Определение тяжести причиненного вреда здоровью

Определение тяжести причиненного вреда здоровью

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния. Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда. Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга. Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

• Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
• Общая продолжительность расстройства здоровья.
• Стабильная потеря трудоспособности.
• Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
• Потеря слуха, зрения или речи.
• Полная потеря профессиональной трудоспособности.
• Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
• Необратимое обезображение лица.
• Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

• Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
• Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
• Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

• Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
• Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
• Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
• Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
• Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
• Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
• Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
• Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
• Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
• Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
• Проникающее в область брюшины ранение живота.
• Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
• Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
• Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
• Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
• Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
• Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
• Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

• Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
• Кома, вызванная различными причинами.
• Обширные кровотечения и большие кровопотери.
• Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
• Острая почечная недостаточность.
• Острая печеночная недостаточность.
• Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
• Гнойно-септические поражения тканей.
• Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
• Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

• Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
• Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
• Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
• Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
• Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
• Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
• Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

• Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
• Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
• Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
• Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

• Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
• Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего. Исследование включает в себя следующие этапы:

1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
3. Осмотр и опрос потерпевшего.
4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
6. Изучение всех предоставленных документов.
7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Черепно-мозговая травма — собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) — это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.

Причины

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

1. Первичные поражения — это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
2. Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

• закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
• открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Симптомы

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Симптомы

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Симптомы

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Симптомы

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Диагностика

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
• Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Консервативная терапия

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Хирургическое лечение

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью

Мы предлагаем Вам ознакомиться с пособием по экспертизе

Почему мы определяем степень тяжести вреда, причиненного здоровью лучше всех ? Потому что только у нас есть эксклюзивный экспертный центр в собственности с новейшей материально — технической базой!

Степень тяжести вреда здоровью, нанесенный в результате происшествия, совершения преступления, производственной травмы и впоследствии иной ситуации, подтверждается положениями заключения эксперта. Специалист исследует физическое состояние человека , имеющиеся у него на теле повреждения , анализирует их влияние на потерю трудоспособности. Это может быть необходимо не только в рамках уголовных дел , но и при взыскании ущерба.

Компания СИНЭО предлагает свои услуги. У нас работают медицинские специалисты, которые проведут точные исследования , детально проверят все важные факторы. Определение степени тяжести вреда здоровью будет реализовано с применением современных методик и оборудования.

Для чего проводится установление степени тяжести вреда здоровью

Нанесение вреда здоровью, по общим правилам, — противоправное деяние. Оно должно быть наказано и применяемые меры ответственности зависят от степени тяжести ущерба.

Наказание виновного лица выражается в применяемых к нему мерах. Это не всегда лишение свободы. Например, в соответствии со статьей 115 Уголовного кодекса РФ, за причинение легкого вреда здоровью к виновному применяется штраф, обязательные или исправительные работы или арест. Нанесенный средний вред здоровью наказывается строже. В статье 112 УК РФ установлено такое наказание, как ограничение свободы, арест или лишение свободы.

Степень нанесенного гражданам ущерба необходим и для установления суммы вознаграждения при подаче гражданского иска. Размер взыскания за физический урон зависит лишь от реальных расходов. Но вот моральный вред невозможно подтвердить какими-либо затратами. В качестве одного из обоснований требуемой суммы выступает степень нанесенного вреда. Истец вправе сразу взять результат экспертизы с собой на процесс, заранее приложить его к иску или ходатайствовать о проведении в процессе.

Компания СИНЭО предлагает свои услуги и гарантируем вам полное и всестороннее исследование с целью установить степень тяжести вреда здоровью. Мы проведем максимально точный анализ физического состояния пациента и выясним, насколько серьезны повреждения. Результат нашей работы можно будет использовать в качестве доказательства при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел.

Когда необходимо установление степени вреда здоровью

Судебно — медицинская экспертиза , направленная на установление степени вреда здоровью , проводится в следующих случаях :

• В рамках следственных действий. В таких случаях инициатором проведения исследования является следователь или дознаватель.
• При рассмотрении уголовных дел в судах. Если имеются противоречия между ранее проведенной экспертизой и иными доказательствами, суд вправе назначить повторное исследование . Не всегда оно будет эффективным, так как чем раньше проводится осмотр потерпевшего, тем точнее исследование . Но в ряде случаев это необходимо.
• Для подачи гражданского иска. Степень повреждений чаще всего необходима при взыскании морального вреда .
• Перед обращением к мировым судьям с иском в порядке частного обвинения. Если эксперт установит, что степень тяжести вреда относится как минимум к средней , допускается повторное обращение в полицию с заявлением о возбуждении уголовного дела .

Заключение эксперта может использоваться как угодно, так как является весомым доказательством. Оно применяется и в рамках административных дел, при обжаловании решений, реализации досудебной работы.

Как определяется тяжесть вреда здоровью

Тяжесть вреда здоровью — это оценка нанесенных повреждений и их влияние на потерю трудоспособности потерпевшего. Травма может иметь любой характер — ожоги, обморожения, переломы, вывихи, отсечение конечностей и многое другое .

Экспертиза назначается сотрудниками полиции при проведении следственных действий или судом . Граждане также вправе самостоятельно обратиться к специалисту с целью получения заключения для последующей работы (например, подачи гражданского иска в суд).

При определении тяжести вреда здоровью учитывается ряд общих характеристик:

• Влияние травм на безопасность жизни потерпевшего. Например, некоторые повреждения могут вызывать риск гибели в перспективе (от ухудшения функционирования отдельных органов, кровотечения).
• Длительность вызванных расстройств, болевых ощущений и утери трудоспособности, потери каких-то функций организма. Например, травма в верхней части позвоночника может надолго лишить гражданина возможности поворачивать шеей.
• Стабильность снижения трудоспособность, возможность возникновения негативных последствий в будущем.
• Потеря частей тела или отдельных органов, влияние этого факта на общее состояние организма, его функции . Например, человек может жить с одной почкой, но существенно ухудшается качество жизни, быстрее изнашивается организм.
• Потеря одного или нескольких чувств ( глухота , слепота ), а также возможности произносить речь без сторонних технических устройств.
• Потеря трудоспособности, полная или частичная. В ряде случаев человек не может далее выполнять конкретную работу, но остается трудоспособным в иных направлениях. Например, ввиду повреждения пальцев его мелкая моторика ограничивается из-за чего он не в состоянии работать с микроэлектроникой.
• Визуальное отражение травм . Например, шрамы на лице также могут указывать на частичную потерю способности трудиться.
• Влияние на развитие плода и состояние беременной.

Эксперт, при определении степени вреда здоровью , учитывает не указанные характеристики по отдельности, а их комплексное влияние на организм человека . Важно выявить, как именно, на какой срок гражданин потерял трудоспособность и сможет ли выполнять трудовую функцию хотя бы в части .

Компания СИНЭО предлагает свои услуги для определения степени тяжести вреда здоровью . Наши специалисты установят, насколько серьезна ситуация, в каком положении находится потерпевший. Кроме того, у нас имеются сотрудники, специализирующиеся на других направлениях. С нашей помощью вы сможете подтвердить сумму ущерба, выявить причинно-следственные связи между действиями и последствиями .

Когда проведение судебно медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью невозможно

В некоторых ситуациях определение степени тяжести повреждений невозможно:

• Невозможно поставить правильный диагноз. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований или анализов.
• Потерпевший сам отказался от осмотра, первичного или повторного. Установить степень тяжести на основании фотографий и документов невозможно.
• Отсутствуют бумаги, необходимые для всестороннего анализа. Например, у эксперта нет результатов анализов.

Для получения информации о степени тяжести повреждений медицинским экспертам нужно запросить дополнительные данные и информацию. При отсутствии ответа эксперт вправе указать на невозможность оформления заключения.

Наши специалисты работают даже с ограниченным объемом данных. Мы заранее предоставляем информацию о том, что нам потребуется для формирования заключения. В любом случае, мы сделаем все возможное для получения результата.

Какие бывают степени тяжести вреда здоровью

Существует три степени вреда здоровью:

1. Легкий — временные нарушения, следствием которых являются краткосрочная потеря трудоспособности (до трех недель) или общая утрата трудоспособности не более 10%.
2. Средний — длительное снижение трудоспособности при отсутствии рисков для жизни. Общая потеря способности трудиться максимум на треть.
3. Тяжкий — наличие рисков для жизни или стойкая потеря одного или нескольких чувств.

Указанные медицинские показатели определяет медицинский эксперт. Только он вправе констатировать тяжкий вред здоровью, а также средний или легкий.

Признаки тяжкого вреда здоровью

Основной признак тяжкого вреда здоровью — наличие рисков для жизни. Но его отсутствие еще не говорит о том, что вред может быть средней или легкой тяжести. Учитывать нужно и последствия нанесенных травм или увечий.

К опасным для жизни повреждениям относят:

• Травмы головы. Не имеет значения, был ли поврежден череп. Повреждение мягких тканей также может иметь серьезные долговременные последствия, гражданин может вовсе не остаться в живых или столкнется со снижением мозговой активности.
• Переломы черепа, не считая лицевой части.
• Травмы головы без переломов при наличии признаков повреждений стволового отдела. Могут привести к потере внимания, памяти, координации.
• Травмы позвоночника с проникновением. Факт повреждения спинного мозга не имеет значения.
• Травмы позвонков шейного отделы (переломы и переломы-вывихи, а также подвывихи и вывихи);
• Прочие повреждения позвоночника при наличии ущерба спинного мозга.
• Глубокие ранения в области грудной клетки.
• проникновение в область средостении, то есть в грудную клетку.
• Ранения живота с проникновением в брюшную полость, кишечник. В результате гражданин может лишиться возможности полноценно питаться, усваивать клетчатку.
• Любое повреждение внутреннего органа, вызывающее снижение его функциональности.
• Переломы в тазобедренной области.
• Нарушения целостности кровеносной системы.
• Серьезные ожоги. Причисление к тяжкому вреду зависит от степени ожога и площади поражения.

Тяжким вредом могут быть признаны повреждения, не опасные для жизни, но имеющие существенные последствия:

• Полная потеря зрения или его ухудшение до уровня 4% от нормы.
• Невозможность выражать речь.
• Переломы или иные повреждения обеих рук или ног.
• Полная или существенная потеря слуха.
• Потеря органа или его функциональности. Под этот критерий попадает и ампутация конечностей.
• Возникновение тяжких психических расстройств. Установления степени вреда здоровью на этом основании требует присутствия врача-психиатра.
• Постоянная потеря трудоспособности от одной трети функциональности и более.
• Прерывание беременности независимо от срока.

Для причисления повреждений к тяжкому вреду достаточно наличия хотя бы одного из представленных критериев.

Признаки вреда здоровью средней тяжести

К признакам вреда здоровью средней тяжести относят:

• Отсутствует угроза жизни потерпевшего.
• Отсутствуют признаки тяжкого вреда здоровью.
• Утрата трудоспособности продолжается более трех недель.
• Общая утрата трудоспособности на уровне от 10 до 30 %.

Как правило, это существенные травмы, которые могут быть вылечены по крайней мере в большей степени. Например, переломы конечностей, повреждения, разрывы мягких тканей острыми предметами.

Признаки легкого вреда здоровью

Легкий вред здоровью характеризуется незначительной продолжительностью. Срок — до 21 дня. Утрата трудоспособности может быть более длительной, но тогда она не должна быть более 5%. К таким травмам относят несущественные повреждения мягких тканей (ссадины, царапины), вывихи, ушибы.

Как определяется степень повреждений

Как правило, медицинская экспертиза проводится на основании осмотра потерпевшего специалистом. Могут быть назначены дополнительные исследования и анализы, если имеющейся информации недостаточно. Например, анализ крови, рентген, МРТ.

В редких случаях экспертиза проводится на основании документации, без осмотра. Но это — исключение. На практике такое применяется, если осмотр невозможен по какой-либо причине (потерпевший умер, находится в другом городе и не имеет возможности явиться на осмотр).

Определение степени повреждений реализуется в несколько этапов:

1. Опрос пострадавшего лица. Эксперт уточняет у него информацию о времени события, о причиненных ему повреждениях, особенностях ситуации, предметах, которыми наносились удары.
2. Сбор документации. Медицинскому сотруднику потребуется история заболевания, медкарта, протокол осмотра и другие бумаги, так или иначе обосновывающие ситуацию и ее последствия.
3. Осмотр потерпевшего. При необходимости, проводится дополнительный опрос, уточняется информация.
4. Проведение дополнительных исследований. Например, сбор анализа крови, рентген, УЗИ. Подобное изучение необходимо, чтобы определить факт наличия переломов костей, разрывов мягких тканей, причиненных повреждений тазовой, плечевой зоны, шейного отдела позвоночника, головного мозга и т.д.
5. Истребование дополнительной документации, если такая необходимость возникает.
6. Исследование документации, проведение дополнительного анализа информации.
7. Составление заключения.

В заключении указываются выводы, которые делает специалист. В первую очередь — степень нанесенных потерпевшему повреждений, их стойкость. Также он он может указывать на причинно-следственные связи между событиями и последствиями. Например, между ударом и травмами. Это позволяет выяснить, действительно ли вред здоровью нанесен неправомерными действиями обвиняемого или подозреваемого.

Вопросы, которые могут быть поставлены перед экспертом

Эксперт не просто определяет степень тяжести повреждений. Он отвечает на вопросы, которые ставят перед ним стороны процесса. Они могут быть совершенно разнообразными, но чаще всего встречаются следующие:

• Какова степень тяжести причиненных лицу повреждений?
• Является ли утеря трудоспособности, возникшая после определенного воздействия, долговременной или носит краткосрочный характер?
• Какие последствия имеются от нанесенных повреждений? Например, поврежденный коленный сустав может иметь краткосрочные последствия и стать причиной длительной нетрудоспособности.
• Имеются ли в результате повреждений переломы костей, вывихи, утеря органами своих функций?
• Каков процент общей утраты трудоспособности?
• Как долго гражданин будет ограничен в дееспособности?
• Как конкретная травма влияет на выполнение трудовых функций человека. Например, повреждение плечевого сустава критично для одного, но не принципиально для другого, в зависимости от сферы деятельности.
• Сможет ли потерпевший полностью восстановиться от полученных травм? Например, не будет ли перелом костей, повреждения крестцового отдела, отдельных органов (пищевода, щитовидной железы, почек) иметь долгосрочных последствий. Если гражданин не сможет выполнять функции в течение пяти дней, то повреждения будут считаться несущественными, а если в течение пяти месяцев, то станут тяжелыми.
• Имеются ли стойкие риски для жизни потерпевшего?
• Сможет ли потерпевший выполнять прежние рабочие функции без вреда для себя и окружающих?

Указанный перечень вопросов не является исчерпывающим. Стороны процесса и суд вправе составлять иные, если они касаются ситуации и ответы на них помогут выяснить действительные факты ситуации.

Почему стоит выбрать именно нас?

Деятельность медицинского эксперта позволяет определить степень тяжести нанесенных повреждений. Подобных экспертных организаций довольно много. Но выбирать нужно предельно внимательно — ошибки будут стоить очень дорого. Мы предлагаем свои услуги и гарантируем наличие ряда конкурентных преимуществ:

• Проведение экспертизы в кратчайшие сроки. Наши специалисты никогда не тянут время, стараются выполнить работу максимально быстро. При этом скорость никак не влияет на качество. Мы определим главные критерии повреждений настолько быстро, насколько это возможно.
• Профессионализм. У нас работают только опытные эксперты. У всех имеется высшее образование нужного профиля.
• Мы можете заказать и другие виды экспертиз. У нас работают специалисты иных направлений. При необходимости мы проведем для вас почерковедческие, криминалистические, медицинские, лингвистические и другие виды исследований.
• Наша деятельность всегда соответствует положениям действующего законодательства. Мы являемся членами палаты судебных экспертов, имеем все необходимые лицензии.
• Наши специалисты занимаются повышением квалификации — посещают семинары, отслеживают изменения в законодательстве, судебную практику.
• Мы используем в работе только современную технику и оборудование. С ее помощью оказание услуг приводит к точным результатам.

Мы работаем как с частными заказчиками, так и на основании постановления суда и органов следствия. В любом случае, мы помогаем узнать правду касательно ситуации, определяем действительное состояние потерпевшего, степень нанесенного ему вреда.

Компания СИНЭО представлена на рынке экспертных услуг уже более 25 лет. За столь длительный период мы собрали обширную клиентскую базу. Мы готовы помочь вам в установлении степени повреждений, прямо ответить на интересующие вас вопросы. Мы работаем честно и профессионально, дорожим своей репутацией и всегда стремимся сделать все возможное, что от нас зависит.

Источник https://sudexpa.ru/expertises/opredelenie-tiazhesti-prichinennogo-vreda-zdoroviu/

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/brain-injury

Источник https://inexpert.ru/uslugi/opredelenie-stepeni-tjazhesti-vreda-prichinennogo-zdorovju/