичная форма болезни Фридрейха (при незначительной поломке в 9 хромосоме).

Впервые классическая болезнь Фридрейха (типичная форма) может дать о себе знать в достаточно молодом возрасте, чаще до 25 лет, реже заболевание имеет более медленный темп развития, тогда первые признаки появляются на четвертом десятилетии жизни (атипичная форма).

Манифестирует заболевание чаще с поражения нижних конечностей, нарушений походки и расстройств координации движений (в основе – атаксия, носящая смешанный характер, мозжечково-сенситивный). Пациент отмечает неуверенность при ходьбе, шаткость походки, вплоть до падения. С течением времени может присоединиться нарушение движений верхних конечностей, дрожание в них.

Со временем присоединяются и другие неврологические изменения:

• Слабость в мышцах ног вплоть до парезов и параличей (при этом снижаются, а позже угасают коленные и ахилловы рефлексы, однако могут обнаружиться пирамидные знаки);
• Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности;
• Развитие тугоухости, атрофия зрительного нерва;
• Нарушение речи (при длительности заболевания более 5 лет);
• Снижение когнитивных функций.

Соматическими (экстраневральными) проявлениями в клинической картине атаксии Фридрейха являются следующие симптомы:

• Одышка, учащенное сердцебиение, приступообразная кардиалгия (данные симптомы обусловлены развитием кардиомиопатии);
• Скелетные аномалии в виде кифосколиоза, полой стопы («стопа Фридрейха»);
• Нарушение функции яичников, гипогонадизм, сахарный диабет.

Учитывая поражение различных структур нервной системы, а также вовлечение в процесс других систем организма, для диагностики принято выделять обязательные признаки, частые признаки, редкие признаки.

К облигатным (обязательным) симптомам болезни относят:

1. Дебют заболевания в возрасте до 25 лет.
2. Прогрессирующая мозжечково-сенситивная атаксия.
3. Прогрессирующее нарушение координации в конечностях.
4. Угасание коленных и ахилловых рефлексов.
5. Снижение глубокой чувствительности в ногах.
6. Дизартрия – толчкообразная, замедленная речь.

К частым, но не обязательным признакам заболевания относят:

1. Патологический рефлекс Бабинского.
2. Полая стопа.
3. Кифосколиоз.
4. Слабость, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.

Редкие признаки атаксии Фридрейха:

1. Атрофия зрительных нервов.
2. Нистагм.
3. Сенсоневральная тугоухость.
4. Постуральный тремор.
5. Вертиго.
6. Спастичность в конечностях.
7. Умеренные когнитивные нарушения.

Врача-клинициста должно насторожить и направить на поиск других заболеваний наличие следующих признаков: ранний манифест заболевания (до 2 лет), выраженные когнитивные нарушения, наличие синдромов экстрапирамидной патологии, сенсо-моторная невропатия, снижение скорости проведения нервного импульса по двигательным волокнам, офтальмоплегия.

Следует помнить, что для атипичной формы заболевания не характерны: тотальная арефлексия, кардиомиопатии, эндокринные нарушения.

Диагностика атаксии Фридрейха

Прежде всего, во время диагностики заболевания, следует оценивать клиническую картину и выявлять обязательные проявления. Также имеется ряд важных инструментальных методик исследования:

1. МРТ головного мозга. Позволяет найти атрофию спинного мозга (уменьшение поперечника спинного мозга, увеличивающееся в каудальном направлении – на развернутой стадии). МРТ позволяет визуализировать умеренные атрофические изменения моста, продолговатого мозга и мозжечка.
2. На начальных этапах развития заболевания важно проведение нейрофизиологических исследований:

— Электронейромиография: нарушение проведения нервного импульса превалирует в чувствительных волокнах, нежели в двигательных.

— Тест толерантности к глюкозе (исключить СД).

— Рентгенологическое исследование позвоночника и стоп (обнаружение костных деформаций).

— ЭКГ – нарушения проводимости, инверсия з.Т, гипертрофия межжелудочковой перегородки. Следует отметить что нарушения со стороны сердца зачастую предваряют неврологические изменения на несколько лет.

1. МСКТ головного мозга. В диагностике заболевания малоэффективна, так как позволяет визуализировать атрофию мозжечка лишь на поздних стадиях. Косвенными признаками заболевания являются: атрофия полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков.

Важно также провести ряд анализов крови: генетическое исследование (ДНК-диагностика – обнаружение мутации в гене FXN методом ПЦР крови) и определение сукцинатдегидрогеназы цитохимическим методом. Важно отметить, что в настоящее время возможна пренатальная диагностика хромосомной мутации.

Дифференциальная диагностика атаксии Фридрейха проводится со следующими заболеваниями:

• Наследственная атаксия, вызванная дефицитом витамина Е: схожа по клинической картине, однако при диагностике обнаруживается ряд лабораторных изменений: сниженное содержание витамина Е в крови, акантацитоз в мазке крови, нарушение липидного обмена.
• Другие обменные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования: ганглиозидоз и галактосиалидоз (выявление активности В-галактосидазы и гесозаминидазы А); болезнь Краббе (исследование активности галактозилцерамидазы); поздний вариант болезни Нимана-Пика (определение содержания сфингомиелинов ликвора, исследование стернального пунктата для обнаружения «пенистых» клеток).
• Рассеянный склероз: в клинической картине данного заболевания превалирует пирамидная симптоматика: часто оживленные сухожильные рефлексы, пирамидный тонус, выпадение брюшных рефлексов, очаги демиелинизации на МРТ, чередование ремиссий и обострений. Не характерны: арефлексия, гипотония, соматические проявления, амиотрофии.

Лечение

Патогенетического лечения заболевания в настоящее время не разработано, поэтому все меры направлены на устранение симптомов заболевания.

Лечением пациентов с атаксией Фридрейха занимаются врачи нескольких специальностей: кардиологи (к ним часто пациенты обращаются впервые, и нередко эти пациенты наблюдаются с диагнозом ревмокардит несколько лет, до тех пор, пока себя не проявят другие симптомы заболевания), травматологи-ортопеды (хирургическое лечение дефектов стопы, кифосколиоза), эндокринологи (диагностика и лечение сахарного диабета и гормональных дисфункций яичников), реже с данным заболеванием в своей практике сталкиваются ЛОР-врачи и офтальмологи.

Однако чаще, что и логично, пациент наблюдается у невролога, который координирует действия пациента (направляет к узким специалистам для диагностики и коррекции эктраневральных нарушений).

Что касается медикаментозной терапии, лечение носит общеукрепляющий характер:

1. Препараты с антиоксидантным действием (этилметилгидроксипиридина сукцинат), при сочетании заболевания с сахарным диабетом – тиоктовая кислота (Берлитион, Тиоктацид, Октолипен); витамины А, Е, поливитамины).
2. Средства, улучшающие метаболизм в сердечной мышце и в клетках нервной системы: мельдоний, кокарбоксилаза, рибоксин. Также используют препарат, имеющий структурное сходство с коэнзимом Q10 – идебенон.
3. Препараты с ноотропным действием (холина альфосцерат (Церепро, Глиатилин, Ноохолин), пирацетам, аминомасляная кислота).

Немаловажным методом лечения является ЛФК и массаж. Данные методы позволяют пациентам более длительный срок сохранять мышечную силу и поддерживать двигательный режим, также способствуют уменьшению интенсивности болевого синдрома в мышцах конечностей.

Прогноз заболевания

Учитывая отсутствие патогенетического лечения, следует понимать, что заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Пациенты с диагностированной болезнью в среднем живут 10-15 лет и как правило не более 30 лет с момента начала ее развития, у женщин течение заболевания носит более благоприятный характер – длительность их жизни нередко превышает 20 лет. Летальный исход наступает в результате развития легочной или сердечной недостаточности.

Однако своевременная диагностика и применение вышеуказанных методов лечения, воздействие на сопутствую патологию, недопущение развития осложнений способствуют улучшению качества жизни и ее продлению у пациентов с атаксией Фридрейха.

Автор сайта: Алексей Борисов — практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения).
— Окончил Иркутский государственный медицинский университет.
— Заведую кабинетом головокружения.
— Регулярно прохожу курсы повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
— Имею большое количество печатных научных публикаций.

Атаксия Фридрейха

Атаксия Фридрейха — генетическое заболевание, связанное с нарушением транспорта железа из митохондрий и протекающее с преимущественным поражением клеток центральной и периферической нервной системы, кардиомиоцитов, β — клеток поджелудочной железы, клеток костной ткани и сетчатки. Атаксия Фридрейха диагностируется при помощи МРТ головного и спинного мозга, нейрофизиологических исследований, генетической диагностики. Дополнительно проводится ЭКГ, УЗИ сердца, исследование гормонального фона, рентгенография позвоночника. Лечится атаксия Фридрейха метаболическими и симптоматическими препаратами, соблюдением диеты, регулярными занятиями ЛФК. Хирургическое лечение применяется для устранения костных деформаций.

МКБ-10

Общие сведения

Атаксия Фридрейха была описана в 1860 году немецким врачом, имя которого заболевание носит до сих пор. Атаксия Фридрейха относится к группе атаксий, в которую также входят мозжечковая атаксия, атаксия Пьера-Мари, синдром Луи-Бар, корковая и вестибулярная атаксии. В этой группе атаксия Фридрейха является самым распространенным заболеванием. Ее распространенность по всему миру составляет 2-7 заболевших на 100 тыс. населения. У представителей негроидной расы атаксия Фридрейха не отмечается.

Атаксия Фридрейха сопровождается поражением не только нервной системы, но и экстраневральными нарушениями. Патологические изменения происходят в сердце, органе зрения, эндокринной системе и опорно-двигательном аппарате. По этой причине атаксия Фридрейха представляет интерес для специалистов в различных областях медицины: неврологии, кардиологии, офтальмологии, эндокринологии, ортопедии и травматологии.

Причины атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха является генетическим заболеванием и связана с мутацией 9-ой хромосомы, в результате которой отмечается недостаточность или неполноценность белка фратаксина. Этот белок отвечает за транспорт железа из митохондрий. Нарушение его функции приводит к накоплению большого количества железа внутри митохондрий и увеличению свободных радикалов внутри клетки. Последние оказывают повреждающее воздействие на клетку. При этом страдают наиболее активные клетки организма: нейроны (нервные клетки), миокардиоциты (клетки сердечной мышцы), синтезирующие инсулин β — клетки поджелудочной железы, рецепторные клетки сетчатки (палочки и колбочки) и клетки костной ткани. Поражение этих клеток приводит к развитию характерных для атаксии Фридрейха симптомов со стороны периферической и центральной нервной системы, сахарного диабета, кардиомиопатии, нарушений зрения, костных деформаций.

Атаксия Фридрейха наследуется аутосомно-рецессивным путем. Носителем обуславливающей ее генной мутации по некоторым данным является 1 человек из 120. Но атаксия Фредрейха развивается лишь в том случае, если человек наследует искаженный ген и от отца, и от матери. При этом его родители являются только носителями генетического нарушения и сами не болеют атаксией Фредрейха.

Симптомы атаксии Фридрейха

Как правило, атаксия Фридрейха начинает проявляться на первых двух десятилетиях жизни. В гораздо более редких случаях наблюдается появление признаков заболевания на третьем или четвертом десятке. Обычно атаксия Фридрейха развивается до 25-летнего возраста. Она начинается с неврологических нарушений и характеризуется неуклонным прогрессированием патологического процесса с усугублением его клинических проявлений.

Атаксия Фридрейха дебютирует нарушениями ходьбы и равновесия. В этот период пациенты отмечают появление шаткости и неуверенности во время ходьбы. Их походка становится неловкой, сопровождается частыми спотыканиями и падениями. Затем возникает нарушение координации при движениях руками, появление тремора рук и связанного с этим изменения почерка. Постепенно присоединяются слабость в ногах, нарушения речи (дизартрия) и снижение слуха (тугоухость). Речь пациентов с атаксией Фридрейха становиться замедленной и невнятной.

В неврологическом статусе при атаксии Фридрейха отмечается мозжечковый и сенсетивный характер атаксии. Пациент неустойчив в позе Ромберга, не может выполнить пяточно-коленную пробу, промахивается при выполнении пальце-носовой пробы. Результаты проб ухудшаются при их выполнении с закрытыми глазами, поскольку зрение частично компенсирует недостаток координации. Ранним признаком атаксии Фридрейха является исчезновение ахилловых и коленных рефлексов. Характерно наличие симптома Бабинского — разгибания большого пальца стопы при раздражении наружного края подошвы. Иногда разгибание большого пальца сопровождается веерным расхождением остальных пальцев стопы. Симптом Бабинского свидетельствует о поражении пирамидного проводящего пути, отвечающего за двигательную активность.

При прогрессировании атаксии Фридрейха отмечается тотальная арефлексия — отсутствие всех надкостничных и сухожильных рефлексов, расстройство глубоких видов чувствительности (вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства), снижение мышечного тонуса, слабость (парезы) и атрофические изменения мышц дистальных (расположенных дальше от тела) отделов нижних конечностей. В поздней стадии атаксии Фридрейха парезы, мышечная гипотония и атрофия распространяются на верхние конечности. При этом пациенты утрачивают способность к самообслуживанию. Возможно появление тазовых нарушений и развитие деменции (слабоумия). В ряде случаев атаксия Фридрейха сопровождается снижением слуха, нистагмом, атрофией зрительных нервов.

Из экстраневральных клинических симптомов, которыми проявляется атаксия Фридрейха, в 90% случаев наблюдается поражение сердечной мышцы — кардиомиопатия, приводящая к возникновению аритмии (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии) и сердечной недостаточности. Для атаксии Фридрейха также характерны различные костные деформации. Наиболее типичной является «стопа Фридрейха», имеющая чрезмерно высокий и вогнутый свод, согнутые дистальные фаланги пальцев и разогнутые основные фаланги. Отмечается также сколиоз, косолапость, деформации пальцев рук и ног. Со стороны эндокринной системы атаксия Фридрейха часто сопровождается сахарным диабетом, инфантилизмом, гипогонадизмом, дисфункцией яичников. В некоторых случаях у пациентов с атаксией Фридрейха наблюдается катаракта.

Диагностика

Диагностика заболевания наиболее затруднительна в случаях, когда атаксия Фридрейха начинается с экстраневральных проявлений. При этом некоторые пациенты в течении нескольких лет наблюдаются у кардиолога по поводу заболевания сердца или у ортопеда по поводу сколиоза. Лишь при развитии неврологической симптоматики они попадают на консультацию к неврологу.

Основными методами инструментальной диагностики атаксии Фридрейха является магнитно-резонансная томография и нейрофизиологическое тестирование. МРТ головного мозга выявляет атрофические процессы в продолговатом мозге и мосте, атрофию мозжечка. При МРТ позвоночника наблюдается уменьшение поперечника спинного мозга и его атрофические изменения. В постановке диагноза «атаксия Фридрейха» КТ головного мозга не достаточно информативна. С ее помощью характерные изменения можно визуализировать только в поздних стадиях заболевания. Ранняя атаксия Фридрейха сопровождается только КТ-признаками незначительной атрофии мозжечка.

Исследование проводящих путей проводится при помощи транскраниальной магнитной стимуляции, исследование периферических нервов — путем электронейрографии и электромиографии. При этом атаксия Фридрейха характеризуется умеренным снижением потенциалов действия при проведении по двигательным нервам в сочетании с большим (вплоть до полного исчезновения) снижением проводимости по чувствительным волокнам.

По причине наличия экстраневральных проявлений атаксия Фредрейха требует дополнительных исследований сердечно-сосудистой, эндокринной и опорно-двигательной систем. С этой целью проводится консультация кардиолога, ортопеда, офтальмолога и эндокринолога; анализ сахара крови и глкозо-толерантный тест, исследование гормонального фона; ЭКГ, нагрузочные тесты, УЗИ сердца; рентгенография позвоночника.

Немаловажное значение в установлении диагноза «атаксия Фридрейха» имеет медико-генетическое консультирование и комплексная (прямая и косвенная) ДНК-диагностика. Она производится на образцах крови пациента, его биологических родителей, а также кровных братьев и сестер. В период ведения беременности атаксия Фридрейха у плода может быть диагностирована при помощи ДНК-диагностики ворсин хориона на 8-12 неделе беременности или амниотической жидкости на 16-24 неделе.

Атаксия Фридрейха требует дифференциальной диагностики с фуникулярным миелозом, опухолью мозжечка, нейросифилисом, обменными наследственными заболеваниями (болезнью Ниманна-Пика, болезнью Краббе, синдромом Луи-Бар, наследственным дефицитом витамина Е), рассеянным склерозом.

Лечение атаксии Фридрейха

Адекватное и регулярной лечение атаксии Фридрейха позволяет приостановить прогрессирование заболевания, избежать осложнений, длительное время сохранять способность пациента вести активный образ жизни. Как правило, атаксия Фридрейха лечится одновременным назначением метаболических препаратов, принадлежащих к 3 различным группам: кофакторов энергетических энзимных реакций, стимуляторов активности дыхательной цепи митохондрий и антиоксидантов.

Дополнительно при атаксии Фридрейха назначаются медикаменты, улучшающие метаболические процессы в сердечной мышце (тиаминпирофосфат, инозин, триметазидин, 5-гидроксипрофан и пр), ноотропы и нейропротекторы (гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, меклофеноксат, пиритинол), поливитамины. При необходимости в пораженные мышцы вводится ботулотоксин, осуществляются хирургические операции по коррекции костных деформаций.

Большое значение для пациентов с атаксией Фридрейха имеет лечебная физкультура. Постоянные занятия ЛФК, направленные на тренировку координации и мышечной силы, дают возможность сохранять двигательную активность и купировать возникающие болезненные ощущения. Поскольку атаксия Фридрейха сопровождается нарушением энергетического обмена, то пациентам с этим заболеванием необходимо ограничить прием углеводов с пищей, избыток которых может провоцировать усугубление обменных нарушений.

Прогноз атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу. Пациент погибает от сердечной или дыхательной недостаточности, инфекционных осложнений. Около 50% пациентов, у которых наблюдается атаксия Фридрейха, не доживают до 35-летнего возраста. У женщин течение заболевания более благоприятно. Продолжительность их жизни в 100% составляет более 20 лет от момента начала атаксии, в то время как среди мужчин лишь 63% живут дольше этого срока, В крайне редких случаях при отсутствии сердечных нарушений и сахарного диабета пациенты живут до 70-80 лет.

Источник https://probolezny.ru/bolezn-fridryayha/

Источник https://neurosys.ru/bolezni/ataksiya-fridreyha

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/friedreich-ataxia