Гемангиома печени — симптомы и лечение

Гемангиомы печени: причины, симптомы, лечение

Гемангиома печени – это доброкачественное сосудистое новообразование, локализирующееся в паренхиме печени. Данная опухоль в 6 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что обусловлено влиянием женского полового гормона эстрогена на ее рост и развитие.

Гемангиома печени — это опухоль, не перерождающаяся в злокачественную, и в редких случаях требующая лечения или резекции. Очень часто данное заболевание обнаруживается у беременных женщин или недавно родивших, что также вызвано повышением во время вынашивания плода уровня женского полового гормона.

Причины возникновения

На сегодняшний день точные причины возникновения гемангиомы неизвестны. Многие специалисты и вовсе считают данную сосудистую опухоль маленьких размеров (до 5 см) индивидуальным строением печени, а не проблемой, требующей лечения. Однако существует ряд факторов, способствующих росту и развитию данной сосудистой опухоли, что в будущем может влиять на общее состояние здоровья:

• генетическая предрасположенность. Доказано, что в семье, где у кровных родственников были случаи развития гемангиомы, вероятность ее развития у последующих поколений повышается. Также в истории были зафиксированы случаи возникновения этого новообразования у ребенка еще в утробе матери, что подтверждает теорию о наследственности данного заболевания;
• вторая группа крови. У людей с этой группой крови вероятность развития заболевания гораздо выше, чем у других;
• гормональный сбой. Основным фактором, влияющим на формирование гемангиомы, является повышенный уровень эстрогена в крови. Подобный гормональный дисбаланс может быть вызван беременностью, приемом гормональных контрацептивов или гормонозамещающей терапией;
• травматизация печени. Механические повреждения во время падений или ударов может в будущем стать причиной появления гемангиом.

Наши доктора, основываясь на многолетнем опыте работы, назначат корректное лечение, если в этом будет необходимость, а также проинструктируют касательно периодичности прохождения контрольных диагностических обследований в будущем.

На данный момент точно не выяснены причины появления гемангиомы – некоторые специалисты считают, что в маленьких размерах она совершенно безвредна для человеческого организма и не требует лечения, поскольку является скорее индивидуальной особенностью строения печени, чем болезнью. Однако существует ряд факторов, провоцирующих ее рост:

• гормональный дисбаланс. Половые женские гормоны эстрогены оказывают положительное влияние на рост и развитие гемангиомы, поэтому риск возникновения данного новообразования выше у когда-либо беременевших женщин, либо у тех, кто принимает гормональные контрацептивы или проходит гормонозамещающую терапию;
• наследственная предрасположенность. Бывали случаи, когда гемангиома начинала развиваться у ребенка еще в утробе матери. В этом случае гемангиома считается генетическим нарушением;
• вторая группа крови. Доказано, что люди со второй группой кровью более подвержены развитию данного сосудистого новообразования;
• механическое повреждение печени. Нередко гемангиомы появлялись вследствие сильного удара брюшной полости, а также вследствие неудачного оперативного вмешательства на печень.

Симптомы

Признаки гемангиомы печени не отличаются специфичностью и являются схожими с проявлениями других заболеваний печени, что существенно затрудняет диагностирование гемангиомы на ранних стадиях. К основным проявлениям данной сосудистой опухоли относят:

• общую слабость, утомляемость, вялость;
• боли в животе в области правого подреберья;
• тошноту, рвоту;
• повышение температуры тела;
• головокружения;
• желтуху, цианоз.

Типичность симптоматики с другими видами печеночных опухолей делает консультацию у гастроэнтеролога без предварительных обследований практически нецелесообразной. Однако если гемангиома печени тянет и болит, если человек чувствует тяжесть после еды или другие вышеперечисленные симптомы, это повод обратиться к врачу.

Виды сосудистых опухолей

Доброкачественная опухоль печени (гемангиома) представляет собой узел, состоящий из кровеносных сосудов и полостей, заполненных кровью. Такое новообразование может быть как одиночное, так и множественное. В основном данная опухоль формируется в правой доле печени, гемангиома левой доли печени встречается реже.

Гистология гемангиомы печени делится на три основных вида:

• капиллярная гемангиома печени. Это скопление маленьких сосудистых полостей, заполненных артериальной или венозной кровью. Данные новообразования, как правило, не вырастают большем чем 10 см в диаметре. Питание в капиллярных гемангиомах печени происходит за счет одного сосуда;
• кавернозная гемангиома печени. Данный узел состоит из соединений сосудистых полостей, находящихся на небольшом расстоянии друг от друга. Кавернозная гемангиома может вырастать до 25 см в диаметре и причинять человеку большой дискомфорт и болевые ощущения;
• атипичная гемангиома печени. В этом случае новообразование имеет нестандартную сосудистую структуру, покрытую ороговевшим слоем мягких тканей.

Чем опасна опухоль?

Сама по себе гемангиома не представляет никакой опасности по причине своей доброкачественности и маленьких размеров. Однако если не отслеживать динамику роста данного новообразования и никак не лечить большие узлы, гемангиома может быть чревата следующими осложнениями:

• разрывом опухоли и массивным внутренним кровотечением, что является самой большой опасностью, которую представляет собой гемангиома печени;
• сдавливанием соседних внутренних органов из-за большого размера новообразования. Огромные узлы (до 25 см в диаметре) могут вызывать сильные болевые ощущения по причины механического давления на органы малого таза, ЖКТ и др.;
• тромбозом и уплотнением опухоли.

Главной задачей гастроэнтеролога в данном случае является подбор наиболее эффективной методики лечения гемангиомы соответственно показателям пациента и особенностям его организма.

Результаты МРТ, УЗИ и компьютерной томографии

В данном случае консультация гастроэнтеролога без предварительной диагностики является малорезультативной, поскольку в большинстве случаев гемангиома не имеет видимых признаков и может быть выявлена лишь во время различного рода диагностических мероприятий. Обследованиями, позволяющими увидеть гемангиому и определить ее диаметр, являются:

• ультразвуковое исследование. Гемангиома печени на УЗИ зачастую заметна в паренхиме печени в виде округлого образования с неоднородным содержимым и четкими контурами;
• МСКТ брюшной полости;
• гепатосцинтиграфия – это метод, позволяющий исследовать мягкие ткани на предмет злокачественности. Биопсия при данном диагнозе запрещена, поскольку повреждение опухоли может вызвать массивное внутреннее кровотечение, так как само новообразование состоит из сосудов;
• МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей. Данные исследования позволяют увидеть новообразование более точно с разных сторон. Перед этими обследованиями пациенту обязательно вводят в вену специальный препарат — контраст, поскольку гемангиома печени на КТ с контрастом очерчивается заметнее, и шанс спутать ее с иным новообразованием существенно уменьшается.

Наши врачи грамотно и внимательно относятся к составлению плана лечения каждого пациента, ведь только индивидуальный подход к выздоровлению дает ожидаемые результаты.

Накапливает ли гемангиома печени контраст при КТ?

Сложность компьютерной томографии в данном случае состоит в том, что небольшую гемангиому на обследовании легко спутать с такими патологиями, как:

• метастазы в печени. При условии выявления множественных опухолей в печени, врач может предположить, что они могут являться как гемангиомами, так и вторичными опухолевыми узлами (метастазами). Для более четкой картинки вводится контрастирующее вещество. Гемангиома печени контраст накапливает глыбками, в итоге получается изображение, характерное для гемангиомы, или напротив, подтверждающее теорию о метастазах в печени. Также в случае подозрения на метастазы рекомендуется проводить трехфазную КТ;
• печеночноклеточный рак. Большие сосудистые опухоли по структуре характеризуются неоднородной структурой, что может обозначать фиброз, наличие кальцинатов, а также некроз. Контрастирование происходит по признакам раковой опухоли. Доброкачественная опухоль констатируется по периферии к центру, что в некоторых случаях помогает рентгенологу определить характер опухоли.

Лечение

Лечение гемангиомы печени может быть как оперативным, так и консервативным — в зависимости от состояния и размера опухоли. К наиболее эффективным и распространённым методам относятся:

• прием препаратов, нормализирующих гормональный фон;
• прием препаратов с бета-блокаторами;
• удаление гемангиомы печени оперативным путем (резекция доли печени (лобэктомия), сегментарная резекция печени);
• эмболизация артерий, снабжающих новообразование. Данный способ является малоинвазивным и применяется для закупоривания кровеносных сосудов опухоли. В результате гемангиома печени уменьшается, а в последствии и вовсе пропадает, не беспокоя человека болевыми синдромами. Используется эмболизация для удаления как капиллярных, так и кавернозных гемангиом паренхимы печени;
• электрокоагуляция сосудов опухоли;
• лазерное облучение;
• склерозирование;
• радиолучевая терапия.

Однако не каждую гемангиому необходимо удалять. Существуют определенные показатели, наличие которых определяет необходимость удаления опухоли и способ, которым оно будет выполнено:

• если опухоль стремительно растет (более 50% объема за год);
• если человека беспокоят болевые или дискомфортные ощущения;
• если новообразование мешает функционированию внутренних органов;
• если диаметр гемангиомы превышает 7 см;
• если человека мучают симптомы, свидетельствующие о разрыве гемангиомы: резкая боль в области правого подреберья, головокружение, слабость, рвота, повышение температуры тела;
• если у врача есть подозрения на злокачественный характер новообразования в печени.

Для определения большинства показаний предварительно проводят диагностику, подтверждающую или опровергающую опасения врачей. Обследованиями для обнаружения гемангиомы печени являются:

• УЗИ печени;
• компьютерная томография;
• МРТ брюшной полости;
• статическая сцинтиграфия печени, которая позволяет определить доброкачественное новообразование или злокачественное.

Пункционная биопсия гемангиомы печени противопоказана, поскольку отщипывание образца мягких тканей может привести к серьезному внутреннему кровотечению.

Диета

Любое заболевание ЖКТ требует специальной диеты вне зависимости от выбранного курса лечения. Несоблюдение правил питания грозит увеличением опухоли или развитием побочных осложнений. Меню при гемангиоме печени должно преимущественно состоять из:

• сезонных овощей, фруктов, богатых клетчаткой и витамином В12;
• морской и речной рыбы;
• печени животных и птиц;
• нежирного мяса;
• продуктов молочного производства (кефир, творог, нежирный сыр);
• жидких блюд.

При гемангиоме печени противопоказаны следующие продукты:

• жирная острая пища;
• газированные напитки и крепкий кофе;
• консервированные продукты;
• соленья и другие продукты с большим содержанием соли;
• сахар и продукты с его содержанием;
• копченая пища.

Придерживаясь диеты и соблюдая все рекомендации врача, можно избавиться от гемангиомы в краткие сроки.

Прогнозы

Прогнозы при гемангиоме печени благоприятные, поскольку это доброкачественное заболевание, не перерождающееся в злокачественное. Важно соблюдать все указания врача для получения ожидаемого результата.

Специалисты Юсуповской больницы помогают пациентам избавляться от гемангиом самыми современными и действенными методами. Условия в стационаре позволят пациенту чувствовать себя комфортно, а приветливый и квалифицированный медицинский персонал сделает все, чтобы пребывание в нашей клинике было максимально комфортным и приятным.

Гемангиома печени — симптомы и лечение

Что такое гемангиома печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Помошникова А. Н., врача УЗИ со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Помошникова А. Н. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Павел Александров и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Гемангиома печени (Liver hemangioma) — это доброкачественная сосудистая опухоль. Она не перерождается в рак и чаще всего никак себя не проявляет. В некоторых случаях могут возникать симптомы, которые характерны для многих других болезней, например тошнота, нарушение стула, боль и чувство тяжести в правом подреберье.

Гемангиома опасна своими осложнениями. Это острые состояния, которые угрожают жизни пациента и требуют немедленной госпитализации.

Распространённость

Среди всех поражений печени гемангиомы по распространённости занимают второе место, уступая метастазам других опухолей [4] . Гемангиомы выявляют у 2–4 % взрослых [1] [2] [3] . Их можно обнаружить в любом возрасте, но в основном они диагностируются в 30–50 лет [17] . Вероятно, это связано с тем, что такие пациенты чаще проходят скрининговые ультразвуковые обследования.

Гемангиомы у женщин встречаются в пять раз чаще, чем у мужчин. Отчасти это можно объяснить выработкой в женском организме эстрогенов, приводящих к росту опухоли [10] .

Причины гемангиомы печени

Большинство авторов считают, что гемангиома — это врождённое заболевание. Точные причины его развития не известны. Выделяют факторы, способные влиять на возникновение и рост опухоли:

• наследственность — риск развития гемангиомы выше, если она выявлена у близких родственников пациента;
• избыточная выработка эстрогенов;
• беременность;
• механические травмы — удар в живот и падение с высоты;
• приём кортикостероидных и эстрогенных препаратов.

Гемангиомы печени чаще развиваются у женщин, которым до беременности проводилась овариальная стимуляция Кломифен цитратом и человеческим гонадотропином. Остаётся неясным, вызывают ли эти препараты развитие гемангиом или стимулируют рост уже существующих опухолей [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гемангиомы печени

Гемангиомы печени обычно не вызывают симптомов и чаще всего случайно выявляются при ультразвуковом исследовании во время скрининга или обследования по поводу другого заболевания. Пациент может жить с опухолью всю жизнь и не подозревать о ней. Однако это касается только небольших гемангиом, которые не приводят к осложнениям. О днако это касается только небольших гемангиом, которые не приводят к осложнениям. Такие бессимптомные гемангиомы размером до 4–5 см встречаются в 70 % случаев [11] .

При гемангиомах больше 5 см могут появиться неспецифические жалобы: боль и чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение стула, желтуха, чувство раннего насыщения после приёма пищи, ощущение переполненности или распирания в животе [17] . Они вызваны сдавлением опухолью окружающей ткани печени, растяжением её капсулы, сжатием сосудов (воротной и печёночной вены, их ветвей, печёночной артерии), желчевыводящих протоков, желудка и кишечника.

Все перечисленные жалобы могут возникать и при других заболеваниях, например при сдавлении желчевыводящих протоков на фоне холедохолитиаза.

Холедохолитиаз — это осложнение желчнокаменной болезни, при котором камни из желчного пузыря или внутрипечёночных протоков перемещаются в общий желчный проток [5] . Как и при сдавлении желчного протока гемангиомой так и при закупорке камнем, нарушается отток желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате давление в желчевыводящих путях повышается, а связанный пигмент билирубин из желчи всасывается обратно в кровоток. Его содержание в крови растёт, кожа и слизистые приобретают жёлтый оттенок. Кроме того, холедохолитиаз может сопровождаться болью и чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

При сдавлении гемангиомой воротной вены в ней повышается давление, т. е. развивается портальная гипертензия. Воротная вена собирает в печени кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, селезёнки, части кишечника и поджелудочной железы). При её сдавлении нарушается отток крови из этих органов. Такое состояние может сопровождаться диспепсическими симптомами: метеоризмом, неустойчивым стулом, чувством переполнения желудка, тошнотой, ухудшением аппетита, болями в верхней части живота, правом подреберье и подвздошных областях.

Наряду с гемангиомой, сдавливающей воротную вену, причиной портальной гипертензии может быть гепатит, портальный фиброз, цирроз печени, другие опухоли печени, паразитарные болезни (шистосомоз, эхинококкоз, альвеококкоз), аномалии сосудов печени, пилефлебит, флебосклероз, облитерация или тромбоз воротной вены.

Установить точный диагноз можно только после комплексной диагностики.

Патогенез гемангиомы печени

Мнения о происхождении и патогенезе гемангиом расходятся. Одни авторы относят их к диспластическим процессам (т. е. возникающим из-за неправильного формирования ткани при при внутриутробном развитии), другие — к неопластическим (из-за разрастания атипичных клеток в печени).

Некоторые авторы относят гемангиомы к врождённым гамартомам — доброкачественным узловым опухолям, связанным с аномалией развития тканей.

Дискуссии о том, являются ли гемангиомы опухолями или пороками развития сосудов, продолжались десятки лет. В современной классификации их относят к доброкачественным сосудистым опухолям мезенхимального происхождения (мезенхима — зародышевая соединительная ткань) [13] .

Гемангиомы имеют губчатое строение и представляют собой хорошо отграниченные красные и красно-бурые образования, что связано с кавернозным сосудистым компонентом — полостями, заполненными кровью. При разрезе у крупных гемангиом почти всегда видна неоднородная структура с участками фиброза, некроза и кистозных изменений. В кавернозных гемангиомах полости крупные и широко открытые, в капиллярных — узкие и сжатые [13] .

Микроскопически гемангиома состоит из множества полостных сосудистых каналов различных размеров и формы. Стенки этих каналов состоят из фиброзных стромальных перегородок, выстланных слоем уплощённых эндотелиальных клеток. Клетки гемангиомы похожи на аналогичные здоровые клетки и не перерождаются в раковые. Могут наблюдаться зоны склероза, иногда обширные, а также полости с тромбами [13] .

Классификация и стадии развития гемангиомы печени

По классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) 2018 года, гемангиомы относятся к сосудистым опухолям. Код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10): D18 Гемангиома любой локализации.

В зависимости от количества опухолей выделяют:

• Одиночную гемангиому.
• Множественную гемангиому — от нескольких образований до массивного поражения печени.

Отдельно выделяют гемангиоматоз, при котором ткани печени замещаются узлами, сходными по своему строению с кавернозными гемангиомами [13] . Заболевание встречается крайне редко, данных о нём мало. Известно, что при тотальном поражении печени требуется её пересадка.

В зависимости от размера гемангиомы бывают:

• мелкие — менее 1,5 см в диаметре;
• средние — от 1,5 до 5 см;
• крупные— более 5 см [13] ;
• гигантские — более 10 см [15] .

По гистологическому строению различают:

• капиллярную гемангиому;
• кавернозную гемангиому.

Капиллярная гемангиома состоит из мелких полостей, заполненных кровью. Как правило, размер опухоли не превышает 3–4 см. Она растёт медленно и не вызывает явных изменений в структуре печени. Контур гемангиомы чаще бугристый, но при этом чёткий, хорошо отграничен от окружающей ткани печени (за исключением случаев сопутствующих выраженных заболеваний печени: жировой инфильтрации, хронического гепатита и цирроза).

Кавернозная гемангиома состоит из крупных полостей, заполненных кровью. Опухоль увеличивается медленно, но может достигать гигантских размеров. Структура и форма таких гемангиом разнообразна, контур, как правило, бугристый.

Осложнения гемангиомы печени

Гемангиома печени — это заболевание со смертельными осложнениями, но возникающими крайне редко. К ним относятся:

• спонтанный разрыв гемангиомы со стремительным внутрибрюшинным кровотечением; ствола лёгочной артерии и её ветвей;
• нарушения портального кровообращения (т. е. кровообращения непарных органов: печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезёнки);
• гемангиоматозная дегенерация печени с развитием печёночно-клеточной недостаточности;
• образование абсцесса.

При развитии осложнений пациентов с гемангиомами необходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, высокие нагрузки, травмы живота (даже незначительные). Внутрибрюшное кровотечение может сопровождаться сильными болями в животе, ознобом, бледностью, потливостью, частым коротким дыханием, беспокойством. Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии и её ветвей сопровождается одышкой, кашлем, кровохарканьем, синюшностью кожи, снижением артериального давления. При нарушении портального кровообращения увеличивается живот, расширяются вены на передней брюшной стенке, появляется слабость, тяжесть и боль под рёбрами.

Кровотечение при разрыве гемангиомы может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. При спонтанных или травматических разрывах летальность составляет от 63 до 83 % [10] .

Печёночно-клеточная недостаточность может проявляться тошнотой, рвотой, поносом, лихорадкой, желтухой, поражением кожи (кожными кровоизлияниями и экземами).

При абсцессе печени возникает боль в правом подреберье, диспепсические расстройства, лихорадка, учащённое сердцебиение, проливные поты.

К осложнениям можно отнести синдром Казабаха — Мерритта, который в очень редких случаях развивается у младенцев. При этом состоянии гемангиома интенсивно растёт (в любом месте, в том числе в печени), из-за чего нарушается свёртываемость крови и снижается уровень тромбоцитов. Проявляется повышенной кровоточивостью слизистых, желудочно-кишечными кровотечениями, снижением уровня фибриногена (белка, участвующего в образовании тромбов) и вторичной активацией фибринолиза — растворением тромбов и сгустков крови [7] [8] [11] [16] .

Все симптомы осложнений гемангиомы носят неспецифический характер и могут быть проявлением других заболеваний. Например, внутрибрюшинное кровотечение может возникать из-за хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени.

Тромбоэмболия (закупорка) ствола лёгочной артерии может возникать при отрыве тромба в венах ног. Нарушение портального кровообращения встречается при гепатитах, портальном фиброзе и циррозе печени, других опухолях печени и паразитарных заболеваниях (шистосомозе, эхинококкозе, альвеококкозе).

Абсцесс печени может возникать при аппендиците, желчнокаменной болезни и сепсисе. Печёночно-клеточная недостаточность может быть вызвана отравлением токсическими веществами, например хлоруглеродами и фосфором.

В большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда они могут увеличиваться или уменьшаться. Было замечено, что на рост некоторых из них влияют гормоны: опухоли растут во время беременности и уменьшаются под действием кортикостероидной терапии [9] .

Диагностика гемангиомы печени

Поставить точный диагноз можно только после комплексного обследования. Оно включает сбор анамнеза, осмотр, простукивание отдельных участков тела (перкуссию), ощупывание (пальпацию), выслушивание (аускультацию), измерение температуры, пульса, артериального давления, лабораторные и инструментальные методы исследования.

К инструментальным методам относятся:

• ультразвуковое исследование (самое безопасное, но не всегда информативное);
• компьютерное томографическое исследование с контрастированием (без контрастного препарата малоинформативно, есть противопоказания);
• магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастным препаратом (имеются противопоказания);
• селективная ангиография (есть противопоказания);
• тонкоигольная биопсия печени под визуальным контролем (используется редко, малоинформативно для гемангиом печени, есть риск кровотечения).

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Чаще всего опухоль выявляют при помощи УЗИ. В последние годы повысилась разрешающая способность ультразвуковых сканеров и широко распространились методики визуализации, поэтому гемангиомы стали выявлять значительно чаще. Обнаружить новообразование, как правило, не трудно, сложнее отличить его от других доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени [5] .

Различить капиллярные и кавернозные гемангиомы на УЗИ можно по характерным эхографическим признакам:

• При ультразвуковом исследовании типичная капиллярная гемангиома выглядит как округлое или элипсовидное образование с чёткими бугристыми контурами. Оно расположено вблизи ветвей печёночных и воротный вены. Опухоль в диаметре не превышает 3–4 см, обладает однородной структурой и высокой эхогенностью, т. е. большой плотностью, на снимке она выглядит как более светлый участок ткани. За гемангиомой определяется неотчётливый «шлейф», или светлый участок, — это каверны, заполненные кровью.
• Кавернозная гемангиома, как правило, больше капиллярной (может достигать 8–15 см в диаметре). У неё более разнообразная форма и неоднородная структура за счёт разных по эхогенности участков (на снимке видны участки от тёмно-серого до белого тона).

В большинстве случаев на основе данных, полученных при УЗИ, постановить точный диагноз нельзя. Ультразвукового исследования недостаточно при атипичных эхографических картинах (75 % всех гемангиом [18] ) и сопутствующих диффузных заболеваниях печени: циррозе, гепатите и жировом гепатозе, затрудняющих визуализацию.

Чтобы поставить окончательный диагноз, нужны дополнительные обследования: компьютерное томографическое исследование с контрастированием, магнитно-резонансная томография или селективная ангиография. При невозможности провести их, может потребоваться пункция под контролем УЗИ [5] .

Компьютерная томография (КТ)

При компьютерной томографии гемангиома выглядит как округлое образование с однородной структурой пониженной плотности и чёткими ровными или волнистыми контурами. Без внутривенного контрастирования обнаружить характерные для неё особенности и отличить её от других очаговых новообразований печени практически невозможно.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При магнитно-резонансной томографии гемангиомы имеют характерные признаки: в различных режимах (Т1 и Т2) они однородно тёмные (Т1) или однородно светлые (Т2), но в меньшей степени, чем кисты. Форма гемангиомы округлая, контуры чёткие и ровные, у крупных опухолей они могут быть волнистыми.

Селективная ангиография

При селективной ангиографии прокалывают крупную артерию, вводят катетер, затем под рентгеновским контролем его проводят в нужный сосуд. После чего в артерию вводят контрастное вещество и делают серийную рентгеновскую съёмку в нужной проекции.

Биопсия

Применение тонкоигольной биопсии для диагностики гемангиом считается нерациональным [13] . Это связано с высоким риском развития кровотечения и малой информативностью. Биопсию чаще всего проводят при подозрении на злокачественную опухоль и при невозможности использовать другие диагностические методы.

Противопоказания

Методы обследования выбирают в зависимости от наличия противопоказаний и технических возможностей медицинского учреждения.

Противопоказания делятся на две группы:

• абсолютные — процедуру провести невозможно;
• относительные — выявлены заболевания и/или состояния, которые можно устранить или достичь стабилизации, а затем провести обследование.

Большинство авторов полагают, что все противопоказания для проведения селективной ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии являются относительными [14] .

Противопоказания для проведения КТ с контрастом:

• Беременность и возраст до 14 лет — пациент получает дозу облучения, поэтому КТ проводят только в тех случаях, когда его польза значительно превосходит риск для здоровья.
• Вес и телосложение пациента, превышающие возможности оборудования, — у большинства КТ аппаратов есть технические ограничения: максимальная грузоподъёмность томографического стола составляет 140–150 кг, диаметр апертуры (воздушного зазора томографа) — 60–70 см.
• Аллергические реакции на контрастное средство (в том числе йод), бронхиальная астма, тяжёлая аллергическая реакция на любые вещества и препараты в прошлом (анафилактический шок, отёк Квинке, бронхоспазм). Все используемые контрастные препараты являются аллергенными, наиболее часто при КТ применяются водорастворимые йодсодержащие средства.
• Почечная недостаточность и хронические заболевания почек — контрастные вещества токсически действуют на почки. — если пациент принимает Метформин, то его приём прекращают на 48 часов до КТ и на 48 часов после. Эти сроки могут корректироваться после консультации с лечащим эндокринологом.

Противопоказания для проведения МРТ:

• Вес и телосложение пациента, превышающие возможности оборудования, — технические ограничения МРТ: максимальная грузоподъёмность составляет 120 кг, диаметр апертуры — 60–70 см.
• Наличие имплантов, несовместимых с МР-томографами (кардиостимуряторы и пр.), — при МРТ создаётся сильное магнитное поле, которое влияет на электронные приборы, например может вызвать нагрев, смещение и поломку.

Противопоказания для КТ и МРТ с контрастированием схожи. Но в отличие от КТ, при проведении МРТ используются гадолиниевые контрастные препараты, которые менее токсичны для почек. Риск острого повреждения почек крайне низок, поэтому прекращать приём Метформина не нужно.

Противопоказания для проведения селективной ангиографии:

• Беременность и возраст до 14 лет — как и при КТ, пациент получает дозу облучения. Исследование проводят только тогда, когда польза значительно превосходит риск для здоровья.
• Острые инфекционные и/или воспалительные процессы — существует большой риск, что бактерии и вирусы попадут в кровь.
• Хронические заболевания почек и почечная недостаточность — контрастные вещества токсически действуют на почки.
• Выраженная сердечная недостаточность — ангиография может провоцировать резкие скачки артериального давления.
• Нарушение свёртываемости крови — при повышенной свёртываемости высок риск образования тромбов, при сниженной — кровотечения.
• Аллергические реакции на контрастное средство (в том числе йод), бронхиальная астма, тяжёлая аллергическая реакция на любые вещества и препараты в прошлом (анафилактический шок, отёк Квинке, бронхоспазм).

При применении контрастных препаратов могут возникнуть три вида побочных реакций:

• Острые реакции — возникают в течение часа после введения контраста. В зависимости от тяжести они могут быть лёгкими (тошнота, сыпь, покраснение, кожный зуд), умеренными (крапивница, рвота, бронхоспазм, отёк лица или гортани) и тяжёлыми (судороги, аритмии, остановка сердца и дыхания).
• Поздние (отсроченные) реакции — могут появиться спустя час и в течение первой недели после ведения контраста. Чаще встречаются при использовании йодсодержащих препаратов. Обычно проявляются сыпью на коже. Как правило, осложнения проходят самостоятельно, степень тяжести лёгкая или умеренная. Фактор риска развития поздних реакций — побочные реакции на контрастный препарат в прошлом [14] .
• Очень поздние побочные реакции — возникают спустя неделю после ведения контраста. Может нарушаться работа щитовидной железы и возникать нефрогенный системный фиброз (НФС). НФС обычно развивается при введении гадолиниевых контрастов у пациентов с сильно нарушенной работой почек. Симптомы НСФ могут появиться через 2–3 месяца после введения контраста, иногда — через год и позже [14] .

Если контрастирование необходимо по жизненным показаниям, его можно провести с лекарственной подготовкой, снижающей риск аллергической реакции. Решение о необходимости процедуры принимается лечащим врачом совместно с рентгенологом смены и/или заведующим отделения.

Дифференциальная диагностика

Гемангиому печени следует отличаться от других новообразований:

• доброкачественных — липомы, очаговой узловой гиперплазии, аденомы печени;
• злокачественных — гепатоцеллюлярной карциномы, холангиоцеллюлярного рака, метастазов в печень, редких первичных злокачественных опухолей (например, от фиброламеллярной карциномы, гепатобластомы или ангиосаркомы).

Лечение гемангиомы печени

В большинстве случаев небольшая гемангиома для здоровья не опасна. Лечение не требуется, но необходимо 1–2 раза в год наблюдаться у онколога. Данных о том, что опухоль может исчезнуть самостоятельно, нет.

Способов медикаментозной терапии гемангиомы не существует [11] . Её лечат хирургическими методами. Если нет опасных для жизни осложнений, операция проводится в плановом порядке.

Показания к хирургическому лечению — активный рост гемангиомы и появление симптомов сдавления тканей печени и сосудов. В России в основном рекомендуется удалять гемангиомы размером от 5 см. Однако должны быть учтены все критерии: локализация опухоли, возраст и физическая активность больного, наличие сопутствующих заболеваний, опыт врачей хирургического отделения. Нередки случаи, когда лучше оставить гемангиому, даже размером более 10 см, так как риск от операции превышает пользу от удаления.

Основные способы хирургического лечения гемангиомы печени:

• Энуклеация опухоли — при удалении опухоли не вырезают окружающие её ткани.
• Резекция печени — вместе с опухолью удаляют часть печени. Операция проводится техникой открытого доступа или лапароскопически (через небольшие отверстия, обычно 0,5–1,5 см).
• Склерозирование гемангиомы — малоинвазивная процедура, при которой уменьшается кровоснабжение опухоли за счёт «склеивания» её сосудов. Позволяет не допустить её роста и развития осложнений. Под контролем УЗИ в центр гемангиомы вводят иглу, далее по ней вливают склерозант (чаще всего 96%-й этиловый спирт). По данным УЗИ, в период от полугода до шести лет у некоторых пациентов гемангиоматозные узлы уменьшались. При биопсии наблюдалось их замещение фиброзной тканью, т. е. рубцом [10] .
• Эмболизация гемангиомы — малоинвазивная процедура, которая тоже направлена на уменьшение кровоснабжения опухоли. Так можно не допустить её роста и развития осложнений. Операцию выполняют под контролем рентгенотелевидения. Через бедренную артерию до чревного ствола вводят катетер, далее его пропускают в печёночную артерию, снабжающую гемангиому кровью. В качестве эмболизирующего («закупоривающего») материала применяют специальные металлические спирали. Эмболизация предпочтительна при краевом расположении гемангиомы, когда нельзя провести склеротерапию.
• Микроволновая и радиочастотная абляция (МВА и РЧА) — малоинвазивное оперативное вмешательство, при котором через кожу на опухоль направляют высокоэнергетические микроволны или высокочастотные токи. В результате клетки опухоли нагреваются до высоких температур и гибнут.

Энуклеация опухоли и резекция печени — это самые эффективные методы лечения. Если гемангиома округлая с чёткими границами, отличающимися от окружающей ткани печени, показана энуклеация. Когда таких границ нет, новообразование имеет «звёздчатый вид», предпочтительнее резекция печени. Эта же операция рекомендована при множественных гемангиомах, расположенных в пределах одной части печени, и при гигантских опухолях, выявленных вблизи крупных сосудов [16] .

При синдроме Касабаха — Мерритта может применяться лучевая терапия [17] .

Эффективность лечения зависит от многих факторов:

• общего состояния пациента;
• наличия сопутствующей патологии и осложнений;
• размера, количества и локализации гемангиом и наличия осложнений.

Противопоказания к операции

Основные противопоказания для радикальных вмешательств: поражение опухолью более 80 % печени, цирроз, общее тяжёлое состояние пациента. При проведении операции существует риск, что начнётся кровотечение.

Противопоказание к эмболизации гемангиомы — её близкое расположение к желчному пузырю. В таком случае в процесс может быть вовлечена пузырная артерия и разовьётся острый холецистит. К другим осложнениям эмболизации относится желчный перитонит, возникший из-за разрушения стенки желчного пузыря, печёночная недостаточность из-за массивной ишемии участков паренхимы печени [12] . Эти осложнения встречаются редко, но исключать их нельзя.

У малоинвазивных вмешательств (артериальной эмболизации, склерозирования этиловым спиртом, микроволновой и радиочастотной абляции) есть преимущества перед энуклеацией опухоли и резекцией печени: они малотравматичны и выполняются под местным обезболиванием. Такие операции считаются современными миниинвазивными методами лечения гемангиом. Однако они не всегда эффективны. Их применяют в основном при растущих малых гемангиомах в качестве предоперационной подготовки, чтобы предотвратить кровотечения во время операции, а также при невозможности провести энуклеацию опухоли и резекцию печени [10] [12] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при небольших гемангиомах благоприятный. При наличии больших или множественных гемангиом и развитии осложнений точный прогноз сделать сложно. Если возникло кровотечение, огромную роль играет временной фактор: чем быстрее выявлено осложнение и начато лечение, тем меньше риск летального исхода.

Специфической профилактики заболевания не существует, можно только рекомендовать правильно питаться, отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем.

Женщинам, у которых выявлена гемангиома печени, следует сообщить о своём диагнозе гинекологу. Не зная о наличии опухоли, врач может назначить эстрогены, в результате чего гемангиома может увеличиться. Кроме того, пациенткам с таким диагнозом требуется более тщательное наблюдение во время беременности [9] [10] .

Всем пациентам с гемангиомой необходимо 1–2 раза в год проходить динамическое ультразвуковое наблюдение для контроля её роста.

Гемангиома печени

Гемангиома печени – это доброкачественная сосудистая опухоль, поражающая одну или обе доли печени. Чаще всего ее размер не превышает 5 см, а стертая симптоматика появляется только при значительных размерах образования. Первичная диагностика обычно является случайной и происходит при обследовании по поводу другой патологии. Заподозрить неоплазию позволят УЗИ, КТ или МРТ гепатобилиарной системы. Уточняют диагноз с помощью статической сцинтиграфии печени – метод позволяет доказать доброкачественный характер новообразования. Лечение только оперативное — при достижении опухолью больших размеров, сдавлении сосудов и соседних органов, кровотечении показано удаление части печени.

Общие сведения

Гемангиома печени – сосудистое новообразование, локализующееся в паренхиме печени, не склонное к малигнизации. О происхождении гемангиом до сих пор ведутся споры, однако большинство ученых склоняются к врожденному генезу данного вида новообразований. Вероятнее всего, формирование гемангиоматозного узла в печени происходит в первом триместре беременности, в период закладки кровеносных сосудов плода, вследствие патологического воздействия на организм беременной.

Гемангиома печени встречается у 7% населения. Несмотря на бытующее мнение о редкости данного вида новообразований, неоплазия занимает второе место среди всех опухолей печени. До 80% сосудистых новообразований, обнаруженных в первые три месяца жизни, в последующем подвергаются спонтанному регрессу. Заболевание чаще выявляют у молодых женщин – это связывают со стимулирующим влиянием эстрогенов на рост сосудистых опухолей. Опасность данного образования в том, что первым его проявлением может быть массивное кровотечение с вероятным летальным исходом. Следует отметить, что распространенность патологии среди населения в последние годы неуклонно растет.

Причины

Считается, что гемангиома печени начинает формироваться еще внутриутробно из эмбриональной ткани, как дефект закладки сосудов венозного русла. Многочисленные исследования морфологического субстрата сосудистых опухолей ставят гемангиомы на промежуточную ступень между пороками развития и эмбриональными бластомами. Среди всех гемангиом внутренних органов самая частая локализация – в печени, при этом в 7-10% случаев диагностируются гигантские опухоли (более 5 см). В практической гастроэнтерологии гемангиома лидирует среди всех доброкачественных опухолей печени.

Несмотря на множество исследований, посвященных сосудистым опухолям, до сих пор не принято единого решения – является ли гемангиома истинной опухолью или же это аномалия развития сосудов. В пользу опухолевой теории говорит инвазивный рост, гормонозависимость, рецидивирование после удаления. На сторону порока развития склоняет частое возникновение множественных гемангиом, что нехарактерно для опухолей. Нередок и гемангиоматоз печени, когда практически вся паренхима поражена мелкими (от нескольких миллиметров до 2 см) гемангиомами. Иногда тотальный гемангиоматоз приводит к тяжелой печеночной недостаточности и циррозу.

Ученые связывают рост новообразования не только с размножением клеток, а также с кровоизлияниями, тромбозом и расширением опухолевых сосудов. Наибольшая из известных доброкачественных сосудистых опухолей весила более пяти килограммов, хотя средний диапазон веса составляет 300-1500 г. Обычно новообразования растут очень медленно, к зрелому возрасту достигая размеров не более нескольких сантиметров. Кавернозные гемангиомы обычно растут быстрее капиллярных. У женщин рост сосудистых опухолей более интенсивный из-за высокого уровня эстрогенов, которые стимулируют деление клеток гемангиомы.

Классификация

Само понятие «гемангиома печени» является собирательным, многие авторы сюда относят разнообразные доброкачественные сосудистые новообразования печени: доброкачественную гемангиоэндотелиому, кавернозную, гроздевидную, венозную ангиомы. Гемангиома может быть кавернозной или капиллярной. Кавернозная гемангиома состоит из полостей больших размеров, которые объединяются в одну. Многие авторы в понятие каверномы включают не только опухоль, но и пороки развития, телеангиэктазии. Капиллярная гемангиома печени состоит из множества мелких полостей, каждая из которых содержит сосуд.

Симптомы гемангиомы печени

В 70% случаев выявленная неоплазия не превышает в размерах пяти сантиметров. Такие маленькие сосудистые опухоли никак не проявляются ни клинически, ни лабораторно. При достижении больших размеров (иногда до 20 см) может появиться стертая симптоматика: увеличение печени, боли в правом подреберье, тошнота. Чаще всего проявления гемангиомы бывают связаны со сдавлением крупных сосудов и соседних органов.

Иногда первым проявлением гемангиомы печени может быть массивное внутреннее кровотечение. Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, травмы живота (даже незначительные), высокие нагрузки. Кровотечение может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. Именно поэтому при возникновении резких болей в животе, после травмы брюшной полости пациентам с данной неоплазией следует незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Консультация врача-гепатолога редко позволяет своевременно выявить гемангиому печени, поскольку она практически никак не проявляет себя. Обычно доброкачественная сосудистая опухоль печени обнаруживается как случайная находка во время обследования по поводу другой патологии. УЗИ печени и желчного пузыря может обнаружить в паренхиме округлое образование с четкими контурами, неоднородным содержимым. Те же данные, но гораздо более точные, получают и при МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ брюшной полости.

КТ ОБП С+. Гиперваскулярное объемное образование в правой доле печени, соответствующее плотности пула крови во всех фазах – гемангиома

Убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени, позволят ангиография чревного ствола (целиакография), статическая сцинтиграфия печени. Гепатосцинтиграфия используется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований. Биохимические пробы печени (печеночные пробы) при гемангиоматозе обычно не изменены, если у пациента нет другой сопутствующей патологии (например, цирроза печени, гепатита). Клинические анализы также остаются в пределах нормы. Пункционная биопсия печени для диагностики сосудистой опухоли не используется, так как может привести к массивному кровотечению.

Большое внимание уделяется изучению генетических маркеров заболевания. Так, доказана связь А (II) группы крови с повышенным риском развития гемангиомы печени. Ученые предполагают, что развитие опухолевого процесса может иметь наследственную природу. Если исследования в данном направлении увенчаются успехом, то в будущем станет возможным выявлять группу риска по данной патологии, проводить диспансеризацию таких пациентов и диагностировать патологию еще на субклиническом этапе развития новообразования. Дифференцировать гемангиому печени следует с другими доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами паразитарной и неинфекционной этиологии.

Лечение гемангиомы печени

От того, какого размера опухоль будет выявлена при обследовании, зависит дальнейшая тактика ведения и лечения данного пациента. Так как опухолевидное образование не всегда имеет шаровидную форму, принята единая методика измерения усредненного размера – фиксируется диаметр гемангиомы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях ее наибольшего сечения. Неоплазии небольших размеров (до 5 сантиметров) не требуют каких-либо лечебных мероприятий. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуют повторить УЗИ печени через 3 месяца для оценки динамики роста опухоли и общего состояния больного. В дальнейшем следует проводить ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев, чтобы при повторной консультации гастроэнтеролога вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.

Показания к удалению гемангиомы печени постоянно пересматриваются и дополняются. Специалисты сходятся во мнении, что необходимость операции должна оцениваться в каждом случае индивидуально. При этом учитываются размеры, локализация и количество новообразований, общее состояние пациента, сопутствующая патология. Главным критерием при определении показаний является сопоставление эффективности и риска операции. На сегодняшний день в пользу оперативного вмешательства свидетельствуют:

• Размеры опухоли более 50 мм.
• Быстрый рост опухоли – более чем на 50% ежегодно.
• Разрыв тканей опухоли с кровотечением.
• Тяжелая симптоматика, вызванная сдавлением опухолью сосудов или соседних органов.
• Сомнения в доброкачественности новообразования.

Однако существуют и противопоказания к проведению оперативного вмешательства – это прорастание основных венозных сосудов печени, цирроз печени, множественные гемангиомы в обеих долях печени.

При оперативном удалении неоплазий могут использоваться различные хирургические методики, в зависимости от размеров и локализации узла: сегментарная резекция печени, резекция доли печени (лобэктомия), гемигепатэктомия. Достаточно эффективными являются склерозирование и эмболизация. Указанные методы интервенционной радиологии могут использоваться и при множественных гемангиоматозных узлах, когда радикальная операция невозможна. В качестве подготовки к операции может применяться гормонотерапия – она позволяет уменьшить сосудистый узел в размерах, что в дальнейшем сводит объем операции и риск послеоперационных осложнений к минимуму.

В настоящее время разрабатывается множество современных неинвазивных методик лечения доброкачественных опухолей печени. Один из таких способов экспериментальной терапии заключается во введении в ткани гемангиомы ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля. При этом локальная температура в области опухолевого узла значительно повышается, вызывая асептический некроз, а затем – лизис поврежденных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гемангиоме небольших размеров благоприятный. Так как данное новообразование закладывается еще внутриутробно, то единственным методом профилактики является тщательная подготовка к беременности, соблюдение здорового образа жизни и правильное питание, особенно в первом триместре. Методы профилактики возникновения неоплазия после завершения беременности не разработаны. Женщинам с данной патологией следует сообщить о своем диагнозе гинекологу, поскольку назначение данным специалистом эстрогенов может привести к росту опухоли и кровотечению.

Источник https://yusupovs.com/articles/oncology/ot-chego-poyavlyayutsya-gemangiomy-pecheni-u-vzroslykh-lechenie-diagnostika-i-dieta-pri-gemangiome/

Источник https://probolezny.ru/gemangioma-pecheni/

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/hepatic-hemangioma