Метаболический синдром - симптомы и лечение

Содержание

Морбидное ожирение. Метаболический синдром

Категории МКБ: Другие формы ожирения (E66.8), Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «13» августа 2020 года
Протокол №111

Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме

Морбидное ожирение — это ожирение при индексе массы тела равном 40 кг/м2 и более или при более или равном 35 кг/м2, но при наличие патологии вызванной ожирением [2].

Метаболический синдром – это совокупность обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, основу которых составляет ожирение [3].

Индекс массы тела (ИМТ) (BMI) – величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной [4,5].

m – масса тела в килограммах;
h – рост в метрах.

до 19 кг/м2 – дефицит веса;
19-24,9 кг/м2 – нормальный вес;
25-29,9 кг/м2 – избыточный вес;
30 кг/м2и выше – ожирение [6, 7].

до 19 кг/м2 – дефицит веса;
19-22,9 кг/м2 – нормальный вес;
23-24,9 кг/м2 – избыточный вес;
25 кг/м2 и выше – ожирение.

Название протокола: МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ -10
Код	Название
E66.0	Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.2	Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией. Синдром гиповентиляции при ожирении (Obesityhypoventilationsyndrome [OHS]).Пикквикский синдром
E66.8	Другие формы ожирения. Морбидное (патологическое) ожирение
E66.9	Ожирение неуточненное. Простое ожирение БДУ
Е11	Сахарный диабет II типа

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Пользователи протокола: хирурги, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, гепатологи, невропатологи, гинекологи, нутрицологи, диетологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины» [1], с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяются при анализе научной литературы и выборе степени рекомендации (таблица2)[2].

Таблица 1 -Уровни доказательности

Уровень	Терапия/Профилактика. Этиология/Риск
1а	Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-noneresults” (Все или нет результатов)
2а	Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные когортные испытания (включая низко—качественные РКИ, например,
2с	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3а	Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль»
3b	Отдельные исследования «Случай-контроль»
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль»)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки или основанный на физиологии и других принципах

А	Соответствующий 1 уровню исследований.
В	Соответствующий 2—3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые, или неполные данные любого уровня

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Классификация ожирения [10,11]

По этиологии и патогенезу:

гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
с отдельными компонентами метаболического синдрома;
с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
с выраженными нарушениями пищевого поведения;
с синдромом ночной еды;
с сезонными аффективными колебаниями;
с гиперфагической реакцией на стресс;
с синдромом Пиквика;
с вторичным поликистозом яичников;
с синдромом апноэ во сне;
при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

(адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха);
опухоли головного мозга, других церебральных структур;
диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
на фоне психических заболеваний.

гипотиреоидное;
гипоовариальное;
при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
при заболеваниях надпочечников.

прием ряда лекарственных средств.

стабильное;
прогрессирующее;
резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9;
ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9;
ожирение III степени: ИМТ от 40 и выше.

ожирение I степени: ИМТ от 25 до 28,9;
ожирение II степени: ИМТ от 29 до 32,9; 32,9;
ожирение III степени: ИМТ от 33 и выше [12].

ИМТ больше или равен 50 – сверх-ожирение (супер-ожирение);
ИМТ более 60 кг/м2 — супер-супер-ожирение [2].

абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
ягодично—бедренное (гиноидное) ожирение;
смешанное ожирение.

Таблица 4.Степень риска висцерального ожирения в зависимости от окружности талии, см

Риск: СД 2 типа, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистых заболеваний
Повышенный	Высокий
Мужчины	> 94	> 102
Женщины	> 80	> 88

Увеличение окружности талии – признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средне—подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер — в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин> 102 см, у женщин> 88 см

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

избыточная масса тела;
боли в суставах – тазовых, коленных, голеностопных;
одышка при ходьбе и физической нагрузке;
сердцебиение при ходьбе;
повышенное потоотделение;
повышение АД;
сухость во рту, жажда;
боли в грудной клетке;
нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
бесплодие;
снижение потенции у мужчин.

наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артропатии и др.);
семейная предрасположенность к развитию ожирения;
малоподвижный образ жизни;
нарушение пищевого поведения;
стрессы.

измерение массы тела;
измерение роста;
расчет ИМТ;
измерение объема талии;
оценка тяжести сопутствующих заболеваний и риска развития ССЗ и СД 2 типа.

ОТ ≥ 94 см у мужчин, ОТ ≥ 80 см у женщин.

определение уровня в крови:

холестерин ЛПВП;
триглицериды;
глюкоза плазмы крови натощак и/или гликогемоглобин.

измерение АД (при необходимости – суточное мониторирование).

Центральное (абдоминальное) ожирение	ОТ ≥ 94 см у мужчин ОТ ≥ 80 см у женщин
Плюс два любых из нижеследующих критериев
Повышенный уровень триглицеридов	≥ 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений
Сниженный уровень ХС ЛПВП
Повышенное АД	Систолическое: ≥130 мм ртутного столба или диастолическое: ≥85 мм ртутного столба или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии
Повышенная глюкоза плазмы крови натощак	повышенный уровень глюкозы или равна в плазме крови натощак ≥5,6 ммоль/л, или ранее диагностированный сахарный диабет II типа. При значении показателя выше 5,6 ммоль/л рекомендуется провести тест на толерантность к глюкозе, но для решения вопроса для подтверждения метаболического синдрома он не обязателен.

ОАК (развернутый);
ОАМ;
коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО).
Биохимический анализ крови:

УЗИ печени и желчевыводящих путей —для выявления дистрофических изменений в печени в виде жирового гепатоза и выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
УЗИ поджелудочной железы, селезенки – для исключения органической патологии;
УЗИ почек — для выявления сопутствующей патологии;
ЭФГДС – выявление ГЭРБ и/или ГПОД и другой патологии пищевода, желудка, а так же для выбора метода бариатрической операции;
ЭКГ- исключить ишемические изменения, нарушения ритма, выявить на ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда;
определение ЖЕЛ при ИМТ более 40 кг/м2 (спирометрия, спирография).

консультация терапевта обязательна во всех случаях – для уточнения общесоматического состояния (консультация других специалистов проводится по его назначению);
консультация эндокринолога– исключение ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями,верификации и /или коррекции нарушений углеводного обмена и других возможных дисгормональных состояний;
консультация кардиолога — на предмет наличия кардиоваскулярных событий;
консультация невропатолога/нейрохирурга – показана для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно—мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
консультация офтальмолога —рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
консультация гинеколога —показана при наличии нарушения фертильности и выявления сопутствующей патологии, связанной с гормональным статусом (синдром поликистозных яичников, гормонально активных новоообразований яичников и др.);
консультация пульмонолога – на наличие сопутствующей патологии,снижение функции легких;
консультация психотерапевта — показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
консультация психолога – дооперационная подготовка и послеоперационое наблюдение;
консультация диетолога(нутрицолога) – коррекция питания;
консультация генетика — при наличии признаков генетических синдромов.

Рис.1. Диагностический алгоритм пациента

После установления предварительного диагноза, врач действует согласно алгоритма тактики ведения пациента с предполагаемым диагнозом МС и МО (рисунок 2.).

Рис.2. Алгоритм обследования и ведения пациента с МС и МО в кабинете участкового врача/ВОП

Дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение (рис.2) проводится мультидисциплинарнойбариатрической командой (далее – МДБК), состоящая из группы специалистов (участковый врач/ВОП, узкий специалист по основному сопутствующему заболеванию, хирург (имеющий бариатрическую подготовку).Консилиум проводят в соответствии с приказом МЗ РК от 03.02.2016 года № 85.На этом завершают дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение ( рис.2). Выносится решение о необходимости или отказе в госпитализации.

Мультидисциплинарная оценка пациента и отбор для проведения бариатрической и/или метаболической операции завершается после консультации хирурга, имеющего бариатрическую подготовку.

Хирург, имеющий бариатрическую подготовку, оформляет консультативный лист, где указывает полный диагноз, компоненты метаболического синдрома; наличие в анамнезе нехирургических методов лечения МС и МО; оценивает наличие показаний и противопоказаний к операции, указывает на устное информированное согласие на оперативное лечение; оценивает комплаентность пациента и его готовность к оперативному лечению. В случае необходимости дообследования хирург назначает дополнительное обследование и/или предоперационную подготовку.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 6— Дифференциальный диагноз при МС

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ожирение (церебральное)	Общность клинических проявлений	КТ/МРТ головного мозга	Наличие в анамнезе травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга; КТ/МРТ доказанное наличие отклоненийот нормы структур головного мозг
Гипогонадизм (первичный/ вторичный)	Общность клинических проявлений	ЛГ, ФСГ, тестостерон

глюкозотолерантный тест;
анализ крови на ТТГ;
мочевая кислота;
щелочная фосфатаза;
кортизол в плазме/моче;
уровень витамина Д;
уровень ПТГ;
уровень инсулина;
уровень грелина;
С – пептид.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

На амбулаторном уровне участковым врачом/врачом общей практики осуществляется диагностика,совместно с хирургом (имеющий бариатрическую подготовку) решается целесообразность хирургического или нехирургического лечения, обследование пациента на этапе подготовки к бариатрической операции, послеоперационное ведение и лечение любых осложнений, а также заболеваний, ассоциированных с ожирением,профилактическое консультирование с последующим диспансерным наблюдением по месту жительства.

Немедикаментозное лечение (согласно актуального клинического протокола диагностики и лечения: Ожирение у взрослых).
Немедикаментозная терапия проводится диетологом (нутрициолог) совместно с терапевтом или с участковым врачом/врачом общей практики по месту жительства.

Медикаментозное лечение: (согласно актуального клинического протокола диагностики и лечения: Ожирение у взрослых).

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном уровне или на уровне стационарозамещающей помощи проводится для регулирования ранее установленного желудочного бандажа или как эндоскопическое лечение в объеме установки баллона или ЭндоБарьера, которые,как правило, не требуют госпитализации в круглосуточный стационар.

как временное лечение при ожирении первой степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
как вспомогательное лечение при сверхожирениина этапе предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечениюпри крайних формах ожирения.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь;
эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
алкогольная и наркотическая зависимость;
ранее выполненные операции на желудке;
психические нарушения;
беременность.

ожирение второй степени с наличием сахарного диабета 2—типа как временное лечение на 1 год при сочетании ожирения и диабета.

ожирение первой степени без сопутствующей патологии;
прием антикоагулянтов;
наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как, язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона;
панкреатит;
неконтролируемый рефлюкс-эзофагит;
острые инфекционные заболевания непосредственно перед желаемой установкой ЭндоБарьера;
обострение ишемической болезни сердца или заболеваний легких;
варикозное расширение вен пищевода, врожденные или приобретенные телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте;
предыдущие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, которые могут повлиять на размещение и функционирование ЭндоБарьера;
дефицит железа и / или железодефицитная анемия;
нарушения свёртываемости крови;
острый период мочекаменной болезни, наличие камней в желчном пузыре;
прием нестероидных противовоспалительных препаратов в период лечения;
наличие в анамнезе пациента или в семье таких заболеваний, как системная красная волчанка, склеродермия и другие аутоиммунные заболевания;
наличие в желудке бактерии HelicobacterPylori (если эта инфекция была в анамнезе и успешно пролечена, в этом случае установка ЭндоБарьера возможна) (УД 1) [17].

Таблица 7– Мониторинг показателей для оценки состояния организма пациента после бариатрической операции

Показатели	Мониторинг показателей
Показатели	ч/з 1мес.	ч/з 3мес.	ч/з 6мес.	ч/з 12мес.	ч/з 18мес.	ч/з 24мес.	ежегодно
клинический анализ крови	+	+	+	+	+	+	+
показатели функции печени	+	+	+	+	+	+	+
уровень глюкозы крови	+	+	+	+	+	+	+
уровень креатинина крови	+	+	+	+	+	+	+
электролиты	+	+	+	+	+	+	+
медь	_	_	+	+	+	+	+
магний	_	_	+	+	+	+	+
железо/ферритин	—	_	+	+	+	+	+
витамин В12	—	—	+	+	+	+	+
фолаты (фолиевая кислота)	—	—	+	+	+	+	+
кальций	—	—	+	+	+	+	+
паратгормон	—	—	+	+	+	+	+
витамин D	—	—	+	+	+	+	+
альбумин/преальбумин	—	—	+	+	+	+	+
витамин А	—	—	—	—	—	по показаниям	по показаниям
цинк	—	—	по показаниям	по показаниям	_	по показаниям	по показаниям
тиамин (витамин В1	—	по показаниям	по показаниям	по показаниям	по показаниям	по показаниям	+

Лечение (стационар)

оптимальность оперативной тактики обусловлена снижением смертности при ожирении (УД1а)[28].
при этом сочетание ожирения и СД 2 типа увеличивают риск осложнений и смертности. Бариатрическая (метаболическая) хирургия особо показана при инсулинорезистентности и позволяет добиться стойкой ремиссии при СД 2-го типа (УД3)[29].
при наличии ожирения второй и третьей степени без других серьезных сопутствующих заболеваний, показано оперативное лечение одним из методов бариатрической хирургии, выбор которого проводится совместно с хирургом, имеющего бариатрическую подготовку с одной стороны и пациентом, письменно информированном о сути операции, возможных осложнениях и обязательствах соблюдения врачебных предписаний с другой стороны.
при ожирении первой степени пациенты могут быть пролечены оперативно только после неоднократных попыток похудения нехирургическими методами (диетотерапия, медикаментозными средствами) (УД3)[30].
при сверхожирении с ИМТ более 60 кг/м2 пациентам проводится в обязательном порядке предоперационная подготовка, включающая нехирургические методы снижения массы тела(УД3) [31].
при наличии СД 2 типа с высокими показателями гликемии проводится предоперационная коррекция совместно с эндокринологом.
при ожирении крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией проводится предоперационная подготовка совместно с пульмонологом.
с крайней степенью ожирения и гиповентиляционным синдромом — главным в лечении должно быть существенное снижение массы тела, что доказано многочисленными научными исследованиями (УД1в) [32]. При этом выбор желудочного шунтирования является наилучшим решением такой проблемы (УД3)[33].
бариатрическая операция показана в связи с риском развития ИБС при ожирении, риск увеличен на 44%; риск развития острого нарушения мозгового кровообращения при ожирении выше обычной популяции на 69% (с учетом таких факторов риска, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы (УД1а) [34].
при ожирении, сопровождающееся артериальной гипертензией тяжелой степени, проводится предоперационная подготовка совместно с кардиологом.
при интраоперационном выявлении опасности дальнейшего проведения оперативного лечения ввиду технической сложности или невозможности ее проведения, как например, из-за выраженной гепатомегалии, спайках, чрезмерных жировых отложениях в зоне операции, хирург может после интраоперационной оценки прекратить (завершить) операцию или выбрать менее травматичный и менее объемный вид бариатрической операции в интересах безопасности пациента.

После обследования и оценки всех основных данных оценивается выбор хирургического или нехирургических (немедикаментозных и медикаментозных) методов лечения ожирения, предоперационная немедикаментозное и медикаментозное подготовка по снижению массы тела и профилактики возможных осложнений проводится совместно с участковым врачом/врачом общей практики.
Согласно рисунка 4,наличие показаний к операции не означает возможность ее проведения. Проведение операции может быть невозможна при наличии противопоказаний, не соответствии уровню комплаентности пациента, не готовности к операции по ряду других причин.

Рис.4.Алгоритм оценки показаний, противопоказаний, комплаентности и готовности к проведению бариатрической операции

диетотерапия;
физическая активность.

антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений(перед оперативным вмешательством за 30 мин – 1 час до разреза кожи в/в антибиотик широкого спектра действия). Сроки проведения антибактериальной профилактики: однократно (интраоперационно); от 1—3 суток послеоперационного периода – при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации;
лечение инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования);
инфузионная – детоксикационная терапия по показаниям;
антимикотическая терапия проводится при длительной антибактериальной терапии, при наличии трех факторов риска инвазивного кандидоза(в/в катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3- х дней в сочетании с одним из следующих факторов риска (при наличиии осложнений послеоперационного периода, применение системных стероидов в течении 3-х дней, имуносупрессоров в течение 7 дней);
профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки) + медикаментозная тромбопрофилактика непрямыми антикоагулянтами;
препараты ИПП, с целью профилактики развития язв на желудке,послеоперационных кровотечений на срок до 2 месяцев, а курильщикам до 6 месяцев;
производные естественного гормона соматостатина – октреотид с целью коррекции послеоперационного демпинг синдрома (по показаниям);
для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 14-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500–1800 мг алиментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D в сутки [35].
женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции.
с целью профилактики постоперационных осложнений, вызванных применением миорелаксантов (рокурония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остаточной и повторной кураризации рекомендовано использование селективного антидота рокурония – сугаммадекса.

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Цефалоспорины первого поколения	Цефазолин	Для профилактики после операционных инфекционных осложнений: в/вв дозе 1000 мг за 30 мин до операции; при длительных операциях (2 часа и более) – дополнительно 500-1000 мг — во время операции и по 500-1000 мг — каждые 6-8 ч в течение суток после операции.	B
Нестероидные противовоспалительные препараты	Кетопрофен	в/м по 100 мг 1-2 раза/сут. Максимальная суточная доза — 200 мг. Не следует вводить более 2-3 дней, в случае необходимости — далее применять другие лекарственные формы кетопрофена	В
Антикоагулянты	Эноксапарин натрия	1 раз в сутки 2 000- 10000 МЕ анти-Xa/0,2-1,0 мл п/к.	C
Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Ингибиторы протонного насоса.	Пантопразол	Порошок для приготовления раствора, в/в, суточная доза 40 мг первые сутки, затем в таблетированной форме по 40 мг внутрь в сутки от 2-х до 6 месяцев в зависимости от фактора курения	C

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты для системного использования	Ампициллин + Сульбактам	Порошок для приготовления раствора для в/в, суточная доза: 1500мг (легкое течении); 3000 мг (среднетяжелое); 12000 мг (тяжелое)	C
Пенициллины в комбинациях	Амоксициллин/кла- вуланат	Порошок для приготовления раствора для в/в, суточная доза 600мг	В
Цефалоспорины. Цефалоспорины 2-го поколения	Цефуроксим	Порошок для приготовления раствора для в/в, суточная доза 750 мг/ 1500 мг	В
Антибактериальные препараты для системного использования. Производные имидазола. Метронидазол.	Метронидазол	Раствор для в/в, суточная доза 500 мг/1000 мг	C
Противомикробные препараты для системного использования. Противомикробные препараты – производные хинолона. Фторхинолоны. Ципрофлоксацин.	Ципрофлоксацин	Раствор, суточная доза 200 мг для в/в инфузий	B
При аллергии на β-лактамы, документированный случай колонизации MRSA	Ванкомицин	7,5 мг/кг за 2 часа до кожного разреза для антибиотикопрофилактики, антибиотикотерапия по15 мг/кг каждые 12 часов в/в.	В
Плазмозамещающие и перфузионные растворы.Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Электролиты.	Натрия хлорид	Раствор натрия хлорид 0,9%, в/в капельно

Лечение сопутствующей патологии (СД, АГ и тд.) по показаниям, согласно актуальным клиническим протоколам.

Хирургическое вмешательство

Типы операций, применяемые при лечении ожирения:
Рестриктивная операция – бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;

Мальабсорбтивная операция – бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Смешанный тип операции – бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

не достижения клинически значимой потери снижения массы тела за год (менее10% от избыточной массы тела);
повторный набор массы после лечения–не удержание долгосрочного полученного результата(даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2 показано хирургическое вмешательство);
повторные бариатрические операции при неэффективности первичной операции или возникновении осложнений,или побочных эффектов;
недостаточная компенсация сопутствующей патологии при метаболическом синдроме;
наличие преддиабета или сахарного диабета 2 типа.

неудержание результата по снижению веса, полученного консервативными методами, с повторным его набором (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2);
необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения коморбидных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев [36].

Методы хирургического лечения МО и МС(первичные и повторные (ревизионные)

Лапароскопическое бандажирование желудка;
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
Билиопанкреатическоеи тонкокишечное шунтирование;
Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с единственным дуоденоилеоанастомозом;
Лапароскопическое минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование) с применением степлеров;
Лапароскопическое банд – разделенное (бесстеплерное)мини-гастрошунтирование. (лапароскопическое мини гастрошунтирование с обструктивным бесстеплерным созданием пауча (малого желудочка) и анастомоза) [39].

возраст пациента менее 18 лет/более 70 лет;
тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;
психические заболевания;
наркомания, алкоголизм;
патология пищевода (варикозное расширение вен пищевода);
портальная гипертензия;
декомпенсированный цирроз печени;
острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
беременность.

ожирение первой или второй степени при неэффективности консервативной терапии и сохранение у пациента психологических проблем, связанных с ожирением.

дисфагия;
пищеводная дилятация;
эффект «соскальзывания»;
сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
дискомфорт от наличия устройства;
миграция устройства;
образование эрозий;
пролежни стенки желудка.

ожирение второй степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны. При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД дополнительно к ЛГП показана симультанная операция — фундопликация (УД 3) [45].

ожирение первой и второй степени (ИМТ 30 кг/м2 и более);
ожирение третьей степени как первый этап лечения перед шунтирующими операциями;
при ожирении со спаечной болезнью брюшной полости.

ГЭРБ;
пищевода Баррета.

несостоятельность швов на желудке;
развитие пептических язв;
кровотечение;
рефлюкс – эзофагит.

ожирение всех степеней с метаболическим синдромом;
ожирение третьей степени (ИМТ более 40 кг/м2).

ИМТ менее 30 кг/ м2.
метаболические осложнения (гипопротеинемия, анемия, проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

несостоятельность швов анастомозов;
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
внутренние послеоперационные грыжи, в том числе в пространствеПетерсена;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
синдром Верникена фоне дефицита витамина В (тиаминовая недостаточность, бери-бери синдром).

ожирение всех степеней, особенно при наличии метаболического синдрома;
ИМТ от 35 кг/м2.

ИМТ менее 30 кг/ м2.

послеоперационный желчный рефлюкс (энтерогастральный рефлюкс);
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
Синдром Вернике на фоне дефицита витамина В.

ИМТ от 30 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
ИМТ от 35кг/м2 и более.

негерметичность между малым и большим желудочком;
несостоятельность швов анастомозов;
стеноз выходного отдела из малой части желудка;
развитие пептических язв;
кровотечение;
желчный рефлюкс;
метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа и дефицита витаминов).

ожирение крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией (ИМТ от 60 кг/м2);

ИМТ менее 40 кг/ м2.

ИМТ от 50 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа.

ИМТ менее 50 кг/ м2.

неконтролируемое снижение веса;
кровотечение с места наложения анастомозов;
нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

ожирение второй и третьей степени, с дислипидемией и/или сахарный диабет 2 типа;
непереносимость ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, назначенных при диспротеидемии (дислипидемии).

ожирение первой степени без дислипидемии и сахарного диабета.

диарея;
B12-дефицитная анемия;
поражение печени и воспаление кишечного тракта;
кровотечение с места наложения анастомозов;
нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

Ревизионные операции не изменяют анатомию после проведенного хирургического вмешательства (например, повторное бандажирование желудка, продольная резекция желудка). Обычно эти процедуры выполняются из-за послеоперационных осложнений и при возврате веса. Также при неадекватной потере веса или восстановлении веса наиболее часто применяются конверсионные процедуры. Данные операции представляют собой изменение структурной анатомии первичной операции в другой тип операции. Примерами являются переход от чисто ограничительной хирургии до мальабсорбтивных операций. Наконец, реверсионные операции означают отмену первичного вмешательства, как правило, с восстановлением исходной анатомии (например, удаление желудочного бандажа, восстановление анатомии после желудочного шунтирования). Восстановление веса после хирургического вмешательства может быть опасным для пациента, так как многие из связанных с ожирением сопутствующих заболеваний, которые разрешаются с потерей веса, могут вернутьсяпри полном возврате (рецидиве) дооперационной степени ожирения [67].

Механизм восстановления веса многофакторный, включая дооперационный индекс массы тела ИМТ, пищевые привычки, психическое здоровье и анатомические изменения, такие как дилатация резидуального желудка, расширение желудочно-кишечного анастомоза.
Применение повторных бариатрических операций в большинстве случаев позволяет усилить или возобновить эффект потери веса.

наличие осложнения или серьезного побочного эффекта, требуещего ревизионной или конверсионной или реверсионной операции;
существенное восстановление (возврат, рецидив) массы тела до степени ожирения с возвратом сопутствующей патологии;
недостаточная послеоперационная потеря массы тела (менее 25% от излишей массы тела).

общесоматические противопоказания;
общехирургические противопоказания;
отсутствие опыта повторных операций у хирурга и технических условий в стационаре для сложных реконструктивных вмешательств. Риск осложнений после повторных бариатрических операций значительно выше чем после первичных бариатрических операций (УД 2) [68].

Дальнейшее ведение:
В день операции назначают голод и постельный режим.

На 2 день после операции и до 7 суток разрешается дробное питье по 30 мл (две столовые ложки) с промежутками (перерывами) 15 минут с увеличением объема выпиваемой жидкости со второго дня от 400 мл до 1,5-2х литров в суткив зависимости от массы тела до дня выписки. Достаточный объем выпиваемой жидкости является одним из критериев в пользу возможности выписки из стационара, но не ранее 3-4-х суток после шунтирующих операций.Если первую неделю можно назвать как «неделя жидкой пищи», то вторую неделю можно назвать как «неделю полужидкой пищи».

На второй неделе разрешают пюре(желе)образную пищу с однократным (одномоментным) приемом не более 30 мл.

На 3-й неделе разрешают постепенный двухнедельный переход на обычное питание с измельченной на блендере твердой пищи, сьедая 30 мл пищи с перерывом между приемом не менее 15 минут. Запрещается запивать основную пищу и пить жидкость менее чем за 30 минут до и после приема пищи.

На 5 неделе разрешают прием обычной пищи с маленькими кусочками плотной пищи, которую нужно разжевывать до жидкой консистенции. Норма потребления жидкостей не менее 1,5-2 литра в сутки в зависимости от массы тела. Норма потребления белка не менее 1грамм на 1 кг массы тела (для примера это 2 куриных яйца). Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (более 10 грамм на порцию), а так же газированные напитки и продукты раздражающие слизистую оболочку желудка.

С первого дня операции назначают один из препаратов из группы ингибиторов протонной помпы не менее 2-х месяцев, а «бывшим курильщикам» до 6 месяцев.
Через 2 недели после операции пациенты начинают пожизненный прием поливитаминов и минералов, в дозах и видах рекомендованных для бариатрической хирургии.Профилактика и лечение основных видов витаминной и микроэлементной недостаточности после бариатрических операций проводится по соответствующей нозологии по показаниям, согласно актуальным клиническим протоколам[71].

Алгоритм наблюдения пациента в бариатрической клинике и в ПМСП показан на рисунке 5.

Рис.5. Алгоритм послеоперационного наблюдения

ведение пациентов на амбулаторном уровне осуществляют терапевт, врач общей практики и хирург по месту жительства, лечение ранних послеоперационных осложнений осуществляет хирург, а сопутствующих заболеваний и отдаленных послеоперационных нехирургических осложнений (мальабсорбтивный синдром)—врач общей практики или терапевт поликлиники;
пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, наблюдаются у хирургабариатрической клиники или хирурга ПМСП в течении года после операции: первая явка больных на осмотр к хирургу по месту жительства после оперативного вмешательства через 5 дней после операции, в последующем кратность явки посещения составляет — 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и с явкой через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев кхирургу бариатрической клиники.
в послеоперационном периоде назначение немедикаментозной терапии (диетотерапия) осуществляет врач диетолог (нутрициолог) по направлению врача общей практики, при отсутствии диетолога или нутрицолога диетотерапию назначает врач—терапевт;
кратность посещения оперированным пациентом врача общей практики (терапевта),имеющего сопутствующие ожирению патологию (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, НЖБП и др.) составляет: 1 месяц; 3 месяца; 6 месяцев;12 месяцеви в последующем — ежегодно.
полный переход оперированного пациента под наблюдение врачей ПМСП происходит после одногодичного осмотра хирурга, (имеющий бариатрическую подготовку) в случае удовлетворительного состояния и обычном течении отдаленного послеоперационного периода (рис.5). В противном случае наблюдение осуществляется в бариатрической клинике до устранения послеоперационных хирургических осложнений. Лечение рутинных побочных эффектов после бариатрических операций (выпадение волос, периодическая тошнота, диарея) осуществляется в ПМСП.
со 2-го года и до 5 лет после операции оперированный пациент должен являться в ПМСП для диспансерного наблюдения со взятием всех требуемых анализов на предмет оценки показателей гомеостаза, определения уровня белка, железа, кальция и других минералов и витаминов.

Таблица 10–Ургентные осложнения операций, их профилактика и лечение

Вид осложнения, рецидива	Интраоперационная профилактика	Послеоперационная профилактика	Лечение осложнений, рецидива
Несостоятельность скобочных и ручных швов на желудочно-кишечном тракте, без разлитого перитонит	Перитонизация механического скобочного шва ручным швом у пациентов с высоким риском	Питание только жидкостями в первую неделю	Лапароскопическое или открытое ручное ушиваниедефекта механического скобочного шва ручным швом. Дренирование зоны несостоятельности и брюшной полости
Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, с разлитым гнойным перитонитом	Перитонизация механического скобочного шва ручным швом у пациентов с высоким риском	Питание только жидкостями в первую неделю	Открытое ручноеушивание дефекта, при необходимости программированные санации. При необходимости выведение подвесной стомы или концов желудка и тонкой кишки на переднюю брюшную стенку.
Внутри просветное кровотечение из швов ЖКТ	Тщательный гемостаз	Контроль времени свертываемости, контроль системной гемодинамики	Консервативный лекарственный гемостаз, при неэффективности эндоскопический гемостаз или реоперация
Внутрибрюшное кровотечение	Тщательный гемостаз	Контроль времени свертываемости, контроль системной гемодинамики	Консервативный лекарственный гемостаз, при неэффективности реоперация
ТЭЛА	Пассивная профилактика путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scdexpress (COVIDIEN), или дооперационное, интраоперационное эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности. Венозные фильтры по показаниям.	Пассивная и активная профилактика. применение антикоагулянтов при высоком риске ТЭЛА	Тромболизис (стрептокиназа, урокиназа), Эмболэктомия, респираторная и гемодинамическая поддержка
ЖКБ	Превентивная холецистэктомия при согласии пациентов	Прием препаратов дезоксихолиевой кислоты	Холецистэктомия
Послеоперационные грыжи	Ушиваниетроакарных ран	—	Устранение грыжи
Неприемлемо незначительное снижение массы тела (менее 25 процентов от избыточного веса). Повторное увеличение массы тела – более 50 процентов от ранее потерянного лишнего веса.	Выбор наиболее эффективного метода	Регуляция режима и диеты	Повторная операция или медикаментозное снижение веса
Синдром Вернике (бариатрический бери-бери синдром)

Осложнения с несостоятельностью степлерной линии возникают до 6 % случаев (УД2) [79].Рекомендуется применять различные средства укрепления шва (клипирование, дополнительный ручной шов), что снижает вероятность осложнения до 0,4% (УД3) [80].

При несостоятельности швов при мини-гастрошунтировании рекомендуется лапароскопическое ручное ушивание дефекта с оставлением дренажа в области ушивания несостоятельности (УД2) [81].

Оставление дренажа рекомендуется из-за воспаления окружающих тканей в зоне степлерной линии и анастомоза и высокой опасности повторной несостоятельности швов (УД3) [82].

Тактика с учетом функционирования дренажей в области несостоятельности анастомоза и отсутствием перитонита рекомендована в международной практике с целью перевода несостоятельности швов анастомоза в наружный желудочно-кишечный свищ для его последующего самостоятельного закрытия (УД2) [83].

При наличии разлитого перитонита целесообразно выведение наружу одного или обеих концов анастомозированных органов при несостоятельности анастомоза и/или проведение санационных лапаротомий или программированных санаций при лапаростомии (УД3) [84].

Объем операции при несостоятельности с перитонитом должен быть минимальным ввиду ухудшения анатомии и воспалении окружающих тканей в зоне степлерной линии и анастомоза (УД2) [85].

Возникающие осложнения после лапароскопической бариатрической операции рекомендовано устранять лапароскопически (эндоскопически) (УД2) [86,87]. При этом хирург, использующий современную аппаратуру, имеет отличную визуализацию патологии и зону оперативного вмешательства, а пациент подвергается меньшей операционной травме и быстрее восстанавливается по сравнению с открытой ревизией после желудочного шунтирования (УД2) [88-90].

мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
соответствующего уровня глюкозы в крови (использование аналога инсулина), если показано;
поддержание водного баланса;
бета-адренергические блокаторы при необходимости
профилактика тромбоза глубоких вен;
переливание крови по показаниям;
назначение кислотосупресивной терапии на длительный срок 2-3 месяца при операциях с резекцией желудка.

оценка снижения веса;
рекомендации по увеличению физической активности;
мониторинг и коррекция дефицита питательных веществ (витаминов и минеральных добавок; препаратов железа, при необходимости внутривенные инфузии);
измерение плотности костной ткани и лечения бисфосфонатами;
оценка уровня липидов;
мониторинг возможных поздних желудочно-кишечных осложнений (стриктуры анастомоза);
при необходимости проведение пластических операций (боди-контурная хирургия).

достижение целевых значений показателей метаболизма (критерии положительной метаболической эффективности операции):
АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
глюкоза плазмы венозной крови натощак менее 6,0 ммоль/л; показатель гликогемоглобина не превышает 5,7%;
триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

полная ремиссия — показатели метаболизма глюкозы пришли в норму (HbA1c 4 — 5,9%);
частичная ремиссия – субдиабетическая гипергликемия (HbA1c 6–6,4%, нарушение гликемии натощак (НГН) 5,6-6,9 ммоль/л(100–125 мг /дл) без использования антидиабетических препаратов;
улучшение — статистически значимое снижение уровня HbA1c и НГН, не отвечающее критериям ремиссии или снижению потребности в антидиабетических препаратах(прекращение приема инсулина или одного перорального средства или уменьшение дозы на 1/2);
без изменений – отсутствие ремиссии или улучшения;
возврат симптомов (рецидив) — НГН или HbA1c в диабетическом диапазоне (≥7 ммоль/л (≥126 мг /дл)или HbA1c ≥6,5% соответственно) или потребность в антидиабетических препаратах после любого периода полной или частичной ремиссии.

улучшение — определяется как уменьшение дозы или количества гипотензивных препаратов или снижение систолического или диастолического артериального давления (АД) на том же лекарстве (лучший контроль).
частичная ремиссия — определяются как значения предгипертонии (120–140 / 80–89) при отсутствии приема лекарств.
полная ремиссия — определяется как нормотензивный (АД в норме).

100–129 мг/дл = оптимальный;
130–159 мг/дл = погранично максимальный;
160–189 мг/дл = высокий;
>190 мг/дл = очень высокий.

200–239 мг/дл = погранично высокий;
>240 мг/дл = высокий.

150–199 мг/дл = погранично высокий;
200–499 мг/дл = высокий;
>500 мг/дл = очень высокий.

½ среднего риска = 3,27;
средний риск = 4,44;
2x средних риска = 7,05;
3x средних риска = 11,04.

Результаты лечения обструктивного апноэ во сне (OSA)
Полное отсутствие воздушного потока через нос и рот, несмотря на усилие дышать, измеряемое в области груди и живота, называется событием апноэ.Нормальный: Менее 5 дыхательных событий в час сна. Легкое апноэ во сне: От 5 до 14,9 случаев дыхания в час сна. Умеренное апноэ во сне: От 15 до 29,9 дыхательных событий в час сна.Тяжелое апноэ во сне: 30 или более дыхательных событий в час сна.
Сообщение о полной ремиссии или объективном улучшении предпочтительнее субъективного улучшения.
Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) с помощью дыхательных устройств обычно назначают для лечения апноэ во сне, состояние, диагностируемое с помощью исследования сна.
Полная ремиссия: у тех пациентов с предоперационной полисомнографией (ПСГ) с диагнозом обструктивноеапное во сне полная ремиссия будет определяться как AHI/RDI (индекс апноэ-гипопное/индекс дыхательных растройств)
Улучшение объективное:
Требуется некоторая форма измеримого улучшения:
установка понижения давления на CPAP/BI-PAP;
снижение тяжести заболевания при повторном объективном тестировании с помощью ПСГ (например, переход от тяжелого состояния к легкому);
улучшение счета повторения при скрининге по сравнению с предоперационным.
Субъективное улучшение: Пациенты с предоперационной документацией OSA, которые не прошли или не пройдут повторное объективное тестирование с PSG.Самостоятельно прекратил использование лечения апноэ сна CPAP/ BiPAP на основе улучшения симптомов.

Эффективность лечения морбидного ожирения

индекс массы тела (ИМТ) —масса тела человека в кг деленная на рост человека выраженная в метрах в квадрате.
идеальная масса тела (идеальный вес –ИВ) – допускается определять как масса тела в кг соответствующая индексу массы тела (ИМТ) равную 25 кг/м2.Идеальная масса тела требуется для статистического расчета других бариатрических показателей.
избыток массы тела (ИзМТ)— разница между фактической и идеальной массой тела, вычисленная в килограммах.
процент от идеальной массы тела (ПИМТ)— масса тела, разделенная на идеальный вес и умноженная на 100, вычисляется в процентах.
изменение (дельта) индекса массы тела- ИИМТ (ΔBMI) – определяемую как разницу между дооперационной и послеоперационной массой тела;
процент общей потери массы тела-ПОПМТ (%TWL) как результат разницы первоначальной массы тела и послеоперационной массы тела разделенной на величину первоначальной массы тела и умноженного полученного значения на 100;
процент потери избыточной массы тела-ПИМТ (%EWL) это отношение величины достигнутой потери массы тела к величине избытка массы тела до операции, умноженное на 100, вычисляется в процентах.
процент потери индекса массы тела -ПИнМТ (%EBMIL) – определяется как разность между ИМТ до операции и после операции разделенная на ИМТ до операции минус 25 и умноженный результат на 100 процентов.

неудовлетворительный результат, если потеря массы тела при ожирении составила менее 25% от %EBMIL или %EWL;
удовлетворительны результат, если потеря массы тела при ожирении составила от 25% до 50% %EBMIL или %EWL;
хороший результат, если потеря массы тела при ожирении составила от более 50% до 75% %EBMIL или %EWL;
отличный результат, если потеря массы тела при ожирении составила от75% до 100% %EBMIL или %EWL.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Общие показания:

пациенты с ожирением 1 степени (или ИМТ 30-34,9 кг/м2)с сопутствующим СД 2 типа, нарушением репродуктивной функции (НРФ)(УД 2b) [18 – 23];
пациенты с ожирением 2 степени (или ИМТ = 35-39,9 кг/м2) при наличии сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, обструктивное апноэ сна, гиповентиляционный синдром (пиквикианский синдром), неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит, ГЭРБ, астма, заболевания вен, тяжелая степень недержания мочи, артрозы, артриты (УД 1а) [24, 25];
пациенты с ожирением 3 степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2) (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) (УД 1а) [26].

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019

1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence. https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM – Levels-of –Evidence-2.1.pdf. 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support [trunc]. En-docrPract. 2008 Jul-Aug; 14(Suppl 1):1-83. 3. Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet. 2005;366:1059 – 1062. 4. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults [published correction appears in Obes Facts. 2016;9(1):64]. Obes Facts. 2015;8(6):402–424. doi:10.1159/000442721. 5. World Health Organization . WHO fact sheet No 311. Geneva: WHO; 2015. Obesity and Overweight. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (last accessed November 30, 2015). 6. Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al (2005) Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD003641. 7. Buchwald& Varco: Metabolic Surgery, Grune and Stratton, 1978. 8. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 9. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 10. Demaria EJ, Winegar DA, Pate VW, et al. Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg 2010; 252:559. 11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.JAMA. 2004; 292:1724–1737. 12. Shiwaku K, Anuurad E, Enkhmaa B, Kitajima K, Yamane Y. Appropriate BMI for Asian populations. Lancet. Mar 27 2004;363(9414):1077. 13. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al. Bioentericsintragastric balloon: the Italian experience with 2515 patients. Obes Surg. 2005; 15:1161-4. 14. Genco A. et al. BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®): a short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese pa-tients //International journal of obesity. – 2006. – Т. 30. – №. 1. – С. 129-133. 15. Spyropoulos C. et al. Intragastric balloon for high-risk super-obese patients: a prospective analysis of efficacy //Surgery for Obesity and Related Diseases. – 2007. – Т. 3. – №. 1. – С. 78-83. 16. Glaysher MA, Mohanaruban A, Prechtl CG, et al. A randomised controlled trial of a duodenal-jejunal bypass sleeve device (EndoBarrier) compared with standard medical therapy for the management of obese subjects with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open. 2017;7(11):e018598. Published 2017 Nov 15. DOI:10.1136/bmjopen-2017-018598. 17. Koehestanie P, de Jonge C, Berends FJ, et al. The effect of the endoscopic duodenal-jejunal bypass liner on obesity and type 2 diabetes mellitus, a multicenter randomized controlled trial. AnnSurg 2014;260:984–92. 10.1097/SLA.0000000000000794. 18. Shah SS, Todkar JS, Shah PS, et al. Diabetes remission and reduced cardiovascular risk after gastric bypass in Asian Indians with body mass index

Информация

АД	–	артериальное давление
АКТГ	–	адренокортикотропный гормон
АлАТ	–	аланинаминотрансфераза
АсАТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
ГЭРБ	–	гастроэзофагеанальная рефлюксная болезнь
ГГТП	–	гамма-глутамилтранспептидаза
ГПОД	–	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ВОЗ	–	всемирная организация здравоохранения
ЖЕЛ	–	жизненная емкость легких
ЖКБ	–	желчно — каменная болезнь
ЖКТ	–	желудочно-кишечный тракт
ИМТ	–	индекс массы тела
ИПП	–	ингибиторы протонной помпы
КТ	–	компьютерная томография
ЛГП	–	лапароскопическая гастропликация
ЛГШ-Ру	–	лапароскопическое гастрошунтирование по Ру
ЛМГШ	–	лапароскопическое мини-гастрошунтирование
ЛМГШ-БРП	–	лапароскопическое мини-гастрошунтирование с банд-разделенным паучем
ЛОАБГШ	–	Лапароскопическое одноанастомозное бесстеплерное гастрошунтирование
ЛОАГШ-ОБГСП	–	лапароскопическое одноанастомозное гастрошунтирование с обструктивнымбесстеплернымгастропликационным созданием пауча
ЛП(С)РЖ	–	лапароскопическая продольная (слив) резекция желудка
ЛПВП	–	липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	–	липопротеиды низкой плотности
ЛПУ	–	лечебно-профилактические учреждения
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно – резонансная томография
МС	–	метаболический синдром
МО	–	морбидное ожирение
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОТ	–	объем талии
ПВ	–	протромбиновое время
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПЛВ%	–	% потери лишнего веса (процент потери избыточной массы тела)
ПТГ	–	паратгормон
НРФ	–	нарушение репродуктивной функции (фертильности)
НГН	–	нарушение гликемии натощак
НТГ	–	нарушенная толерантность к глюкозе
РК	–	Республика Казахстан
РКИ	–	рандомизированное клиническое испытание
РП IFSO	–	республиканское подразделение IFSO
СД 2	–	сахарный диабет 2 типа
ССЗ	–	сердечно сосудистые заболевания
Т3	–	трийодтиронин общий
Т4	–	тироксин свободный
ТТГ	–	тиреотропный гормон
ТГ	–	тиреоглобулин
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерии
УД	–	уровень доказательности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиограмма
ЭФ ГДС	–	эзофагогастродуоденоскопия
ХС	–	холестерин
BAROS	–	Bariatric Analysis and Reportihg Outcome System
%EWL	–	% ExcessWeightLoss(потеря веса от избыточной массы тела в %)
FBG	–	FastingBloodGlucose (уровень глюкозы на тощак)
AHI	–	Apnea-HypopneaIndex (индекс апноэ—гипопное)
OAGB/MGB- OSPAN	–	One Anastomosis Gastric Bypass/Mini Gastric Bypass-Obstructive Stepleless Pouch &Anastomoses
OSA	–	ObstructiveSleepApnea (обструктивное апноэ во сне)
RDI	–	RespiratoryDisturbanceIndex(индекс дыхательных растройств)
CPAP	–	ConstantPositiveAirwayPressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)
Bi—PAP	–	BiphasicPositiveAirwayPressure (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях)
IFSO	–	InternationalFederationfortheSurgeryofObesityandMetabolicDisorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома)
HbA1c	–	HemoglobinA1c, glycosylated hemoglobin (гликированный гемоглобин)

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Оспанов Орал Базарбаевич—врач-хирург, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лапароскопической и бариатрической хирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур—Султан, Президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское Общество Бариатрических и Метаболических Хируров», член Генерального Совета IFSO;
Беркинбаев Салим Факатович- врач кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, г. Алматы, Президент РОО «Ассоциация кардиологов Республики Казахстан»;
Раисова Айгуль Муратовна – врач — эндокринолог, врач-терапевт, кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапии, АО «НИИ кардиологии и внутренних болезней» г. Алматы;
АхмадьярНуржамалСадыровна— доктор медицинских наук,заведующая кафедрой клинической фармакологии НАО «МУА», г. Нур-Султан;
ДжумаеваЛюдмила Шамаковна – врач—организатор здравоохранения высшей категории, член (старший сотрудник) исследовательской группы КФ «UMC», г. Нур—Султан.

Рецензенты:

ЕржановОмарханНурханович– врач- хирург, доктор медицинских наук, профессор, НАО «Карагандинский медицинский университет», кафедра хирургических болезней №2, г. Караганда;
БазарбековаРимма Базарбековна—врач—эндокринолог, заведующая кафедрой эндокринологии Казахского медицинского Университета непрерывного образования, доктор медицинских наук, профессор, Председатель РОО «Ассоциация врачей—эндокринологов Казахстана», г. Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение №1

Я_______________________________________________________

Название операции

Рисунок -Схема-образец операции(в данном месте информированного согласия хирургу нужно нарисовать от руки иливставить профессионально выполненный рисунок-фигуру для каждого типа операции отдельно).

3. Мне объяснено, что в случае технических трудностей при лапароскопическом доступе возможен переход на открытый способ операции.

4. Содержание и результаты этой операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности применения альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и Я их полностью понял(ла).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об БМОи особенностях послеоперационного периода:
а)данная операция не является косметической, а выполняется с целью лечения морбидного ожирения, его осложнений, связанных с ним заболеваний, а также уменьшения риска преждевременной смерти от ожирения;
б)на передней брюшной стенке останутся постоянные послеоперационные рубцы (вертикальный или горизонтальный); точные характеристики этих рубцов не могут быть чётко определены до операции в связи с индивидуальными особенностями процессов рубцевания; подобные косметические дефекты могут быть устранены при последующей пластической операции;
в) операция заканчивается установкой дренажных трубок в брюшную полость, которые могут стоять до 5 суток. Дренажные трубки устанавливаются для обеспечения оттока жидкости, которая может скапливаться в брюшной полости. В полость отключённой части желудка для предупреждения её острого расширения также может устанавливается трубка, которая может стоять до 12 суток;
г)в послеоперационном периоде для исключения вероятности осложнений необходимо строго придерживаться рекомендаций по питанию, которые мне подробно разъяснены Врачом. Категорически запрещается есть твердую пищу даже кашеобразной консистенции в первые 10 дней после операции, которая может вызвать расхождение швов на полых органах ЖКТ и перитонит. Для исключения данного осложнения в данный послеоперационный срок обьем дробно выпиваемой жидкой пищи со 2-го дня после операции(однократно 30 мл каждые 15 минут вода без газа, бульоны, разбавленные кисели) не должен быть менее 1,5-2-х литров в сутки, в зависимости от массы тела, если оперировавшим хирургом не даны другие рекомендации;
д)после данной операции возможно возникновение, особенно в первые месяцы, непереносимости отдельных пищевых продуктов, запахов в виде тошноты, рвоты, вздутия живота, спастических болей в животе; подобная непереносимость является индивидуальной и предсказать её до операции невозможно;
е)в первые месяцы после операции возможны общая слабость, усиленное выпадение волос, но данное явление обычно временное и проходит при правильном выполнении врачебных рекомендаций через 6 – 18 месяцев;
ж) ожидаемое снижение веса в среднем составляет 45 – 75 % от исходного избытка массы тела в течение 18 – 24 месяцев, однако возможны отклонения от данных значений, как в большую, так и в меньшую сторону в зависимости от вида операции и индивидуальных особенностей; прогнозировать точно окончательную потерю массы тела заранее невозможно;
з) последствием снижения массы тела является образование кожно-жировых складок на животе, плечах, бёдрах; подобные косметические дефекты могут быть устранены при последующей пластической операции;
и)в ряде случаев может наблюдаться частичное восстановление массы тела спустя 1,5 – 3 года после операции;
к) после БМО необходима пожизненная заместительная терапия – приём поливитаминов, микроэлементов, препаратов кальция и железа. В ряде случаев может потребоваться приём противоязвенных препаратов в течение 2 – 3 месяцев после операции. Перечень необходимых препаратов, дозировки и кратность приёма разъяснены мне Врачом;
л) после БМО необходимо регулярное наблюдение у специалиста по бариатрической хирургии: через 1;3;6;12 месяцев, а со второго года ежегодно у врачей ПМСП до 5 лет с диспансерным наблюдением. В эти же сроки необходим лабораторный контроль. Объём необходимых исследований разъяснён мне Врачом.
м) в период интенсивного снижения массы тела (в течение 18 – 24 месяцев после операции) беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимо наблюдение со стороны специалиста и ежедневный приём препаратов витаминов, фолиевой кислоты.

5. После БМО возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, тромбофлебит, тромбоэмболия, пневмония, образование гипертрофических келлоидных рубцов), а также следующих осложнений БМО:
а)существует вероятность скопления тканевой жидкости или крови в области операционной раны, что может потребовать её дренирования или пункции, возможно, что эти процедуры необходимо будет выполнять несколько раз;
б)в ходе операции возможно возникновение кровотечения из капсулы селезёнки, и при невозможности его остановки другими способами может потребоваться удаление селезёнки;
в)существует небольшая вероятность несостоятельности, кровотечения, изьязвления швов на органах пищеварительного тракта, негерметичность между малым и большими частями разделенного желудка по бесстеплерному варианту БМО, а также может быть расхождение швов на брюшной стенки. В некоторых ситуациях возникновение подобных осложнений может потребовать хирургической ревизии под общим наркозом;
г)в отдалённые сроки после операции возможно возникновение язвы и сужения в зоне соустья (соединения) между желудком и тонкой кишкой; вероятность язвообразования выше у курящих пациентов даже после избавления от данной прывычки;
д)в случае необходимости эндоскопического исследования «отключённой» части желудка, оно может быть выполнено только с использованием операционного доступа, под наркозом;
е)у пациентов с ожирением риск возникновения послеоперационной грыжи при открытом доступе выше, чем у пациентов с нормальной массой тела; операция по устранению грыжи может быть выполнена одновременно с пластической операцией по устранению кожно-жировых складок;
ж)возможны побочные эффекты, связанные с недостаточным потреблением питательных веществ (белка, минералов, витаминов): слабость, анемия, гиповитаминозы, деминерализация костной ткани. Это может наблюдаться в тех случаях, когда пациент отказывается или забывает принимать необходимые пищевые добавки, либо употребляет недостаточно белка с пищей. При этом, важно отметить, что у оперированных пациентов могут возникать другие заболевания не имеющие прямых причинно-следственных связей с проведенной БМО;
з)в течение первых месяцев после операции иногда может наблюдаться диарея – частый жидкий стул 3 – 5 раз в день, а при выполнении одноанастомозныхгастрошунтирований может быть рефлюкс желчи в культю (пауч) желудка, особенно при нерегулярном питании и нарушении врачебных рекомендаций по питанию;
и) при употреблении высококалорийных, молочных продуктов и сладостей возможно возникновение демпинг-синдрома, проявляющегося слабостью, потливостью, учащённым сердцебиением, тошнотой, дрожью;
к) при быстром переполнении малой части желудка во время еды, а также при употреблении недостаточно пережёванной или грубоволокнистой пищи может возникать тошнота и рвота; при несоблюдении рекомендаций Врача по питанию, приему препаратов из группы ингибиторов протонной помпы, может возникнуть непроходимость (анастомозит или стриктура) на уровне желудочно-кишечного соустья, которая требует госпитализации для лечения;
л)в медицинской литературе описаны случаи развития после БМО различных редких осложнений, как например эмболия лёгочной артерии, а так жесмертельных исходов;
м)редким осложнением может быть острое расширение «отключённой» части желудка;
н)в ряде случаев операция БМО может потребовать переливания крови, при этом появляется риск инфицирования вирусным гепатитом и/или риск трансфузионной реакции.

6. Я уполномочиваю Врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое он считает необходимым в попытке улучшить состояниездоровья и/ или в попытке преодоления любых непредвиденных угрожающих обстоятельств, которые могут возникнуть во время операции или послеоперационном периоде.

7. Я даю согласие на назначение анестетиков Врачу-анестезиологу, отвечающему за анестезиологическую службу, а также согласен(сна) с предложенным мне видом анестезии.

8. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точной наукой и что даже авторитетный специалист не может гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Врачом или кем-либо другим в отношении будущих результатов.

9. Я даю/не даю(ненужно зачеркнуть)согласие на присутствие в операционной посторонних медицинских наблюдателей с целью получения ими медицинского образования.

10. Я даю/не даю (ненужно зачеркнуть) разрешение Врачу и его ассистентам проводить фотографирование и видеосъёмку. Моё разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью клиники.

11. Я понимаю, что курение увеличивает опасность развития осложнений. Мне была разъяснена необходимость отказа от куренияза не менее 3 недели до планируемой процедуры. В течение этого периода Я так же не принимал(ла) антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.

12. Я предупрежден(а) о необходимости ограничения в послеоперационном периоде физических нагрузок в течение 3 месяцев.

13. Я проинформирован(а) о возможности обращений за консультацией оперировавшего хирурга только через запись в регистратуре лечебного учреждения и предупрежден (а) невозможности получения консультаций от врача-хирурга по телефону. А, в связи с конституционным правом врачей на отдых, телефонные звонки с требованием заочной консультации по телефону вне рабочего времени является противозаконным. При возникновении неотложных ситуаций пациент обязан (а) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию.

Пациент: ФИО (от руки полностью)
____________________________________________________________________

Свидетель (сотрудник клиники или родственник):
ФИО (от руки полностью) ______________________________________________

Дата подписи «_____ » __________________ 20___ г.

Приложение №2

Общая оценка результатов бариатрических операций(BAROS)

Таблица 12 — Общая оценка результатов бариатрических операций (BAROS)

потеря веса;
улучшение сопутствующего заболевания;
качество жизни.

Таблица 13 — Общая (ключевая) оценка групповых результатов по BAROS

Метаболический синдром — симптомы и лечение

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышева Андрея Владимировича, кардиолога со стажем в 34 года.

Над статьей доктора Чернышева Андрея Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Чернышев Андрей Владимирович, кардиолог - Сочи

Определение болезни. Причины заболевания

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Признаки метаболического синдрома

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы метаболического синдрома

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

абдоминального ожирения;
артериальной гипертензии;
изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Патогенез метаболического синдрома

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Классификация и стадии развития метаболического синдрома

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

степень ожирения и артериальной гипертензии;
выраженность метаболических изменений;
наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

нормальная МТ — ИМТ ≥18,5
избыточная МТ — ≥25
ожирение I степени — ≥30
ожирение II степени — ≥35
ожирение III степени — ≥40.

Важную роль играет распределение жировой ткани. Различают два типа ожирения:

гиноидный (по типу «груша»), когда избыточная жировая ткань распределяется преимущественно на бёдрах и ягодицах;
андроидный (по типу «яблоко»; абдоминальное ожирение), с преимущественной локализацией жира в области верхней половины тела (живот, грудь, плечи, спина).

Абдоминальное и гиноидное ожирение

Второй тип ожирения является более патогенным в плане риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Это связано с ожирением внутренних органов, в том числе печени (висцеральное ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени), снижением сатурации крови кислородом из-за перехода дыхания на грудной, поверхностный тип и эндокринной активностью висцеральной жировой ткани с патологическим изменением выработки адипокинов (лептин, грелин, адипонектин). Выявлена чёткая корреляция между увеличением абдоминальной жировой ткани и индекса массы тела с риском сопутствующих заболеваний. Считается, что риски начинают нарастать при увеличении окружности талии (ОТ) >80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Ещё один важный компонент метаболического синдрома — артериальная гипертензия, которая может носить вторичный характер. Нормальным считается систолическое артериальное давление (САД) 120-129 мм рт.ст и диастолическое артериальное давление (ДАД) 80-84 мм рт.ст. САД

1 ст. – САД 140-159, ДАД 90-99;
2 ст. — САД 160-179, ДАД 100-109;
3 ст. — САД ≥180, ДАД ≥110.

Повышение артериального давления характеризуется повышением риска сердечно-сосудистых событий.

Для метаболического синдрома характерны также изменения липидного обмена, которые классифицированы в таблице ниже (в ммоль/л).

Параметры липидов	Риск низкий	Риск умеренный	Риск высокий	Риск очень высокий
ОХ	≤5,5	≤5	≤4,5	≤4
ХС-ЛПНП	≤3,5	≤3	≤2,5	≤1,8
ХС-ЛПВП	муж. >1 жен. >1,2	муж. >1 жен. >1,2	муж. >1 жен. >1,2	муж. >1 жен. >1,2
Триглицериды	≤1,7	≤1,7	≤1,7	≤1,7
ХС не-ЛПВП	≤4,3	≤3,8	≤3,3	≤2,6
Примечание: ОХ — общий холестерин; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС не-ЛПВП — холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности.

Осложнения метаболического синдрома

Так как метаболический синдром является сочетанием факторов риска сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, именно эти патологии и являются его осложнениями. Речь идёт, в первую очередь, о сахарном диабете, ишемической болезни сердца и их осложнениях: диабетическая ангио-, нейро- и нефропатия, острая коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, цереброваскулярные заболевания и болезни периферических артерий. [17] Прогрессирование артериальной гипертензии также приводит к поражению органов-мишеней и ассоциированным клиническим состояниям.

Диагностика метаболического синдрома

Для диагностики метаболического синдрома необходимо выявить у пациента основной признак — абдоминальное ожирение по измерению ОТ (>80 см у женщин и >94 см у мужчин) и хотя бы два дополнительных критерия, которые включают в себя:

артериальную гипертензию (артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст.);
липидные показатели (ммоль/л) — повышение концентрации в крови триглицеридов ≥1,7; снижение ХС ЛПВП 3,0;
углеводные показатели (ммоль/л) — гипергликемия натощак ≥6,1 и НТГ 7,8 – 11,1. [8]

В клинических условиях нужно дифференцировать метаболический синдром от механического сочетания факторов риска, например артериальной гипертензии, избыточной массы тела без признаков абдоминального ожирения и повышения уровня ОХ крови, что встречается довольно часто (до 30%). В сомнительных случаях рекомендовано дополнительное определение инсулинорезистентности по следующим методикам:

оценка базальной гиперинсулинемии в крови натощак (гиперинсулинемия — >18 мкед/мл);
показатель HOMA-IR — произведение значения инсулина натощак (мкед/мл) на величину глюкозы (ммоль/л), разделить на 22,5 (значение большее, чем 2,27, считается инсулинорезистентностью);
индекс Caro — соотношение тощаковой глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкед/мл) (инсулинорезистентность – значение < 0,33). [12]

Лечение метаболического синдрома

Лечение метаболического синдрома следует разделить на немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение синдрома Reaven — это ведение здорового образа жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, оптимальная двигательная активность [14] , рациональное питание, а также разумное использование природных и преформированных физических лечебных факторов (массаж, подводный душ-массаж, гипокситерапия и гиперкапния, водолечение, талассотерапия, бальнео- и термотерапия, внутренний прём минеральных вод, общие магнитотерапевтические воздействия) [15] , психотерапевтических методик и обучающих программ. [13]

Медикаментозное лечение метаболического синдрома, в зависимости от наличия тех или иных его компонентов, может включать гиполипидемические, антигипертензивные препараты, медикаменты для снижения инсулинорезистентности, постпрандиальной гипергликемии и веса.

Основными препаратами, которые используют при лечении артериальной гипертензии у больных синдромом Reaven и сахарным диабетом, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны и агонисты имидазолиновых рецепторов. Однако для достижения целевого уровня артериального давления часто необходимо сочетание различных классов медикаментов, таких как пролонгированных блокаторов медленных кальциевых каналов, высокоселективных бета-адреноблокаторов и тиазидоподобных диуретиков (индапамид) в сочетании с медикаментами первой линии. [10]

Для коррекции нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме первоначально используются статины, возможно их сочетание с эзетролом и фибратами. Основной механизм действия статинов — снижение внутриклеточного синтеза ОХ за счёт обратимого блокирования фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы. Оно ведёт к увеличению количества рецепторов к ХС-ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС-ЛПНП в крови. Помимо этого, статины имеют плейотропные эффекты, такие как антитромбогенный, противовоспалительный, улучшение функции эндотелия, что приводит к стабилизации атеросклеротической бляшки. Современные статины способны вместе со снижением ХС-ЛПНП до 55% уменьшать триглицериды до 30% и повышать ХС-ЛПВП до 12%. В то же время, ключевое достоинство статинотерапии — снижение сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности [1] . Эффективней всего использовать аторвастатин (10-80 мг/сут) или розувастатин (5-40 мг/сут). [11]

При неэффективности монотерапии статинами целесообразно присоединение эзетрола в дозе 10 мг/сут, который препятствует всасыванию ОХ в кишечнике и может усиливать снижение ХС-ЛПНП на 15-20%.

Фибраты — ещё один класс липидснижающих препаратов. Они расщепляют богатые триглицеридами жировые частицы, снижают синтез свободных жирных кислот и повышают ХС-ЛПВП путём увеличения распада ЛНП. Это приводит к значительному уменьшению триглицеридов (до 50%), ХС-ЛПНП (до 20%) и увеличению ХС-ЛПВП (до 30%). Фибраты также имеют плейотропные эффекты: снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность, однако их положительное влияние на прогноз пациентов не доказано. Наиболее эффективный и безопасный препарат этой группы — фенофибрат 145 мг/сут.

Для снижения инсулинорезистентности препаратом выбора является метформин, который обладает доказанным положительным эффектом на тканевую инсулинорезистентность через усиление поглощения глюкозы тканями-мишенями. Метформин уменьшает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке, оказывает периферическое анорексигенное действие, уменьшает продукцию глюкозы печенью, улучшает транспорт глюкозы внутри клеток. Положительное воздействие метформина (1500-3000 мг/сутки) на конечные точки обусловлено снижением инсулинорезистентности, системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости крови и т.д.). [9]

Для снижения постпрандиальной гипергликемии используют акарбозу, которая обратимо блокирует глюкоамилазы, сахарозы и мальтазы в верхнем отделе тонкой кишки. В итоге непереваренные углеводы достигают нижние отделы кишечника, и абсорбция углеводов пролонгируется. Вместе с тем, у акарбозы выявлены дополнительные эффекты. В исследовании STOP-NIDDM (2002 год) у больных метаболическим синдромом, принимающих акарбозу дозировкой 300 мг/сут, продемонстрировано снижение развития сахарного диабета на 36%, новых случаев артериальной гипертензии на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46% [6] .

При наличии у пациента с синдромом Reaven сахарного диабета второго типа могут применяться современные классы сахароснижающих препаратов, такие как аналог глюкагоноподобного пептида-1, ингибитор дипептидилпептидазы-4 и ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы второго типа. Представитель последнего класса эмпаглифлозин (Джардинс) в исследовании EMPA-REG OUTCOME (2016 год) снизил сердечно-сосудистую смертность у больных сахарным диабетом второго типа на 36%.

Медикаментозная коррекция морбидного ожирения показана, если немедикаментозное лечение не приводит к снижению массы тела более чем на 5% от исходного. Препараты для лечения ожирения делятся на аноретики центрального действия (сибутрамин), и средства, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, например орлистат (Ксеникал).

Препарат для снижения аппетита сибутрамин в меньшей степени воздействует на дофаминовые и холинергические процессы, но уменьшает потребление жиров и углеводов, что приводит к похудению и улучшает жировой и углеводный метаболизм. Артериальное давление и частота сердечных сокращений при этом повышается только на 5%.

Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего треть пищевых триглицеридов не всасывается и снижается их концентрация в крови, что приводит к уменьшению калоража пищи и веса. Кроме того, снижается артериальное давление, уровень глюкозы и инсулинорезистентности.

В медицинской практике лечение метаболического синдрома зависит от наличия и выраженности его компонентов. В таблице ниже показана тактика подбора терапии при вариантах синдрома Reaven, которые встречаются наиболее часто.

Лечение и профилактика метаболического синдрома

Врач — гинеколог-эндокринолог, акушер, репродуктолог. Ведущий консультирующий врач в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стаж 20+ лет. Принимает во всех филиалах Университетской клиники. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 14.07.2022
Reading time: 6 минут чтения

Терапия метаболического синдрома заключается в лечении его отдельных компонентов: гипертонии, сахарного диабета и липидных нарушений. Нужно снизить массу тела и поддерживать здоровый вес, вести адекватную физическую активность. Важная цель лечения метаболического синдрома – предотвращение вторичных заболеваний. Чтобы избежать осложнений, нужно начать лечение как можно раньше.

Лечение метаболического синдрома проходит в несколько этапов. В первую очередь врач рекомендует пациенту изменить образ жизни и привычки в еде. Если эти меры не принесли результата, будет назначено медикаментозное лечение.

Диета при метаболическом синдроме

Снижение веса и правильное питание при метаболическом синдроме играют очень большую роль как в предотвращении его развития, так и в его лечении. Диета при метаболическом синдроме должна быть низкокалорийной и хорошо сбалансированной.

Чтобы похудеть, нужно придерживаться следующих правил:

снижение насыщенных жиров и трансжиров – менее 30% потребляемой энергии;
увеличение потребления полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот — максимум 35%;
увеличение пищевых волокон, сложных углеводов — 50-60%, в том числе цельнозерновых зерновых продуктов, овощей и фруктов;
белок — около 15%;
ограничение соли, сахара и алкоголя. Есть нужно часто, регулярно, но маленькими порциями.

Верхний предел холестерина составляет 300 миллиграмм в день. Количество энергии — не менее 1200 килокалорий в день. При низком количестве калорий возникает дефицит питательных веществ, поэтому очень низкоэнергетическая диета с калорийностью 400-800 килокалорий в сутки должна держаться максимум три месяца и только под наблюдением эндокринолога.

При метаболическом синдроме подходят: Средиземноморская диета и Диета DASH.

Изменение диеты — это долгосрочный процесс, обычно дающий результаты только через несколько месяцев. Важно помнить, что ее цель – не сильное кратковременное похудение, а постоянная корректировка обмена веществ. Любые экстремальные диеты имеют краткосрочный эффект и опасны, поэтому не рекомендуются диетологами. При обычной диете пациент худеет без вреда для здоровья на 10 кг за 3 месяца. Чтобы похудеть на 15-40 кг при последовательной терапии, требуется от полугода до двух лет.

Некоторым пациентам в изменении образа жизни требуется помощь психолога. Специалист мотивирует и поможет поддерживать изменения.

Физическая активность при метаболическом синдроме

Регулярная физическая активность – ключевая часть лечения метаболического синдрома. Упражнения увеличивают расход энергии, помогая снизить уровень липидов в крови. Кроме того, физические упражнения стабилизируют массу тела, тренируют сердечно-сосудистую систему и предотвращают нарушения кровообращения.

Обязательное условие для этого – занятия физкультурой в течение получаса не менее 5 раз в неделю. Особенно подходящие виды спорта – виды спорта на выносливость, нагружающие сердечно-сосудистую систему:

бег трусцой;
скандинавская ходьба;
езда на велосипеде;
походы;
плавание;
беговые лыжи.

Положительно сказываются на симптомах метаболического синдрома: ходьба, подъем по лестнице, работа в саду.

Отказ от вредных привычек

Отказ от никотина оказывает положительное влияние на уровень холестерина и снижает риск сердечного приступа. Воздержание от алкоголя положительно влияет на нарушение жирового обмена и способствует снижению повышенного артериального давления.

Медикаментозное лечение метаболического синдрома

Если изменений в образе жизни недостаточно, врачи лечат симптомы метаболического синдрома с помощью лекарств. Специалисты рекомендуют медикаментозную терапию пациентам с индексом массы тела более 27-30, потерявшим менее 5 кг за 3-6 месяцев, несмотря на немедикаментозное лечение.

В зависимости от симптома применяются разные действующие вещества.

Лечение ожирения

В зависимости от степени ожирения и других факторов, эндокринолог может выписать:

Орлистат. Орлистат — ингибитор (подавляет активность) липазы. Он ингибирует расщепление пищевых жиров в желудочно-кишечном тракте, поэтому организмом усваивается меньшее их количество. 30% из них выводятся непереваренными. В результате организм поглощает меньше энергии и калорий.
Аналоги инкретина Это лекарства, полученные из естественных кишечных гормонов, инкретинов, например, GLP1. Они помимо необходимого снижения уровня сахара в крови, приводят к значительной потере веса на 3–5 кг — часто более.

В распоряжении эндокринологов есть и другие средства, но такие лекарства выписываются только после обследования и их можно купить только по рецепту.

Лечение гипертонии

Лекарства от давления подбираются в зависимости от уровня давления, причины патологии и реакции на конкретный препарат. Врач может выписать:

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТ-1. Препараты этих классов лекарств обладают сосудорасширяющим действием посредством нескольких различных путей реакции. По сути, они ингибируют образование гормона ангиотензина II, повышающего кровяное давление, постоянно снижают кровяное давление и предотвращают повреждение органов-мишеней.
Диуретики. Эти препараты, влияющие на почки, включают тиазиды и петлевые диуретики – особенно при нарушении функции почек, калийсберегающие диуретики. Они увеличивают выведение хлорида натрия и воды через почки и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами усиливают их действие.
Бета-блокаторы. Это лекарства, блокирующие ß-рецепторы в организме. В результате подавляется действие некоторых гормонов стресса: норэпинефрина, адреналина.
Антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов. Антагонисты кальция блокируют кальциевые каналы в клетках сердца и сосудистых мышцах. Они уменьшают приток кальция в клетки, тем самым снижая напряжение сосудов и, следовательно, кровяное давление.

Лечение дислипидемии

В этом случае доступны следующие группы препаратов:

Статины. Эти препараты ингибируют образование нового холестерина в печени. В итоге печень поглощает и расщепляет больше холестерина. Такие препараты снижают общий холестерин в крови на 30-40%. При этом холестерин ЛПНП снижается на 35-45%, незначительно снижается содержание нейтральных жиров или триглицеридов и незначительно повышается холестерин ЛПВП.
Ингибиторы всасывания холестерина. Эти вещества подавляют всасывание, т.е. транспортировку холестерина из кишечника. Уровень ЛПНП снижается в среднем на 20%.
Ингибиторы PCSK9. Эти активные ингредиенты необходимо вводить в виде препаратов, содержащих антитела – обычно каждые две недели. Они снижают уровень холестерина ЛПНП на 60% и липопротеина А примерно на 25% посредством особых механизмов в печени. Препараты подходят для определенных пациентов, например, с выраженным, наследственным повышением холестерина ЛПНП или доказанной непереносимостью статинов.
Фибраты. Фибраты способствуют расщеплению липопротеинов, богатых триглицеридами, поэтому они в основном используются при высоком уровне триглицеридов.

Лечение нарушений сахарного обмена – диабет 2 типа

Здесь также есть выбор:

Бигуаниды. Бигуаниды задерживают всасывание сахара из кишечника и уменьшают образование сахара в печени. Например, снижают содержание жиров в крови (триглицеридов) и способствуют снижению веса метформин и его аналоги.
Ингибиторы SGLT2. Ингибиторы SGLT2 увеличивают выведение сахара с мочой и, таким образом, снижают уровень сахара в крови, особенно после еды. При этом с мочой выделяется больше натрия, снижается артериальное давление и снимается нагрузка на почки и сердце. В среднем зафиксирована потеря веса около 2 кг.
Ингибиторы DPP4. Это усилители инкретина, т.е. они повышают уровни инкретинов GLP1 и GIP, предотвращая их разрушение ферментом DPP-4. Прежде всего, снижается уровень сахара в крови после еды, не возникает гипогликемия. Но ингибиторы ДПП4 не влияют на вес.
Глитазоны. Глитазоны повышают чувствительность клеток тканей к инсулину и тем самым снижают резистентность к инсулину. Они положительно влияют на жировой обмен.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Замедляют всасывание сахара в кишечнике. В результате уровень сахара в крови тпосле еды сильно не повышается. Ингибиторы альфа-глюкозидазы обычно используются в начале лечения сахарного диабета.
Препараты сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Они в основном используются у диабетиков 2 типа с нормальным весом, и обычно только тогда, когда другие меры оказались безуспешными. Поскольку такие лекарства часто приводят к увеличению массы тела и повышают существующую резистентность к инсулину, они менее подходят для пациентов с избыточным весом.
Глиниды. Глиниды стимулируют выработку инсулина после еды, поэтому принимаются перед основными приемами пищи.
Инсулин. Инсулиновая терапия используется для лечения диабета 2 типа, если диетотерапия и препараты, снижающие уровень сахара в крови, недостаточно эффективны.
Аналоги инкретинов. Инкретины представляют собой кишечные гормоны, например, GLP-1, регулирующие высвобождение инсулина во время приема пищи по мере необходимости. В то же время снижается уровень в крови гормона глюкагона, повышающего уровень сахара в крови. Аналоги инкретинов напоминают природные инкретины и имитируют их эффекты. Кроме того, при их приеме снижается вес и артериальное давление.

Лечение повышенной мочевой кислоты

Для снижения мочевой кислоты назначается препарат Аллопуринол, предотвращающий превращение пуринов в мочевую кислоту. Аллопуринол в основном используется для лечения подагры.

Если прием лекарства сам по себе не приносит желаемого эффекта, врач может комбинировать различные препараты.

Аферез липидов

Жиры могут быть удалены из крови с помощью афереза — процесса разделения растворимых и клеточных компонентов, входящих в состав крови, с помощью специального оборудования. Процедура проводится в случае выраженного, генетически детерминированного повышения холестерина ЛПНП или липопротеина.

Кровь выводится из организма через вену руки и после удаления жира возвращается в кровоток через вену второй руки. В результате афереза уровень липопротеина может снизиться на 70%. Лечение необходимо повторять еженедельно или каждые две недели.

Аферез липидов назначается только больным с генетически очень высоким уровнем холестерина ЛПНП. У них риск сердечно-сосудистых заболеваний очень высок, а осложнения возникают рано.

Хирургическое лечение

Если у пациента очень избыточный вес с индексом массы тела 35-40 и более, окружность желудка может быть ограничена хирургическим путем. С помощью минимально инвазивной процедуры – лапароскопии вокруг верхней части желудка накладывается регулируемая силиконовая лента.

В настоящее время чаще используемая другая процедура. Ее смысл – хирургический обход больших частей тонкой кишки, в которых происходит фактическое пищеварение, в сочетании с различными формами сокращения желудка.

Прогноз излечения метаболического синдрома

Метаболический синдром повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, сердечной недостаточности), инсульта и диабета 2 типа. По заверениям ученых, у таких пациентов риск развития ССЗ увеличивается в четыре раза. Вероятность умереть преждевременно у таких больных в два-три раза выше.

Чем раньше распознаются и лечатся симптомы метаболического синдрома, тем легче предотвратить вторичные заболевания. Таким образом, если уровень сахара в крови будет оптимально скорректирован на ранней стадии, можно отсрочить или предотвратить начало диабета 2 типа.

Если уменьшить вес, о можно облегчить состояние даже при развившемся диабете. Хотя лекарства от диабета 2 типа не существует, потеря веса часто приводит к снижению уровня сахара в крови. Организм становится более чувствительным к собственному инсулину, поскольку количество жировой ткани уменьшается.

Физическая активность повышает чувствительность организма к инсулину, тем самым снижая уровень сахара в крови. Таким образом диабет можно предотвратить или замедлить с помощью нормализации массы тела, правильного диабетического питания и регулярных физических упражнений.

Профилактика метаболического синдрома и его осложнений

Наиболее эффективный способ предотвращения метаболического синдрома – сбалансированная диета и достаточное количество физических упражнений. Доказали свою эффективность у пациентов с высоким риском следующие меры:

потеря веса на 5-7% в течение 3 месяцев;
минимум 2,5 часа физической активности в неделю;
введение в диету не менее 15 граммов клетчатки на 1000 калорий;
снижение в диете жира до 30% и ограничение насыщенных жиров в дневном рационе до 7-10%.

У пациентов, достигших этих целей, не развиваются вторичные заболевания, например, не развивается сахарный диабет.

Результаты лечения должны контролироваться врачом-эндокринологом.

Если у больного вследствие метаболического синдрома развивается осложнение, требуется обязательное лечение.

Пациенты с высоким кровяным давлением, избыточным весом или повышенным уровнем жира или сахара в крови должны навсегда изменить свой образ жизни и обратить внимание на питание. Только так можно уменьшить личный риск атеросклероза, сердечного приступа или инсульта. Поэтому очень важно, придерживаться сбалансированной диеты, регулярно заниматься спортом и избегать употребления никотина и алкоголя.

Назначенные лекарства следует принимать регулярно и не прекращать без ведома врача-эндокринолога.

Советы по питанию при метаболическом синдроме

Если организм расходует больше энергии, чем потребляет, ему приходится расщеплять свои жировые запасы, чтобы компенсировать нехватку энергии. Поэтому для похудения важен отрицательный энергетический баланс. Для этого следует соблюдать диету с учетом калорий. Диетологи рекомендуют есть свежие фрукты и овощи ежедневно, желательно 5 порций в день. Это обеспечивает организм витаминами, микроэлементами и клетчаткой. Пример здорового и сбалансированного питания – традиционная средиземноморская диета.

При метаболическом синдроме следует избегать мясных и колбасных изделий, жирного сыра, сала, сливочного масла и сливок. Содержат много жира выпечка, торты с кремом и шоколадные конфеты. Пальмовый и кокосовый жир содержат много насыщенных жирных кислот и поэтому также не подходят для диеты. Необходимо готовить пищу без жира: отлично подходит приготовление на пару, в микроволновой печи и др.

Употребление в пищу морской рыбы снижает уровень нейтрального жира или триглицеридов в крови. Она содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, особенно омега-3 жирных кислот.

Поскольку причина повышения уровня ЛПНП в крови трансжиры, образующиеся в результате промышленной обработки жира, рекомендуется избегать продуктов с их содержанием. В эту группу входят: жареные продукты, особенно картофель фри, многие виды маргарина, чипсы, печенье, пирожные и шоколад. Определенный процент трансжиров содержат молоко и молочные продукты.

При высоком уровне холестерина ЛПНП, больным не следует потреблять более 300 мг холестерина в день. В частности, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот животные жиры.

Таблица 1. Примеры содержания холестерина в различных продуктах

Продукт	Содержание холестерина, мг
1 яичный желток	315
100 г свиной печени	354
100 г креветок	144
100 г мяса птицы	60-90
150 г трески	70
10 г сливочного масла (1 ст. л.)	25
30 г 0% полутвердого сыра (1 ломтик)	21

Насыщенные жирные кислоты, в частности, способствуют повышению уровня холестерина ЛПНП, ненасыщенные жирные кислоты могут снижать уровень холестерина. Поскольку растительные масла содержат больше ненасыщенных жирных кислот (исключение: пальмовый и кокосовый жир), они лучше подходят для снижения уровня холестерина. Тем не менее они же имеют очень высокую энергетическую плотность, то есть содержат значительно больше калорий, чем другие источники энергии – углеводы, белки при употреблении в том же количестве.

Изменить образ жизни самостоятельно большинству людей очень трудно. Поэтому, если есть вопросы о правильном питании, обратитесь к врачу эндокринологу-диетологу. Диетолог может объяснить, как приготовить вкусные блюда с небольшим количеством жира.

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%B1%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-2019/16480

Источник https://probolezny.ru/metabolicheskiy-sindrom/

Источник https://unclinic.ru/lechenie-i-profilaktika-metabolicheskogo-sindroma/

Читать статью Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: симптомы и лечение

Ноябрь 2024
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
				1	2	3
4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	14	15	16	17
18	19	20	21	22	23	24
25	26	27	28	29	30

Морбидное ожирение. Метаболический синдром

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Метаболический синдром — симптомы и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы метаболического синдрома

Патогенез метаболического синдрома

Классификация и стадии развития метаболического синдрома

Осложнения метаболического синдрома

Диагностика метаболического синдрома

Лечение метаболического синдрома

Лечение и профилактика метаболического синдрома

Диета при метаболическом синдроме

Физическая активность при метаболическом синдроме

Отказ от вредных привычек

Медикаментозное лечение метаболического синдрома

Лечение ожирения

Лечение гипертонии

Лечение дислипидемии

Лечение нарушений сахарного обмена – диабет 2 типа

Лечение повышенной мочевой кислоты

Аферез липидов

Хирургическое лечение

Прогноз излечения метаболического синдрома

Профилактика метаболического синдрома и его осложнений

Советы по питанию при метаболическом синдроме

Похожие записи: