Механическая желтуха: причины, симптомы и лечение

Механическая желтуха

Категории МКБ: Желчная киста (K83.5), Закупорка желчного протока (K83.1), Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока (C24.0), Злокачественное новообразование желчного пузыря (C23), Злокачественное новообразование поджелудочной железы (C25), Злокачественное новообразование: поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C24.8), Камни желчного протока без холангита или холецистита (K80.5), Камни желчного протока с холангитом (K80.3), Камни желчного протока с холециститом (K80.4), Печеночноклеточный рак (C22.0), Постхолецистэктомический синдром (K91.5), Прободение желчного протока (K83.2), Рак внутрипеченочного желчного протока (C22.1), Свищ желчного протока (K83.3), Холангит (K83.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7

Группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождающейся развитием механической непроходимостью желчных протоков, проявляющейся появлением желтушной окрашенности кожи и склер.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, хирурги, эндоскописты, онкологи, терапевты, гастроэнтерологи, анестезиологи, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

Пороки развития:
• атрезии желчевыводящих путей;
• гипоплазия желчных ходов;
• кисты холедоха;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

Доброкачественные заболевания желчных путей:
• желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;
• вколоченные камни БДС;
• стриктуры желчных протоков;
• стеноз БДС.

Воспалительные заболевания:
• острый холецистит с перипроцессом;
• холангит;
• панкреатит (острый или хронический индуративный);
• киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;
• острый папиллит.

Опухоли:
• рак печеночных и общего желчного протоков;
• рак БДС;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы и лимфомы в воротах печени;
• папилломатоз желчных ходов.

Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
• эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.
Э.И. Гальперин (2012) предложил классификацию тяжести механической желтухи. Определены лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки крови), осложнения механической желтухи (холангит, ОПН, признаки энцефалопатии (печеночная недостаточность), ЖКК, сепсис), указывающие на тяжесть, а также учтена злокачественность опухоли–“этиологический фактор”. Выбранным признакам присвоены балльные оценки:

Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (Э.И. Гальперин, 2012)

*Каждое осложнение механической желтухи и “опухолевый фактор” оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов.

Степень тяжести механической желтухи (Э.И. Гальперин, 2012).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Характерными симптомами в клинической картине механической желтухи: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха – обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.
Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

Физикальное обследование;
-общий осмотр — кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер.
-при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).
-резко выражен кожный зуд.
— при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

Основная задача лабораторных и инструментальных методов исследования пациента на амбулаторном уровне при первичном обращении пациента с «желтушным синдромом» исключение или подтверждение наличия механического блока желчных путей. Если состояние пациента позволяет провести минимальный объем обследований в срочном порядке проводят ниже указанные методы исследования.

Лабораторные исследования пациента:
— общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;
— биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;

Инструментальные исследования;
Классическое трансабдоминальное УЗИ.
В амбулаторных условиях УЗИ играет роль скрининг-метода (отсеивающего фактора) в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования (УД — IIb. СР — B.) [1)].

Важнейшие достоинства метода:
· скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
· возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;
· одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);
· возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
· объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.
Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
· увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм;
· утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);
· увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
· визуализации патологии головки поджелудочной железы;
· визуализация патологии БДС – сложно.
Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 75% случаев.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (амбулаторный уровень):
· фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) (по показаниям);
· мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием (по показаниям).

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· боли в правом подреберье или в эпигастральной области;
· желтушность склер и кожных покровов;
· кожный зуд;
· повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
· общая слабость;
· темная моча;
· светлый кал;
· металлический привкус во рту.

Анамнез:
· наличие желчнокаменной болезни в анамнезе Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон;
· погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

Физикальное обследование;
· иктеричность склер и кожных покровов;
· следы расчесов на теле;
· боли и чувство тяжести в правом подреберье;
· лихорадка при наличии воспалительных процессов;
· темная моча;
· обесцвеченный кал;
· гепатоспленомегалия.

Лабораторные исследования: по показаниям.
Основные:
· общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия (УД — III. СР — В) [27];
· общий анализ мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует (УД — IIb. СР — В) [27];
· определение глюкозы крови, микрореакция – при решении вопроса хирургического лечения в обязательном порядке (должно быть в пределах нормы) (УД — III. СР — В) [27];
· определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666 «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»;
· определение билирубина и фракций — увеличе­ние концентрации прямого и непрямого билирубина (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АСТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АЛТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД — III. СР — В) [27];
· определение мочевины — в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности;
· определение щелочной фосфатазы — повышение активности;
· определение общего белка (белковой фракции по показаниям) — гипопротеинемия;
· определение гамма-глютамилтрансфераза — повышение активности;
· коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентра­ция протробина в крови снижена, гипокоагуляция при ДВС синдроме;
· гистологическое исследование операционного препарата;

Дополнительные (по показаниям):
· определение С-реактивного белка — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· липаза крови — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· КЩС – нарушения КЩС зависеть от степени печеночной недостаточности;
· электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности;
· маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG — положительный при гепатите;
· онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Са 19-9 — онкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков;
· кровь на ВИЧ;
· бакпосев биологических жидкостей;
· чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ — при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения;
· ЭФГДС — при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

Диагностический алгоритм при механической желтухе:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· УЗИ брюшной полости — диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)].
Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы в качестве первых линий диагностики для пациентов с подозрением на камень в ОЖП (УД — III. СР — B). [2)]. Эти диагностические тесты не только информативные, но и относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента.

· МРТ — в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Чувствительность и специфичность МРТЖП для диагностики конкремента ОЖП более 90% по сравнению с ЭРХПГ, однако, для камней 5 мм чувствительность снизилась до 71% [1)1)].

· ЭндоУЗИ и МРТ эффективный метод для подтверждения наличия конкремента в ОЖП. (УД — III. СР — B). [1)1)].

· КТ — при отсутствии МРТ, оборудование в качестве альтернативы применяется КТ брюшной полости, однако чувствительность и специфичность данного метода ниже чем МРТ. Информативность КТ без контрастирования при камнях ОЖП составляет 84% [1)3)], а при КТ холангиографии – 100% [1)4)].
·
В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования на территории РК не все клиники оснащены данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии гепатодуоденальной (ГДЗ). Особенно при подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно 84-100% и 96-100%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП.
При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД — III. СР — B) [1)1)].
Эндо-УЗИ и МРТЖП для диагностики камней ОЖП считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от доступности его и наличия обученных специалистов (УД — IIb. СР — B.) [1)1)]

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография:
Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.
Диагностическая ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз в качестве диагностического теста не рекомендуется (УД — IIb. СР — B) [1)1)].
Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.

· ЧЧХГ:
Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
ЧЧХГ проводится для дифференциального диагноза холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха), экстрапеченочном холестазе при билиодигестивных анастомозах.

Чрескожная чреспеченочная холецистография под контролем УЗИ/КТ проводится при опухолях головки поджелудочной железы, терминальном блоке холедоха при неэффективности ЭРХПГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)
· обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
· диагностическая лапароскопия (по показаниям)
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· ЭхоКГ (по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*:

· острые вирусные и инфекционные гепатиты. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину бруцеллеза, крупозной пневмонии, лептоспирозе, амебиазе, возвратном тифе, герпесе, инфекционном мононуклеозе, описторхозе (кошачья двуустка), малярии, сепсисе, туберкулезе сифилисе, актиномикозе. Причина желтухи — некроз и аутолиз гепатоцитов Массивный некроз печени при всех этих болезнях сопровождается выходом в кровь значительных количеств гепатоспецифических энзимов;
· токсические и лекарственные гепатиты, (эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, сульфаниламиды, толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд, прием левомицетина, аминазина, тиазидовых диуретиков, парааминосалициловой кислоты, цитотоксических препаратов, андрогенов, анаболических стероидов
· хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз;
· внутрипеченочный холестаз — желчь не поступает в 12-перстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. Чаще всего бывает холестатическая форма вирусного гепатита. Желтуха выражена резко, Темная моча (прямой билирубин), нет уробилиногена в моче, стеркобилина нет в кале, кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, трансферазы повышены. Причина — сдавление желчных капилляров перипортальными инфильтратами, сгущение желчи в протоках. Многие болезни могут осложняться холестатическим гепатитом: саркоидоз, обострение хр. гепатита, прием медикаментов. Последний триместр беременности, алкоголизм;
· первичный билиарный цирроз печени: аутоиммунное заболевание, прогрессирующее течение. Повышение иммуноглобулинов в крови, кожный зуд, болеют женщины, диагноз ставится только гистологически;
· синдром Дубина-Джонсона. Конституциональная желтуха, начинается в период полового созревания, повышен прямой билирубин, функциональные пробы печени не изменены. Диагноз подтверждается гистологически- коричневая пигментация печени и наличие темного пигмента в гепатоцитах. Нарушена выделительная функция печени -нарушен отток желчи в желчные пути;
· синдром Ротора — конституциональная семейная желтуха, понижена способность гепатоцитов захватывать билирубин, нет зелено-коричневого пигмента в гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптата;
· первичный рак печени.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Осмотр пациента, перенесшего операцию на желчных путях, проводится хирургом поликлиники на 1-3 день после выписки из стационара, а затем – еженедельно в течение 1 месяца после операции. Дальнейшее наблюдение осуществляются, как указано «в индивидуальной карте наблюдения пациента». В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить и при необходимости провести дополнительные инструментальные исследование гепатодуоденальной зоны.

Немедикаментозное лечение:
· диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с равными промежутками между приемами пищи (УД- III. СР — B) [27];

Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· энзимотерапия – панкреатин (УД — III. СР — B) [27].
· антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы (УД — III. СР — B) [1)];
· спазмолитики — дротаверин, папаверин (УД — IV. СР — C) [27].
· симптоматическая терапия;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· азелаиновая кислота — внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды. 4) панкреатин внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс. ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс. ЕД/сут (УД – IV. СР — B) [27].

Таблица сравнения препаратов:

Показания для консультации специалистов: по показаниям.
· консультация гастроэнтеролога – для определения лечебно-диагностической программы;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· Раннее выявление у пациентов ЖКБ, особенно при мелких камнях в желчном пузыре и плановая санация (операция) (УД – Ib. СР — A) [1].
· При наличии бессимптомных камней желчного пузыря «Д» учет хирурга, профилактический осмотр 1 раз в год (УД – Ib. СР — A) [1];

Мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Индивидуальная карта наблюдения пациента

Срок временной нетрудоспособности пациента после операции на желчных путях по поводу МЖ согласно Приказ МЗСР от 28 декабря 2015 года № 1033 «Об утверждении перечня заболеваний, для которых установлен срок временной нетрудоспособности более двух месяцев».

Индикаторы эффективности лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
· показатели ОАК в пределах нормы;
· нормальные функциональные пробы печени;
· результаты УЗИ гепатодуоденальной зоны в пределах нормы.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
· ЭКГ по показаниям.

Медикаментозное лечение:
· Спазмолитики – производные изохинолина (дротаверин) (УД — III. СР — В).
· Обезболивающие – трамадол, баралгин, кеторолак (УД — III. СР — В).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

· режим – постельный первые сутки;
· 1-е сутки после операции — стол 0;
· в послеоперационном периоде — раннее зондовое энтеральное питание;
· ранняя активизация больных (на следующий день после операции;
· комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства;

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств;
Базовый комплекс интенсивной терапии:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками;
· внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;
· инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
· коррекция коагулопатии – этамзилат, менадион;
· форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;
· антибактериальная терапия при наличии холангита;
· блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СЗП по показаниям;
· компоненты крови (по показаниям).

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].

Главные задачи лечения механической желтухи:
— Ликвидация холестаза;
— Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).

Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27].

Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция
ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭПСТ является методом выбора устранения механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.

Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.
При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].

Назобилиарное дренирование
У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].
Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД — IV, СР — С) [1)].

Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность — до 2,3% [1,1)24)]. Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1 /₃ к 2 /₃).

Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР — А) [1)1)].
После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели. В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо ИОХ (МРТ). (УД — Ib. СР — А.) [2),8),9)].
Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта — ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД — Ib. СР — А) [2)].
При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД — III, СР — B) [1)].
Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД — III. СР — B). [1)1)].
Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].

Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей
Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.
Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость. Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.
При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)]. Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).
В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.

Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.
Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.
По данным различных авторов лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)]. После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].
Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.
Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД — Ib. СР — B.) [1),14)-16)].

Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.
Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.

Другие виды лечения;
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· гемосорбция;
· физиолечение.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация онколога для уточнения тактики (схемы) лечения пациентов с опухолью;
· Консультация анестезиолога при подготовке к операции;
· Консультация реаниматолога, терапевта и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
· холангит;
· полиорганная недостаточность;
· нарушение витальных функций;

Индикаторы эффективности лечения;
· Устранение (регресс) симптомов механической желтухи;
· Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
· При нагноении послеоперационной раны – гранулирующая рана с положительной динамикой.
· Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Дальнейшее ведение – при эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: наличие синдрома «механической желтухи» у пациентов является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008;57:7 1004-1021 Published Online First: 5 March 2008. 2) Internal Clinical Guidelines Team. Full version. Gallstone disease. Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. Clinical Guideline 188. Methods, evidence and recommendations. October 2014. National Institute for Health and Care Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis with oral-contrastenhanced CT cholangiography. AJR Am J Roentgenol 1999;172:943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc 1997;45:143–6. 7) Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. / Хирургия 2014;1: С. 5-9. Аймагамбетов М.Ж. Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2009. С.36. 9) Абатов Н.Т. Іш бүлігінің жаңа хирургиялық технологиясы. Оқу құралы. Қарағанды. 2013. 192 б. 10) Острый холецистит у взрослых. Клинический протокол МЗ РК, 2013г. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;351:159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952–7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct stone exploration. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1181–5. Epub 2003 May 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effectiveness and long-term results of laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:19–22. Epub. 2002 Oct 29. 17) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity and mortality due to biliary surgery. Hepatogastroenterology 1997;44:1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy for calculous disease in the elderly. Am J Surg 1990;160:610–2; discussion 3. 21) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity 24) Classen М., Шаповальянц С. Г.// Материалы Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии», г. Москва 1996 г. , 22-23 мая, с. 192-230, 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2001 года, с. 214-302/ 25) Балалыкин А. С.//Эндоскопическая абдоминальная хирургия. 1996г., C. 361. 26) Fastenmeier К. High-frequensy technology in transurethral resection. 18th Endourological Symposium in Munich. 1990 s. 1-15. 27) Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2009г. — С.176.

   Информация

   Сокращения, используемые в протоколе

   АД	артериальное давление
   АЛТ	Аланинаминотрансфеназа
   АСТ	Аланинаминотрансфераза
   АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
   АФП	альфафетопротеин
   БДС	большой дуоденальный сосок
   ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
   ВПЖ	внепеченочные желчные пути
   ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
   «Д»-учет	диспансерный учет
   ДПК	12-типерстной кишка
   ЖКБ	желчнокаменная болезнь
   ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
   ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
   ИОХ	интраоперационная холангиография
   ИФА	иммуноферментный анализ
   КТ	компьютерная томография
   КЩС	кислотно — щелочного состояния
   ЛХЭ	лапароскопическая холецистэктомия
   МЖ	механическая желтуха
   МЛТ	минилапаротомия
   МНО	международное нормализированное отношение
   МРТ	магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография
   МРХПГ	магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография
   ОАК	общий анализ крови
   ОАМ	общий анализ мочи
   ОЖП	общий желчный проток
   ОПН	общая печеночная недостаточность
   ПТИ	протромбиновый индекс
   CA 19-9	карбогидратный антиген 19-9
   СОЭ	скорость оседание эритроцитов
   СР	степень рекомендации
   ТОХ	терминальный отдел холедоха
   УЗИ	ультразвуковое исследование
   УД	уровень доказательности
   ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
   ХДА	холедоходуоденоанастомоз
   ХЭ	холецистэктомия
   ЧСС	частота сердечных сокращений
   ЧЧХГ	чрескожная чреспеченочная холангиография
   ЩФ	щелочная фосфатаза
   ЭКГ	электрокардиография
   ЭндоУЗИ	эндоскопическое ультразвуковое исследование
   ЭПСТ	эндоскопическая папиллосфинктеротомия
   ЭРХПГ	эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Абатов Нуркаси Тулепбергенович — профессор, кафедра хирургических болезней №1 КарГМУ.
   2) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КарГМУ.
   3) Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии печени, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова.
   4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой интернатуры по хирургии ГМУ г. Семей.

   Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Механическая желтуха: причины, симптомы и лечение

   

   Механическая желтуха определяется врачами как синдром, а не как болезнь. Связано это с тем, что патология всегда имеет конкретную причину и лечение заключается именно в устранении первичного диагноза. При этом сама по себе такая желтуха может спровоцировать опасные осложнения, вплоть до острой печеночной недостаточности. Почему же возникает такое нарушение, как проявляется и как его нужно лечить, разбирался MedAboutMe.

   

   Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

   Причины желтухи: почему происходит застой желчи

   В организме желчь вырабатывается беспрерывно, а вот в двенадцатиперстную кишку она сбрасывается порциями, чаще всего во время приема пищи. Механическая желтуха возникает в том случае, если такой отток затруднен или же прекращается полностью. В результате желчь накапливается в желчном пузыре, попадает в печень и приводит к серьезным нарушениям в органе и во всем организме.

   Основные причины желтухи в этом случае связаны с обструкцией желчевыводящих путей. Чаще всего закупорка спровоцирована опухолями в соседних органах — новообразования давят на протоки и сужают их просвет. Такой диагноз встречается преимущественно у пациентов старше 40-45 лет. А вот в молодом возрасте причиной желтухи этого типа становится желчнокаменная болезнь, а именно движение конкремента (камня), который застревает в протоке. Немаловажным фактором в обоих случаях служит и воспаление желчевыводящих путей, поскольку отек усиливает их обструкцию.

   Другие причины желтухи встречаются реже, но все же иногда к перекрытию протоков приводят следующие патологии:

   • Врожденные аномалии, в частности стеноз желчевыводящих путей.
   • Осложнения после оперативного вмешательства — рубцы, структуры.
   • Холецистит.
   • Холангит.
   • Кисты.
   • Панкреатит.
   • Гепатит, цирроз.
   • Гельминтозы в печени и в протоках, часто с образованием кист.

   Симптомы механической желтухи

   

   Острое начало при такой патологии наблюдается крайне редко, в большинстве случаев симптоматика нарастает постепенно. При этом сама желтуха — изменение цвета кожи и слизистых — не проявляется на начальном этапе. При обструкции желчных протоков у человека сначала появляются такие признаки:

   • Боль приступообразного характера, усиливающаяся после приема пищи.
   • Плохой аппетит.
   • Общая слабость, могут быть головные боли.
   • Обесцвечивание кала, диарея.
   • Потемнение мочи до коричневого цвета.

   Если механическая желтуха сопровождается сильным воспалением, у человека поднимается температура, может появляться тошнота и рвота. Постепенно количество желчного пигмента билирубина в крови становится все выше, и это приводит к основному признаку — пожелтению кожи, слизистых и склер. На фоне желтухи также проявляются следующие симптомы:

   • Увеличение печени и усиление болей в правом подреберье.
   • Образование синяков, кровотечения из десен (связано с ухудшением свертываемости крови).
   • Зуд кожи может появляться еще до желтушности, после у человека наблюдаются расчесы, раны.

   Диагностика желтухи и ее причин

   Если в анамнезе пациента есть опухоли внутренних органов или желчнокаменная болезнь, поставить предварительный диагноз не представляет труда. При этом определить механическую желтуху просто по анализам достаточно сложно, поскольку их результаты схожи с другими поражениями печени, в том числе с вирусными гепатитами. Например, анализ крови на билирубин берется в основном для того, чтобы определить степень тяжести состояния.

   Ключевыми методами диагностики являются аппаратные обследования, в первую очередь, ультразвуковая диагностика. На УЗИ врач может обнаружить новообразования, конкременты, оценить поражение печени, состояние самих протоков и желчного пузыря. Дополнительная диагностика включает следующие методы:

   • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) — рентген с контрастным веществом.
   • Чрескожная чреспеченочная холангиография. Тоже предполагает использование контрастного вещества, но в этом случае оно вводится иглой через кожу. . Во время диагностической операции может быть проведено лечение. Например, удаление конкрементов.

   Оперативное лечение: лапароскопия и другие методы

   

   Только в редких случаях избавиться от закупорки желчных протоков можно консервативными методами, большинство пациентов проходят через хирургическое вмешательство. В зависимости от причины желтухи и стадии обструкции могут назначаться разные операции. Основной является эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в ходе которой можно убрать камни, кисты и новообразования, блокирующие канал. При осложненном течении могут потребоваться такие вмешательства:

   • Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) проводится, если протоки невозможно разблокировать, а сам орган уже пострадал.
   • Удаление патологически измененных фрагментов печени (гепатэктомия), если орган уже поражен.
   • Дренирование желчных протоков (холедохостомия, холецистостомия). Если разблокировать протоки невозможно, отток желчи обеспечивается через наружный свищ.

   Перечисленные методы являются малоинвазивными, то есть операции проводятся лапароскопически — через небольшие разрезы или проколы в брюшной стенке. Однако когда таким способом удалить причину механической желтухи не удается, пациенту назначается традиционная открытая операция.

   Осложнения нарушения оттока желчи

   Несмотря на то, что механическая желтуха — лишь следствие других болезней, застой желчи может приводить к очень опасным осложнениям. Прежде всего, речь идет о поражении тканей печени, разрушении клеток гепатоцитов. Постепенно это приводит к печеночной недостаточности и без лечения может полностью уничтожить печень.

   Последствием даже частичного поражения может стать цирроз — замещение паренхиматозной ткани фиброзной (соединительной). Печеночная недостаточность сказывается на общем состоянии организма, поэтому на фоне желтухи начинают страдать почки, сердце, легкие, мозг, в частности, развивается билирубиновая энцефалопатия. Поскольку печень отвечает за фильтрацию крови, при плохом функционировании органа повышается вероятность сепсиса — генерализированного воспалительного процесса.

   Прогноз также зависит от первичной причины обструкции. Так, при камнях в желчном пузыре, холецистите и панкреатите он благоприятный. А вот наличие злокачественных опухолей, особенно в печени, является прогностически неблагоприятным фактором.

   Также необходимо знать, что более опасно длительное течение механической желтухи, при которой происходит неполная закупорка желчевыводящих путей. В этом случае симптомы нарастают постепенно, поэтому человек может откладывать посещение врача.

   Механическая желтуха

   Обтурационная или механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на преграду, мешающую желчи двигаться по протокам. Как правило, пожелтение кожи, слизистых оболочек, склеры глаз наступает позже других признаков текущей болезни, но указывает на необходимость незамедлительной врачебной помощи.

   

   Причины появления

   • опухоли злокачественные и доброкачественные как внутри протока (папилломы), так и внешние, сдавливающие канал снаружи (в том числе лимфомы и метастазы);
   • камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз);
   • рубцы и стриктуры, возникшие после прошлых операций;
   • воспалительные процессы;
   • врожденные аномалии;
   • кисты;
   • глистные инвазии.

   Симптомы при механической желтухе

   

   Ещё до того, как появится пожелтение, пациент начинает испытывать боль в правом подреберье. В зависимости от причины, ощущения могут быть различной интенсивности и регулярности. В норме желчь выбрасывается из пузыря в протоки при сокращении желчного пузыря, когда пищевая масса достигла двенадцатиперстной кишки. Поэтому в начале заболевания боль ощущается преимущественно после приёма пищи, может исчезать совсем или стихать до нового приступа. А когда желчь скапливается, возрастает давление на стенки протоков и пузыря, появляется постоянная сильная изнуряющая боль. Чаще опоясывающая или иррадиирующая в область лопаток.

   Кал становится бесцветным и жирным, так как без желчи жиры не усваиваются и нет окрашивающего пигмента.

   Моча темная, в результате выведения пигментов почками.

   Если есть воспаление, то поднимается температура, появляется озноб, слабость.

   Попавшие в кровь компоненты желчи отравляют организм и приводят к зуду кожи, нарушению свертываемости крови, снижению давления и сердечного ритма (брадикардия). Пациент тревожится, паникует, плохо спит.

   При неполном перекрытии протока симптоматика менее выражена.

   Диагностика

   Поскольку механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а синдром, то задача не подтвердить, а найти и дифференцировать причину. В первую очередь проводится осмотр и собираются данные о пациенте: проводились ли операции по поводу ЖКБ, наличие хронических заболеваний, особенности рациона и так далее.

   

   Клинические и биохимические лабораторные исследования крови, кала и мочи покажут общее состояние, степень отравления, наличие воспаления, состояние свертывающей системы. Для механической желтухи характерно сильное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АЛТ и АСТ.

   Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. С его помощью можно увидеть увеличение желчного пузыря и протоков, наличие камней, опухоли. Диагностическая ценность УЗИ примерно 75%. Применяют как скрининговую процедуру – безболезненную для пациента и не требующую создания специальных условий для проведения;

   Компьютерная томография (КТ) с контрастом позволяет обнаружить опухоли двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, холедоха;

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) обнаруживает камни и опухоли, показывает структуру печени и поджелудочной железы;

   ЭРПХГ – диагностика при помощи рентген-контрастного вещества. Подробнее о ней в разделе лечение.

   Главная цель обследований – отличить печеночную желтуху от механической и выявить конкретную причину и локализацию закупорки тока желчи.

   Лечение

   Задача врачей при лечении механической желтухи – устранить причину обструкции (перекрытия), восстановить отток желчи и назначить симптоматическое лечение.

   Для лечения холедохолитиаза чаще всего используют метод ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии). При помощи специального оборудования в условиях рентгенкабинета проводится эндоскопический осмотр. Затем через большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводится контрастное вещество и по серии рентгеновских снимков анализируется состояние желчных и панкреатических протоков. Если обнаруживаются мелкие камни, их удаляют. Крупные дробят и также извлекают ЭРПХГ дает возможность делать разрез сфинктера, удалять папилломы, заслоняющие просвет. Процедура имеет ряд противопоказаний, но в ряде случаев выполняется по жизненным показаниям.

   Дренирование желчных протоков при механической желтухе используют, чтобы остановить патологический процесс, убрать давление из желчных протоков. Через кожу делают прокол и по дренажу застойная желчь сливается в специальную ёмкость. У пациентов с новообразованиями трубочка остается до решения вопроса с опухолью. Операбельную убирают хирургическим путем. При неоперабельных проводят стентирование – устанавливают специальный протез-расширитель внутрь протоков, чтобы нормализовать ток желчи.

   

   Хирургия в лечении механической желтухи может быть полостная и лапароскопическая. При ЖКБ удаляют наполненный камнями желчный пузырь, освобождают протоки от конкрементов, восстанавливают проходимость желчных путей.

   При медикаментозном лечении применяют:

   трансфузионные растворы для скорейшего выведения токсинов и восстановления электролитного баланса;

   препараты для регуляции свёртывания крови;

   антибактериальные и противовоспалительные средства и так далее.

   Юсуповская больница хорошо оснащена и имеет все возможности для корректной диагностики и устранения причин и последствий закупорки желчных путей. Врачи подберут оптимальную схему и способы лечения с учетом состояния пациента, индивидуальных особенностей течения заболевания и результатов обследований.

   

   Возможные осложнения

   При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный. Однако, при длительном отравлении организма билирубином возможны поражения печени, почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы, свертывающей системы крови. При несоблюдении врачебных рекомендаций осложнения могут возникнуть в любой из перечисленных систем органов.

   В зоне самого очага могут наступить необратимые процессы в ткани печени и поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь имеет свойство рецидивировать, поэтому особенно важно соблюдать режим питания, установленный врачом.

   Почему необходимо при первых же симптомах обращаться к врачам

   Игнорировать боли и другие признаки недомогания в области печени нельзя, особенно если в анамнезе уже были операции. Занимаясь самолечением, мы лишь убираем симптомы и теряем время. Так, в случае опухолей, на ранней стадии их можно удалить и пройти курс лечения. Камни, закрывающие просвет, со временем увеличиваются в размерах и убрать их становится сложнее. Вовремя обнаруженная причина – это 50% успешного лечения.

   При пожелтении кожных покровов и склер нужна экстренная медицинская помощь. Несвоевременное обращение к врачу может привести к летальному исходу.

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0/14844

   Источник https://medaboutme.ru/articles/mekhanicheskaya_zheltukha_prichiny_simptomy_i_lechenie/

   Источник https://yusupovs.com/articles/khirurgiya/mekhanicheskaya-zheltukha/

   Похожие записи:

   1. Гепатит C
   2. Первичный билиарный цирроз
   3. Перегиб желчного пузыря у взрослого
   4. Болезни желчного пузыря: симптомы, диагностика, лечение
   Читать статью  Симптомы цирроза печени у мужчин