Преждевременные роды клинические рекомендации протокол лечения 2013
Дежурство 23 февраля с 9:00 до 14:00 по адресу ул. Полевая-Троллейбусная 24/23 т. +79781025095 Дневной стационар работает с 23 февраля по 26 февраля с 8:00 до 16:00 на базе ЖК по адресу ул. Полевая-Троллейбусная 24/23
Просим обратить внимание, что 17.02.2023 лекция «Ребенок родился. Физиология, уход, вакцинация и обследование» переноситься с 14:00 на 15:00 по техническим причинам. Благодарим за понимание и приносим извинения за возможные неудобства. Ждем Вас на лекции!
Наши новости
Статистика родов
Родов в январь 2022 г.: 296
Родов в февраль 2022 г.: 223
Родов в март 2022 г.: 253
Родов в апрель 2022 г.: 177
Родов в май 2022 г.: —
Родов в июнь 2022 г.: —
Родов в августе 2022 г.: —
Родов в сентябре 2022 г. : —
Статистика прошлых лет:
2021 г. — 3077 родов
2020 г. — 3035 родов
2019 г. — 2270 родов
2018 г. — 2687 родов
2017 г. — 2595 родов
2016 г. — 2713 родов
2015 г. — 2350 родов
2014 г. — 2212 родов
2013 г. — 2075 родов
Клинические рекомендации (протоколы) МЗ РФ по акушерству и гинекологии
- Письмо МЗ РФ от 13.02.2020 №15-4/368-07 (РОАГ, 2019). (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478) письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792 Информационное письмо от 05.05.2017 г. №15-4/1560-07 Письмо МЗ РФ от 28.12.2018 № 15-4/10/2-7991 Год утверждения: 2020 Письмо МЗ РФ от 02.11.2017 № 15-4/10/2-7675 Письмо МЗ РФ от 13.02.2020 №15-4/367-07 письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661 (№ 637) (№ 635) (№ 638)
- 06.02.2017г. №15-4/10/2-729 (№636) письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803 Год утверждения: 2020 (№639) Методическое письмо Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2019 г. № 15–4/и/2–1286 (№640) Письмо МЗ РФ от 23/08/2017 № 15-4/10/2-5871 Год утверждения: 2020 Письмо МЗ РФ от 20.10.2017 № 15-4/10/2-7317 Письмо МЗ РФ от 26.03.2019 №15-4/и/2-2535 письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881 письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798 письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2015 г. № 15–4/10/2–2469 от 23.05.17 № 15-4/10/2-3402 Письмо МЗ РФ от 26.10.2016 г. № 15-4/10/2-6739 06.02.2017г. №15-4/10/2-728 24.12.2020 №22-1/126 Письмо МЗ РФ от 06.12.2018 № 15-4/10/2-7862
- Письмо МЗ РФ от 17/07/2017 № 15-4/10/2-4792 письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2015 г. № 15-4/10/2-6120 Письмо МЗ РФ от 04.12.2018 № 15-4/10/2-7839 письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3482
- письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814 Письмо МЗ РФ от 25.03.2019 №15-4/11/2-2506 Письмо МЗ РФ от 04.12.2018 № 15-4/10/2-7838 (№641) Письмо МЗ РФ от 05.03.2019 № 15-4/и/2-1908 Год утверждения: 2020 Год утверждения: 2020 письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15-4/10/2-5804 Письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079 Год утверждения: 2020 Год утверждения: 2020
Самый лучший персонал.Так как были собраны для этого центра все самые лучшие специалисты Крыма. Полное доверие. Атмосфера как дома.
Самый лучший персонал.Так как были собраны для этого центра все самые лучшие специалисты Крыма. Полное доверие. Атмосфера как дома.
Самый лучший персонал.Так как были собраны для этого центра все самые лучшие специалисты Крыма. Полное доверие. Атмосфера как дома.
Самый лучший персонал.Так как были собраны для этого центра все самые лучшие специалисты Крыма. Полное доверие. Атмосфера как дома.
Преждевременные роды
Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Преждевременные роды
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.
Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
Клиническая картина
Cимптомы, течение
2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.
Диагностика
- ОАК
- ОАМ
- УЗИ плода и шейки матки
- КТГ плода
- Осмотр влагалища в зеркалах
- Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)
Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.
Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики
Дифференциальный диагноз
При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:
- с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
- с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
- при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
Лечение
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.
— определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:
Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.
— 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);
Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).
— клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;
— беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.
Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).
Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.
При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).
Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.
— гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
| После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности. |
При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.
Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:
— При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)
— иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) — 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.
— загружаемая инфузия — 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) — концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.
На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.
Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).
— ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;
— цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;
— при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.
1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.
3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.
4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.
6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)
7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.
8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).
10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество
11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)
12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).
ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.
Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.
При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).
— произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами — жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
— провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).
Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:
В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.
Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод — как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.
2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);
При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.
Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:
— посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;
— ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);
— оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).
Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).
— при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.
При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).
Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.
Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.
При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.
При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.
— ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);
— информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).
— гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).
— Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).
— Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).
Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.
— назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).
— 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;
Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).
— скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).
— рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).
— лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.
Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.
— наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;
— при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Клинические рекомендации. Слабость родовой деятельности
Первичная слабость родовой деятельности – это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов. Слабость родовой деятельности – состояние, при котором родовая деятельность не обеспечивает нормальный темп раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу при отсутствии механического препятствия в родах. При этом схватки характеризуются как непродолжительные, редкие или слабой интенсивности в разных сочетаниях [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, акушер-гинекологи, фельдшеры.
Категория пациентов: Роженицы в сроке гестации до 42 недели беременности, роды у которых вышли за пределы нормы, вне зависимости от паритета родов, предполагаемой массы плода, предлежащей части и вида.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
Классификация
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· слабые, редкие, непродолжительные, но регулярные схватки.
Анамнез:
· эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
· патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
· перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
· ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение токолитических и aнaльгезирующих средств);
· чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, нeблагоприятные следовые реакции);
· переношенная беременность.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
В латентную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут, продолжительностью 20 секунд и более), изначально не имеющие тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: открытие шейки матки не превышает 4 см за 8 часов регулярных схваток.
В активную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки менее 3 схваток за 10 минут, каждая схватка длиться менее 40 секунд, изначально нет тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа;
· замедление/отсутствие опускание предлежащей части плода (исключить обструктивные роды, неправильное положение и предлежание плода).
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.
Диагностический алгоритм:
Диагноз устанавливают на основании клинической оценки: низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов (согласно партограмме).
Рисунок — 1. Диагностический алгоритм слабость родовой деятельности (затянувшаяся активная фаза).
Перечень основных диагностических мероприятий:
· определить положение и предлежание плода;
· степень опускание головки;
· вaгинальное исследование;
· КТГ;
· партограмма.
·
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ плода;
· допплерометрия плода.
Дифференциальный диагноз
Примечание:
· если роды затянулись на фоне неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности;
· если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) и возникла вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки, наблюдается отсутствие продвижения предлежащей части плода, следует заподозрить тазоголовную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода, стимуляция родовой деятельности противопоказана;
· лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
· наблюдение (латентная фаза);
· консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);
· амниотомия;
· стимуляция родовой деятельности;
· кесарево сечение.
NB! Если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотреть диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах.
После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:
· амниотомия (если исключена ВИЧ-инфекция) должна быть обоснована (недопустимо рутинного применения амниотомии), обсуждена с женщиной, получено информированное согласие [3].
После искусственного или самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при слабости родовой деятельности рекомендовано:
· соблюдать вертикальную позицию в родах;
· провести влагалищное исследование через 2 часа;
· если раскрытие шейки матки более 1 см, продолжить ведение родов с последующим вaгинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие шейки матки менее 1 см и не установилась хорошая родовая деятельность, начать введение утеротоника согласно клиническому протоколу «Ведение родов».
· через 4 часа от начала введения утеротоника произвести влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки происходит более чем на 2 см продолжить ведение родов с последующим вaгинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие маточного зева через 4 часа менее 2 см – произвести кесарево сечение (УД — В) [2].
Противопоказания к родостимуляции:
· аномалия таза/тазо-головная диспропорция [2,4];
· неправильные положения плода (поперечное, косое);
· разгибательные предлежания головки (лицевое, лобное);
· тазовое предлежание;
· аномалии расположения плаценты/пуповины;
· опухоли матки, препятствующие рождению плода;
· патология шейки матки (выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования);
· хориоамнионит
· несостоятельный рубец на матке, в т.ч. корпopaльный рубец на матке.
· отказ женщины от индукции [2];
· Отсутствие возможности проводить адекватное мониторирование за состоянием плода и матери[2].
Немедикаментозное лечение:
· создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе: есть, пить, находиться в отдельной родовой палате;
· присутствие партнера/сопровождающего лица;
· вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба).
Медикаментозное лечение: смотрите клинический протокол «Ведение родов».
Примечание:
NB! Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными.
NB! При анатомическом узком тазе вопрос о проведении ускорения родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода.
NB! Следовать клиническому протоколу «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании». При тазовом предлежании плода предпочтительно плановое кесарево сечение (УД В). У женщин с влагалищным родоразрешением нежелательный исход родов для новорожденного был связан с родостимуляцией (УД – С) [5].
NB! Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению: индукция родов/кесарево сечения (следовать рекомендациям клинических протоколов «Преждевременный разрыв плодных оболочек», «Хориоамнионит»).
Хирургическое лечение:
· кесарево сечение смотрите клинический протокол «Кесарево сечение».
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: смотрите клинический протокол «Ведения родов».
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет
Индикаторы эффективности лечения
– удовлетворительное состояние роженицы, плода и новорожденного.
Дальнейшее ведение: родоразрешение.
Аномалии родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности – это патологическое состояние периода родов, которое характеризуется увеличением длительности периода открытия шейки матки, соответственно, замедлением динамики. Данный процесс может привести к недостатку кислорода у плода (гипоксии), а также слабость, не поддающаяся медикаментозной коррекции, является показанием к оперативному родоразрешению.
Отклонение от нормы
Классификация аномалий родовой деятельности:
- Патологический прелиминарный период;
- Дискоординированная родовая деятельность, которая делятся на титаническую, тоническую и спастическую слабость. Также данная патология подразделяется на первичную и вторичную слабость.
- Слабость родовых сил. Данный вид слабости характеризует первый период родов — открытие шейки матки.
- Второй период родов — потужной, может характеризоваться слабостью потуг.
- Патология родов, обратная слабости – сильная родовая деятельность.
Почему возможны аномалии?
Причины патологических состояний:
- Многоводие;
- Многоплодная беременность;
- Крупный плод;
- Аномалия развития матки;
- Миома матки;
- Рубец на матке;
- Инфекционные осложнения;
- Психологическая теология нарушений регуляции родовой деятельности;
- Гестозы.
Аномалии родовой деятельности: клинические рекомендации
Патологический прелиминарный период — это состояние, которое характеризуется гипертонусом матки, болезненными, частыми, нерегулярными маточными сокращениями, которые нарушают общее состояние беременной и длятся более 6 часов. Такое схваткообразные боли не являются продуктивным, то есть, не способствуют подготовке и открытию шейки матки.
При установлении диагноза патологический прелиминарный период при готовой, зрелой шейке матки показано родовозбуждение.
При незрелой шейке назначаются спазмолитические средства.
При длительно текущем патологическом прелиминарном периоде с патологической характеристикой динамики показателей шейки могут быть применены токолитики в виде бета-адреномиметиков (Гинипрал, Партусистен).
Дискоординация родовой деятельности — это состояние, которое характеризуется нарушением координации сокращений матки между телом и нижним сегментом женского репродуктивного органа. Дискоординация может быть первичная, которая возникает при патологическом прелиминарном периоде, а также вторичная, которая развивается в процессе родов.
Терапия дискоординированной родовой деятельности должна включать токолитическую терапию, использование наркотических aнaльгетиков (промедола). При зрелой шейке матки по шкале Бишоп необходимо провести амниотомию.
Слабость родовой деятельности — это состояние, которое характеризуется недостаточной силой и частотой схваток, которые ведут к замедлению открытия шейки матки как в латентную, так и в активную фазу. Первичная слабость родовой деятельности развивается в самом начале родов. А вторичная слабость наступает после нормальной родовой деятельности.
Аномалии родовой деятельности: протокол купирования слабости родовых сил
Слабость родовой деятельности купируют путем применения средств, усиливающих тонус матки. К ним относятся Окситоцин, простагландины. При отсутствии динамики открытия шейки матки вопреки проведению родоусиления тактика ведения родов должна быть вовремя пересмотрена в сторону операции кесарево сечение.
Слабость потуг — это патологическое состояние, которое возникает во втором периоде родов – периоде изгнания плода от момента полного открытия шейки до рождения плода.
При слабости потуг обязательным является применение окситоцина. Если при первых родах этот период не закончен за 2 часа, а при повторных — за один час, то целесообразно закончить роды путем наложения акушерских щипцов или вакуум экстракции плода.
Чрезмерно активная родовая деятельность — это редкая аномалия родовых сил, которая характеризуется сильными, частыми и болезненными схватками. В основном причиной данных нарушений является перевозбуждение центральной нервной системы.
Чрезмерно активная родовая деятельность купируются токолитиками (Гинипрал, Партусистен). Также возможно введение магния сульфата, реланиума, промедола.
Очень важным моментом является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их грамотная терапия. При выборе неверной тактики женщина, попросту, устает, выбивается из своего привычного ритма, и даже, если удается преодолеть патологическое состояние неудовлетворительной динамики открытия шейки матки, женщина может быть не в силах продолжать процесс родов, не способна полноценно тужиться, что может повлечь за собой тяжелые гипоксические осложнения со стороны плода.
Аномалии родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности – это патологическое состояние периода родов, которое характеризуется увеличением длительности периода открытия шейки матки, соответственно, замедлением динамики. Данный процесс может привести к недостатку кислорода у плода (гипоксии), а также слабость, не поддающаяся медикаментозной коррекции, является показанием к оперативному родоразрешению.
Отклонение от нормы
Классификация аномалий родовой деятельности:
- Патологический прелиминарный период;
- Дискоординированная родовая деятельность, которая делятся на титаническую, тоническую и спастическую слабость. Также данная патология подразделяется на первичную и вторичную слабость.
- Слабость родовых сил. Данный вид слабости характеризует первый период родов — открытие шейки матки.
- Второй период родов — потужной, может характеризоваться слабостью потуг.
- Патология родов, обратная слабости – сильная родовая деятельность.
Почему возможны аномалии?
Причины патологических состояний:
- Многоводие;
- Многоплодная беременность;
- Крупный плод;
- Аномалия развития матки;
- Миома матки;
- Рубец на матке;
- Инфекционные осложнения;
- Психологическая теология нарушений регуляции родовой деятельности;
- Гестозы.
Аномалии родовой деятельности: клинические рекомендации
Патологический прелиминарный период — это состояние, которое характеризуется гипертонусом матки, болезненными, частыми, нерегулярными маточными сокращениями, которые нарушают общее состояние беременной и длятся более 6 часов. Такое схваткообразные боли не являются продуктивным, то есть, не способствуют подготовке и открытию шейки матки.
При установлении диагноза патологический прелиминарный период при готовой, зрелой шейке матки показано родовозбуждение.
При незрелой шейке назначаются спазмолитические средства.
При длительно текущем патологическом прелиминарном периоде с патологической характеристикой динамики показателей шейки могут быть применены токолитики в виде бета-адреномиметиков (Гинипрал, Партусистен).
Дискоординация родовой деятельности — это состояние, которое характеризуется нарушением координации сокращений матки между телом и нижним сегментом женского репродуктивного органа. Дискоординация может быть первичная, которая возникает при патологическом прелиминарном периоде, а также вторичная, которая развивается в процессе родов.
Терапия дискоординированной родовой деятельности должна включать токолитическую терапию, использование наркотических aнaльгетиков (промедола). При зрелой шейке матки по шкале Бишоп необходимо провести амниотомию.
Слабость родовой деятельности — это состояние, которое характеризуется недостаточной силой и частотой схваток, которые ведут к замедлению открытия шейки матки как в латентную, так и в активную фазу. Первичная слабость родовой деятельности развивается в самом начале родов. А вторичная слабость наступает после нормальной родовой деятельности.
Аномалии родовой деятельности: протокол купирования слабости родовых сил
Слабость родовой деятельности купируют путем применения средств, усиливающих тонус матки. К ним относятся Окситоцин, простагландины. При отсутствии динамики открытия шейки матки вопреки проведению родоусиления тактика ведения родов должна быть вовремя пересмотрена в сторону операции кесарево сечение.
Слабость потуг — это патологическое состояние, которое возникает во втором периоде родов – периоде изгнания плода от момента полного открытия шейки до рождения плода.
При слабости потуг обязательным является применение окситоцина. Если при первых родах этот период не закончен за 2 часа, а при повторных — за один час, то целесообразно закончить роды путем наложения акушерских щипцов или вакуум экстракции плода.
Чрезмерно активная родовая деятельность — это редкая аномалия родовых сил, которая характеризуется сильными, частыми и болезненными схватками. В основном причиной данных нарушений является перевозбуждение центральной нервной системы.
Чрезмерно активная родовая деятельность купируются токолитиками (Гинипрал, Партусистен). Также возможно введение магния сульфата, реланиума, промедола.
Очень важным моментом является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их грамотная терапия. При выборе неверной тактики женщина, попросту, устает, выбивается из своего привычного ритма, и даже, если удается преодолеть патологическое состояние неудовлетворительной динамики открытия шейки матки, женщина может быть не в силах продолжать процесс родов, не способна полноценно тужиться, что может повлечь за собой тяжелые гипоксические осложнения со стороны плода.
Слабость родовой деятельности
Классификация слабости родовой деятельности:
— слабость потуг (первичная, вторичная).
Первичная слабость родовой деятельности – это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.
Вторичная слабость родовой деятельности – состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны. Прекращение схваток в активную фазу родов.
Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:
— чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, нeблагоприятные следовые реакции);
— эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
— патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
— перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
— генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;
— возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);
— механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;
— ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и aнaльгезирующих средств).
В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов.
Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 часов и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/час у первородящих, 1,5 см/час у повторнородящих.
Все эти изменения особенно легко заметить, используя партограмму.
— возбудимость и тонус матки снижены;
— схватки 1-2 за 10 минут, длительность 15-20-25 секунд;
— предлежащая часть плода остается прижатой ко входу в малый таз;
— плодный пузырь вялый, во время схватки наливается слабо;
— при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не напрягаются, легко растягиваются пальцами, но не силой схватки.
Дифференциальную диагностику первичной слабости родовой деятельности следует проводить с:
— патологическим прелиминарным периодом,
— дистоцией шейки матки,
— дискоординацией родовой деятельности,
— клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.
Вторичная слабость родовых сил как в первом периоде, так и в периоде изгнания, возникает, как правило, на фоне нормальной родовой деятельности. Схватки вначале достаточной силы, регулярного характера постепенно ослабевают, становясь реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу замедляется.
Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.
Лечение аномалий родовой деятельности заключается в правильном определении причин и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов терапии.
— узкий таз, ту или иную степень клинического несоответствия;
— несостоятельность стенки матки;
При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!
Успех лечения слабости родовой деятельности во многом зависит от своевременной постановки диагноза.
Амниотомия — в течение последующих 2 часов за пациенткой проводят строгий клинический и мониторный контроль.
Если через 2 часа не происходит усиление родовой деятельности и при влагалищном исследовании не отмечается прогресс в раскрытии шейки матки, необходимо решить вопрос об активации родов утеротониками.
Перед введением утеротонических средств первоначально необходимо оценить общее состояние роженицы.
Если пациентка утомлена, предъявляет жалобы на усталость, целесообразно перед активацией родовой деятельности предоставить медицинский сон-отдых. Продолжительность сна 2 часа.
1. При незначительных болях применяют: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Дормикум 0,5% раствор 5 мл, Димедрол 1% раствор, 1 мл;
При выраженном болевом синдроме: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл, в/в – Дормикум 0,5% раствор, 5 мл.
Действие указанных препаратов продолжается около 2 – 2,5 часов.
2. Премедикация: в/м — Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл через 10-20 минут В/в – Натрия оксибутират 50-60 мг/кг.
Сон наступает через 3-8 минут и продолжается 2,5 часа.
3. Для отдыха роженицы также применяют:
Диазепам 0,5% раствор, 2 мл в/м, однократно
Дифенгидрамин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно
Дроперидол 0,25% раствор, 1 мл в/м, однократно
Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно.
После пробуждения пациентки необходимо повторно произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
Если динамики в раскрытии шейки матки нет, начинают активизацию родовой деятельности.
Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора окситоцина.
Окситоцин оказывает сильное утеротоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает её тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF2 децидуальной тканью миометрия.
Чрезвычайно важным является строго дозированное введение окситоцина.
Протокол применения окситоцина в интранатальный период.
1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопризвольного разрыва плодного пузыря.
2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовых сил (только после амниотомии!).
Цель: Достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки.
Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.
Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.
1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.
1,2 мл/час – 2 миллиединицы окситоцина
2,4 мл/час – 4 миллиединицы окситоцина
9,6 мл/час – 8 миллиединиц окситоцина
19,2 мл/час – 32 миллиединицы окситоцина.
Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Скорость инфузии увеличивается.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час – 3 миллиединицы окситоцина
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 8 миллиединиц окситоцина.
Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).
Дозирование окситоцина в каплях в минуту:
5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.
Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).
5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час — 3 миллиединицы окситоцина
10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 7 миллиединиц окситоцина
Введение окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая ранний послеродовой период. Более раннее прекращение введение окситоцина может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов.
Если при влагалищном исследовании до начала введения окситоцина шейка матки была ригидна, плохо растяжима, то родостимуляцию целесообразно проводить на фоне введения спазмолитиков или перидypaльной анестезии.
Через 2 часа от начала активации родовой деятельности необходимо повторить влагалищное исследование.
Если при этом отмечается положительная динамика в раскрытии шейки матки (скорость раскрытия 2 см/час), то концентрацию раствора не увеличивают.
Если выявлена незначительная динамика в раскрытии шейки матки, ригидные края шейки матки, то проводят перидypaльную анестезию, после чего увеличивают концентрацию и скорость введения окситоцина (схема 4).
Через 2 часа проводят влагалищное исследование. При раскрытии маточного зева 8-10 см, роды продолжают вести консервативно; если же раскрытие менее чем на 7 см, роды целесообразно закончить путем операции кесарева сечения.
У первородящих во II периоде родов при потужной деятельности, если в течение 30 минут не наблюдается продвижения головки, целесообразно назначение окситоцина.
Показания: регулярная родовая деятельность, открытие маточного зева на 3-4 см.
Апрофен 1% раствор, 1 мл в/м однократно
Дротаверин 2мл в/в однократно
Папаверина гидрохлорид 2% раствор, 2 мл в/м однократно
Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м однократно.
Профилактика гипоксии плода:
Непрерывный КТГ контроль.
Аминофиллин 2% раствор 5 мл
Простагландины – применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабости родовой деятельности.
Динопрост или Динопростон в/в капельно с 6-8 капель/минуту, в среднем 25-30 капель/минуту. Можно дозу увеличивать до 1 мл/час.
Оценка эффективности лечения.
Длительность стимуляции не должна превышать 3-6 часов.
Лечение считается эффективным:
— количество схваток 4 за 10 минут;
— продолжительность схватки более 60 секунд;
— скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу 0,35 см/час, в активной 1,5 – см/час.
Если в/в введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращение матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, при выполнении схем введения (увеличение концентрации), то дальнейшая инфузия нецелесообразна.
При высоком риске затяжных родов в пользу кесарева сечения должен быть решен вопрос у следующих пациенток:
— поздний возраст первородящей;
— отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
— предшествующий патологический прелиминарный период.
93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Клинические рекомендации. Слабость родовой деятельности
По всем вопросам, связанным с работой в системе Science Index, обращайтесь, пожалуйста, в службу поддержки:
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Клиническая лекция посвящена актуальной проблеме аномалий родовой деятельности — cлабости родовой деятельности. Рассмотрены вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и принципы лечения слабости родовой деятельности с учетом современных научных данных о патогенезе гипои гипертонической дисфункции матки. В лекции обобщены собственные наблюдения и данные литературы по тактике ведения родов, осложненных первичной, вторичной слабостью родовой деятельности.
The clinical lecture is devoted to the acute problem of abnormality of labour activity — poor labour activity. In the article were considered the problems of clinic, diagnostics, differential diagnostics and principles of treatment of poor labour activity taking into account modern scientific data on the pathogenesis of hypo and hypertonic dysfunction of uterus. In the lecture are generalized own observations and data from the literature on the tactics of management of labour complicated by primary, secondary poor labour activity.
‘> Входит в РИНЦ ® : да
‘> Цитирований в РИНЦ ® : 1
‘> Входит в ядро РИНЦ ® : нет
‘> Цитирований из ядра РИНЦ ® : 0
‘> Норм. цитируемость по журналу:
‘> Импакт-фактор журнала в РИНЦ: 0,236
‘> Норм. цитируемость по направлению: 0,2
‘> Дециль в рейтинге по направлению: 4
‘> Тематическое направление: Clinical medicine
Важно знать родителям о здоровье:
Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к употрeблению Для похудения: особенности.
26 02 2023 3:32:38
FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание.
25 02 2023 12:48:26
Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на.
24 02 2023 20:13:57
Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение».
23 02 2023 6:24:18
Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент.
22 02 2023 3:28:17
Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в.
21 02 2023 22:41:13
Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает настроение и снимает.
20 02 2023 9:10:51
Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции.
19 02 2023 8:43:57
Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной.
18 02 2023 21:41:26
Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно И Н Д И В И Д У А Л Ь Н Ы Е Ф О Р М И Р О В А Т Е Л И Д Е С Н Ы В С О В Р Е М Е Н Н О Й С Т О М А Т О Л О Г И И В статье.
17 02 2023 14:49:36
Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Если при беременности болит поясница | Причины, что делать Приветствую дорогих.
16 02 2023 17:52:49
.jpg)
Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на.
15 02 2023 15:43:38
Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что.
14 02 2023 18:40:21
Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество.
13 02 2023 8:33:29
Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию.
12 02 2023 17:58:26
Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям.
11 02 2023 2:41:25
Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила.
10 02 2023 22:37:14
Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские.
09 02 2023 1:39:45
Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием.
08 02 2023 9:15:11
Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая.
07 02 2023 19:57:34
Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно « Фруктoвые сaлaты» для снижения вeса О пользе фруктов для организма, как и о пользе фруктовых.
06 02 2023 19:39:13
Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина является.
05 02 2023 7:48:11
Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к.
04 02 2023 15:47:11
Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя (питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож вкус Питайя –.
03 02 2023 13:18:26
Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан — описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан дома и как.
02 02 2023 4:25:12
Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и.
01 02 2023 13:19:14
Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе.
31 01 2023 6:28:41
Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017 Какие фрукты можно при диабете 2 типа Диабетики 2 типа вынуждены ограничивать свой рацион.
30 01 2023 13:12:14
Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении.
29 01 2023 9:33:45
Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина).
28 01 2023 1:53:17
Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» у многих из нас на слуху, и наряду.
27 01 2023 14:59:27
Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин для похудения: можно ли купить в аптеках, отзывы а Б А Де Поговорим про фукоксантин. Что.
26 01 2023 23:17:53
Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно.
25 01 2023 4:25:31
Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для.
24 01 2023 4:28:46
Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и.
23 01 2023 17:26:24
Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается в том, что полностью убирать жиры из.
22 01 2023 17:35:48
Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Петли TRX — лучшие упражнения и программы тренировок Total Body Resistance Exercise или.
21 01 2023 12:11:16
Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное.
20 01 2023 5:26:22
Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока.
19 01 2023 18:26:31
Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие.
18 01 2023 13:10:12
Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка.
17 01 2023 15:30:44
Галина Гроссман: биография и методика похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самая здоровая методика похудения. Уже более 10 000.
16 01 2023 6:22:53
Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте: инструкция по применению и отзывы Латинское.
15 01 2023 4:19:45
Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах.
14 01 2023 8:39:41
Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может.
13 01 2023 14:50:47
Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности Воспаление внутренней слизистой оболочки.
12 01 2023 6:47:48
Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Хлорная известь или, по-народному.
11 01 2023 4:14:57
Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека.
Источник http://skrd1.ru/protokoly-utverzhdennye-mz-rf
Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%8B/14507
Источник https://detdom-vidnoe.ru/for_parents/2908.php
