Ортопедия в лечении дцп

Ортопедия в лечении дцп

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• Издательство «Медиа Сфера»

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган

Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

ГБУЗ «Курганская областная детская клиническая больница имени Красного Креста», Курган

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» МЗ РФ, Курган

Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича

Попков Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н., Павлова О.Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(4):41‑48.
Popkov DA, Zmanovskaia VA, Gubina EB, Leonchuk SS, Butorina MN, Pavlova OL. The results of single-event multilevel orthopedic surgeries and the early rehabilitation used in complex with botulinum toxin treatment in patients with spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(4):41‑48. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20151154141-48

Цель исследования — оценка двигательных возможностей у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) через 1 год после одномоментных многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях в комплексе с ранним реабилитационным лечением, включая ботулинотерапию. Материал и методы. Изучены результаты оперативного ортопедического лечения у 55 пациентов с ДЦП в возрасте от 5 до 17 лет (средний — 11,9±2,5 года) после многоуровневых операций с ранним началом функциональной реабилитации курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес в комплексе с однократным введением диспорта в послеоперационном периоде. Выполнено 74 оперативных вмешательства, 140 эпизодов ботулинотерапии дозами ботулотоксина в среднем 10 ЕД на кг массы тела в мышцы нижних конечностей. Результаты. Зарегистрировано достоверное уменьшение болевого синдрома по шкале интенсивности боли в послеоперационном периоде с 8,6±1,2 до 4,3±1,1 балла (р

Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [1—4]. Несмотря на многообразие консервативных методов лечения этого заболевания, значимым является формирование контрактур, деформаций конечностей и скелета, что неизбежно приводит к необходимости ортопедической хирургической коррекции данных осложнений [5—8]. Современная концепция оперативного лечения ортопедических осложнений ДЦП включает выполнение многоуровневых вмешательств, направленных на одномоментную (за время одной операции) коррекцию всех имеющихся ортопедических осложнений и сопровождающихся единым реабилитационным периодом для обеих нижних конечностей [6, 7, 9—13]. Одним из сдерживающих факторов ранней и комплексной послеоперационной реабилитации является болевой синдром, устранение которого может повысить эффективность проводимых мероприятий и ускорить восстановление двигательных возможностей пациента с ДЦП [14, 15]. В то же время многочисленные исследования последних лет показывают, что препараты ботулинического нейротоксина типа А, кроме прямого миорелаксирующего действия, обладают антиноцицептивным эффектом, что может значительно улучшать качество жизни пациента с ДЦП и повышать его мотивацию к движению [16, 17].

Цель исследования — оценка двигательных возможностей у детей с ДЦП через год после одномоментных многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях в комплексе с ранним реабилитационным лечением, включая многоуровневую ботулинотерапию.

Материал и методы

Представлен анализ наблюдения 55 детей со спастическими диплегическими формами ДЦП, 29 мальчиков и 26 девочек, в возрасте 5—17 лет (средний — 11,9±2,5 года), которые прошли одномоментное многоуровневое хирургическое вмешательство и последующее реабилитационное лечение с многоуровневой ботулинотерапией. Оперативное вмешательство выполнялось на базе Российскoго научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова в период с января 2013 г. по январь 2014 г. Реабилитация в послеоперационном периоде осуществлялась на базе Курганской областной детской клинической больницы имени Красного Креста и Детского психоневрологического лечебно-реабилитационного центра «Надежда», Тюменская область.

У всех детей, включенных в исследование, была установлена спастическая форма ДЦП с уровнем двигательного развития по шкале глобальных моторных функций (GMFCS) II—IV. Им было проведено оперативное хирургическое вмешательство на двух и более анатомических областях одновременно — на обеих нижних конечностях или последовательно (с интервалом не более 6 нед) так, чтобы реабилитационный период был единым для обеих конечностей. Обязательным условием включения в исследование было проведение ранней комплексной реабилитации курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес после операции в сочетании с однократным введением препарата ботулинического нейротоксина типа А-диспорт.

Эффективность лечения определяли по результатам ортопедического и неврологического осмотров больного, включавших оценки мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашворта [18], объема движений суставов пораженных конечностей при помощи гониометрии [19, 20], интенсивности боли по адаптированной визуальной шкале боли (АВШ) для детей старше 4 лет, которым предъявляли изображения лиц, выражения которых наиболее точно отражают интенсивность боли в данный момент [21]. Помимо клинических и рентгенологических методов исследования [17, 22, 23], для количественной оценки параметров ходьбы по Эдинбургской шкале [24] использовалась видеосъемка одновременно двумя видеокамерами в ортогональных проекциях ходьбы пациентов (без или со вспомогательными средствами). Распределение типов походки у пациентов, способных к самостоятельному вертикальному передвижению, производилась по классификации J. Rodda и H. Graham [25, 26]. Изменения способности к передвижению проводили при помощи опросника Жиллета [27, 28]. Распределение детей с ДЦП исследуемой группы по уровню двигательного развития и типам походок отражено в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение детей с ДЦП по уровню двигательного развития по шкале GMFCS

Таблица 2. Распределение детей с ДЦП по типам походки

Оперативные вмешательства у детей проводились под эндотрахеальным наркозом в сочетании с центральной регионарной (пролонгированной эпидуральной) анестезией. Общая профилактика интраоперационной кровопотери проводилась за счет контролируемой гиперволемической гемодилюции, медикаментозного гемостаза и физических методов. Послеоперационная аналгезия в течение первых 48 ч осуществлялась постоянной инфузией через катетер в эпидуральное пространство 0,2% раствора наропина.

При выполнении корригирующих остеотомий проводился остеосинтез средствами, обеспечивающими первичную стабильность положения костных фрагментов, позволяющих раннее начало нагрузки и реабилитационные мероприятия. Для фиксации фрагментов при выполнении деротационно-варизирующих остеотомий применялся блокируемый накостный остеосинтез [13, 23, 29, 30]. Для фиксации костных фрагментов после корригирующих надмыщелковых остеотомий бедра применялись пластины дистальные бедренные с угловой стабильностью. Фиксация при деторсионных остеотомиях выполнялась с помощью пластин LCP Synthes, остеосинтез на стопе проводился с применением резьбовых спиц [10, 30, 31]. Техника вмешательств на мягких тканях была однотипной и определялась четкими показаниями [13, 30]. С целью ранней активизации пациента предпочтение отдавалось апоневротомиям вместо удлинения мышц в сухожильной части. Таким образом, соблюдался принцип применения методик хирургического лечения, обеспечивающий возможность ранней функциональной реабилитации. В случае последовательного вмешательства интервал между операциями не превышал 5 нед (в среднем — 25,4 дня). Ранняя реабилитация осуществлялась путем нагрузки оперированной конечности со 2—3-й недели послеоперационного периода и ранней пассивной и активной мобилизации суставов с 1—3-й недели. Последующий комплекс реабилитационных мероприятий включал массаж, лечебную физкультуру, корригирующие укладки, ортезирование, электростимуляцию ослабленных мышц, иглорефлексотерапию курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес после операции.

Диспорт применялся однократно внутримышечно через 2—3 мес после операции и снятия гипсовых повязок по мере восстановления мышечной силы оперированных сегментов. Для проведения инъекции 500 ЕД диспорта разводили в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида таким образом, чтобы в 1 мл раствора содержалось 200 ЕД препарата. Раствор вводили в мышцу в 1 или 2 точки. Инъекции делали без обезболивания быстро, чтобы предотвратить стресс у детей.

При проведении оперативных вмешательств — деротационно-варизирующей, деторсионной или надмыщелковой корригирующей остеотомий бедренной кости, а также после тено- и апоневротомий m.psoas, тено- и апоневротомий аддукторов бедра и m. gracilis, проксимальной тенотомии m. rectus femoris, пересадке дистального сухожилия m. rectus femoris и удлинении сгибателей коленного сустава дети жаловались на болезненность в паховой области, по передневнутренней поверхности бедра и подколенной области при пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе, внутренней и наружной ротации, абдукции бедер и разгибании коленного сустава. Мышцами-мишенями при проведении ботулинотерапии были задние мышцы бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, приводящие мышцы бедра (m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor magnus), m. rectus femoris.

При проведении оперативных вмешательств — подтаранном артроэрезе, удлинении пяточной кости, подтаранном или трехсуставном артродезе стопы, пересадке сухожилий на стопе, апоневротомии икроножных мышц, удлинении ахиллова сухожилия боль у прооперированных детей провоцировалась пассивными движениями — разгибанием коленного и сгибанием-разгибанием голеностопного суставов и локализовалась в подколенной области и по задней поверхности голени. Мышцами-мишенями при проведении ботулинотерапии были: caput mediale m. gastrocnemii, mm. tibialis posterior et anterior.

Всем пациентам с ДЦП под общей анестезией было выполнено 74 оперативных вмешательства. В 36 случаях вмешательство было двусторонним, у 19 пациентов операции проводились последовательно на конечностях с интервалом не более 5 нед. Всего в рамках данных вмешательств было использовано 346 хирургических приема, в среднем — 4,68 на операцию (табл. 3).

Таблица 3. Перечень выполненных приемов хирургического лечения

Суммарная доза диспорта составила 100—380 ЕД, т. е., от 4 до 15 ЕД/кг. Общую допустимую дозу рассчитывали с учетом массы тела больного и перераспределяли ее в зависимости от выбранных для инъекций мышц. В мышцы-аддукторы бедер было проведено 48 инъекций, в прямую мышцу бедра — 12, в подвздошно-поясничную мышцу — 14, в мышцы-сгибатели голени — 48, в мышцы сгибатели и разгибатели стопы — 18 инъекций (всего 140 инъекций) (табл. 4).

Таблица 4. Использованные суммарная и расчетная дозы диспорта

Анализ полученных данных проводился с использованием программ для статистической обработки данных Microsoft Office Excel 7.0 и SPSS 17.0. Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). При анализе качественных признаков использовались число наблюдений, процентные соотношения. После проверки гипотезы о нормальности распределения по критерию Колмогорова—Смирнова уровень значимости различий, сравниваемых средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для тестирования межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий χ 2 . Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р

Результаты

При анализе результатов ботулинотерапии по АВШ отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома, что позволило начать активную функциональную реабилитацию на 10—14-й день раньше обычного срока. В результате ботулинотерапии коэффициент интенсивности боли снизился с 8,6±1,2 до 4,3±1,1 (р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей интенсивности боли по АВШ Примечание. * — р

В результате анализа походки через 9—12 мес было выявлено улучшение большинства параметров опорной и неопорной фаз шага у пациентов с использованием или без использования вспомогательных приспособлений (рис. 1 и 2; табл. 6 и 7).

Таблица 6. Динамика параметров ходьбы в опорную фазу шага через 9—12 мес Примечание. * — р

Таблица 7. Динамика параметров ходьбы в неопорную фазу шага через 9—12 мес Примечание. * — р

Рис. 1. Пациент 7 лет, спастическая диплегия. Верхний ряд изображений — моменты цикла шага до лечения (III тип походки по Rodda, но с использованием вспомогательных средств и посторонней помощи); нижний ряд — цикл шага через 1 год после многоуровневого одновременного вмешательства на обеих нижних конечностях и проведения реабилитационного лечения (самостоятельное передвижение, правильная артикуляция в тазобедренных и голеностопных суставах, некоторое ограничение угла максимального сгибания в коленном суставе в не опорную фазу шага).

Рис. 2. Пациент 15 лет, спастическая диплегия. Верхний ряд изображений — моменты цикла шага до лечения (V тип походки по Rodda, самостоятельное передвижение); нижний ряд — цикл шага через 11 мес после многоуровневого одновременного вмешательства на обеих нижних конечностях и проведения реабилитационного лечения (самостоятельное передвижение, правильная артикуляция в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе левой нижней конечности, легкое ограничение тыльной флексии в правой стопы объясняет первичный контакт всей стопой справа в начале опорной фазы и рекурвационную компенсаторную установку в правом коленном суставе в одноопорный период).

Данные количественной оценки параметров походки свидетельствуют, что у большинства детей с IV типом походки произошло увеличение разгибания в коленных и тазобедренных суставах и практически компенсировалась избыточная тыльная флексия в голеностопных суставах. Интересно также отметить, что через 1 год после операции преобладание умеренного уменьшения пикового сгибания в коленном суставе в неопорную фазу шага сочеталось с увеличением функциональных способностей. Все это способствовало формированию более выпрямленной общей позиции тела при ходьбе.

Согласно опроснику Жиллетта, функциональные возможности улучшились на 1 уровень у 28 (50,9%) пациентов, на 2 уровня — у 2 (3,6%) пациентов, отсутствовало увеличение функциональных способностей — у 25 (45,5%). Стоит отметить, что суммарный балл оценки динамики функциональных возможностей у прооперированных детей через 12 мес увеличился с 4,54±1,2 до 5,16±1,6 (р=0,018) (табл. 8).

Таблица 8. Динамика функциональных способностей к передвижению через 12 мес (опросник Жиллетта) Примечание. * — р=0,018 значение по t-критерию Стьюдента.

Среди послеоперационных осложнений было отмечено у 1 (1,8%) больного формирование подкожной гематомы с расхождением краев раны (после удлинения аддукторов) и заживлением вторичным натяжением, у 3 (5,4%) — формирование фликтен из-за сдавления конечности гипсовой повязкой, у 2 (3,6%) — отмечены случаи нейропатии седалищного нерва и его ветвей по типу нейропраксии, возникших после маневра избыточного разгибания при удлинении сгибателей коленного сустава. У 2 (3,6%) произошла миграция спиц Киршнера при коррекции вальгусной девиации I пальца стопы, что потребовало преждевременного их удаления, но при уже наступившей консолидации костных фрагментов. У 1 (1,8%) отмечена несостоятельность швов при дублировании связки надколенника (операция низведения надколенника), что было восстановлено во время повторной операции.

Обсуждение

В настоящее время оперативное лечение ортопедических осложнений ДЦП заключается в выполнении многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств, преимуществами которых является как одновременное устранение патологического положения и деформаций нижних конечностей, что сокращает количество операций, так и снижение нагрузки лечебных мероприятий на социальную жизнь пациента [5, 6, 12, 22, 23, 25, 26]. Имеется консенсус в определении одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств (SEMLS) как выполнение хирургических процедур на сухожильно-мышечном аппарате и/или костях двух и более анатомических областей во время одного оперативного вмешательства при одной госпитализации, сопровождающейся единым реабилитационным периодом [11]. Допускается, что оперативное вмешательство может быть выполнено последовательно на двух конечностях (особенно когда выполняются реконструктивные вмешательства в области крупных суставов), с перерывом в 3—6 нед, но во время одной госпитализации. Таким образом, реабилитационный период остается единым для обоих оперативных вмешательств [2, 9, 10]. В нашем исследовании оба эти подхода имели место: при двусторонних формах поражения — в 36 случаях, при последовательном — в 19 случаях с перерывом не более 5 нед. Следует отметить, что среднее количество хирургических процедур на одну операцию составило 4,68, это близко к данным E. Godwin и соавт. [32], которые приводят среднее количество процедур на операцию при одномоментных многоуровневых вмешательствах — 5,45.

При общем согласии в отношении многоуровневых одномоментных вмешательств существуют тем не менее различия в выборе оптимального возраста их выполнения: некоторые авторы предлагают хирургические вмешательства у детей младшего возраста — 4—6 лет [6, 32], другие — в возрасте 8—12 лет [7, 13, 26, 33]. В нашем исследовании возраст пациентов варьировал от 5 до 17 лет, и мы полагаем, что начало оперативного лечения детерминировано в первую очередь развитием ортопедических осложнений, возникновение которых зависит от эффективности проведения профилактического медикаментозного, физиотерапевтического и консервативного ортопедического лечения.

Еще к одному из принципов одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств у пациентов ДЦП мы относим использование методик оперативного лечения, а также материалов остеосинтеза, обеспечивающих возможность ранней пассивной и активной мобилизации суставов оперированной конечности, включая полную осевую нагрузку [17,23]. Достигается это применением апоневротомий вместо удлинений сухожильной части мышц, использованием первично стабильного остеосинтеза, адаптированного к условиям остеопороза (накостные пластины с угловой стабильностью), раннее рассечение гипсовых повязок, использование ортезных изделий уже в раннем послеоперационном периоде [6, 11, 13, 34].

Применение указанных принципов позволило увеличить двигательные способности у наших пациентов в 54,5% случаев. Отмечено улучшение и по многим параметрам походки. В частности, наблюдалось увеличение, вплоть до нормализации, разгибания в коленных и тазобедренных суставах, уменьшение до нормализации избыточной тыльной флексии в голеностопных суставах в опорную фазу шага, а также увеличение клиренса шага. Сходные результаты получены авторами других исследований [6, 8, 9, 22, 25, 26, 34], посвященных многоуровневым одномоментным вмешательствам, эффективность которых была подтверждена в лаборатории количественного анализа ходьбы.

Мы не склонны, как и другие авторы [37], считать, что оперативное ортопедическое лечение способно изменить уровень двигательной активности GMFCS. Скорее всего, при улучшениях двигательных способностей ребенка после операции речь идет о возвращении его к исходному уровню, который характеризовал пациента до развития ортопедических осложнений, снизивших его функциональные способности [35]. Именно с этой точки зрения важно правильно оценить функциональный класс ребенка задолго до развития ортопедических осложнений, реализуя данную задачу только на основе современного стандарта наблюдения за детьми с ДЦП с мультидисциплинарной командой специалистов [3, 36—38]. Тем не менее в литературе можно встретить мнение о возможностях модификации ортопедической операции уровня двигательной активности по системе GMFCS [32].

Следует указать на важность объективной оценки результатов хирургического лечения у детей с церебральным параличом, где в настоящее время «золотым» стандартом является количественный анализ кинематических, кинетических и электромиографических данных походки [8, 17, 28, 39]. Показано, что при отсутствии объективного количественного анализа, результаты оперативного ортопедического лечения у детей с ДЦП переоцениваются авторами [11]. Разработанная для стран, где врачи не имеют доступа к количественному анализу ходьбы, Эдинбургская шкала была валидизирована сопоставлением с данными Лаборатории анализа ходьбы [17, 20]. Это дало возможность считать результаты проведенного нами исследования достаточно объективными и сопоставимыми.

Успешный исход любого ортопедического хирургического вмешательства во многом зависит от того, насколько рано начинаются реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, насколько эти мероприятия являются комплексными и, как правильно поставлены цели этой терапии с позиций собственной мотивации пациента к восстановлению утраченного движения, сначала в результате ортопедических осложнений, а затем — пусть и временно — в результате оперативного вмешательства [11, 40]. Комплексное консервативное лечение, включающее ортезное сопровождение, кинезиотерапию, ботулинотерапию, способствует сохранению и количественному развитию функциональных возможностей пациента с ДЦП [17, 19, 39]. Сдерживающим фактором эффективной ранней и комплексной послеоперационной реабилитации является болевой синдром, устранение которого может значительно повысить эффективность проводимых мероприятий и ускорить восстановление двигательных возможностей пациента с ДЦП [14, 15]. Многочисленные исследования последних лет показали, что препараты ботулинического нейротоксина типа, А обладают наряду с прямым миорелаксирующим действием, антиноцицептивным эффектом, что может значительно улучшить качество жизни пациентов и повысить их мотивацию к движению [16, 41]. В нашем исследовании впервые на группе пациентов с ДЦП, прошедших многоуровневые ортопедические хирургические вмешательства, однократно в послеоперационном периоде были применены низкие дозы препарата ботулинического нейротоксина типа, А с антиноцицептивным эффектом. Эффективный контроль болевого синдрома у пациентов с ДЦП в послеоперационном периоде позволил ускорить сроки начала функциональной реабилитации, темпы наращивания нагрузок во время занятий, и повысить мотивационный компонент пациентов с ДЦП в восстановлении утраченной активности.

Необходимо признать, что в нашем исследовании отсутствует оценка отдаленных результатов лечения — через 5 и более лет. Однако известно, что эффект от многоуровневых одномоментных вмешательств остается положительным в период наблюдения, превышающий 5-летний срок [32].

Одновременное устранение порочных положений и деформаций конечностей при выполнении многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств у детей с ДЦП сокращает количество операций и снижает нагрузку лечебных мероприятий на социальную жизнь пациента. Применение вышеуказанных принципов оперативного вмешательства в нашей серии позволило значимо улучшить параметры походки и увеличить двигательные способности пациентов в 54,5% случаев. Выполнение многоуровневых одномоментных ортопедических операций у пациентов с ДЦП требует применения адаптированных методов оперативного вмешательства, обеспечивающих возможность ранней пассивной и активной мобилизации суставов оперированной конечности, включая полную осевую нагрузку.

Эффективный контроль болевого синдрома у пациентов с ДЦП с применением многоуровневой ботулинотерапии дозами, ниже стандартно рекомендуемых инструкцией по применению препарата (до 10 ЕД на кг массы тела), в послеоперационном периоде позволяет ускорить сроки начала функциональной реабилитации, темпы наращивания нагрузок во время занятий и повысить мотивационный компонент пациентов с ДЦП в восстановлении утраченной активности.

Лечение детского церебрального паралича, причины и формы. Реабилитация и лечение детей с ДЦП.

Детский Церебральный Паралич – это широкое понятие, которое охватывает несколько различных симптомокомплексов, имеющих схожие проявления и причины возникновения:

• развиваются в перинатальном периоде (буквальный перевод: «около родов», то есть нарушения возникают до, во время или после родов);
• связаны с органическим повреждением структур головного и/или спинного мозга;
• чаще всего характеризуются нарушениями произвольной мышечной и двигательной активности, но также могут страдать координация движений, зрение, слух, речь и психика;
• являются хроническими и непрогрессирующими;

Существует понятие «ложной прогрессии», когда по мере роста ребенка с ДЦП наблюдается усугубление состояния. Это связано с тем, что мозг растет, развиваются его функции, и становятся явными скрытые прежде патологические изменения в его тканях. Причиной ложной прогрессии также могут быть вторичные осложнения: кровоизлияния, инсульты, эпилепсия или тяжелое соматическое заболевание, наркоз и т.д.

• не передаются по наследству, не являются заразными;
• поддаются реабилитации, которая позволяет значительно улучшить качество жизни больного человека и социализировать его в большей или меньшей степени.

Ортопедические последствия ДЦП

Во многих случаях ортопедические осложнения ДЦП являются первичными по отношению к нарушениям двигательной активности, и, устранив их, можно в буквальном смысле поставить ребенка на ноги. Наибольшее значение в патогенезе последствий данного типа имеют дистрофические процессы скелетной мускулатуры, которые приводят к формированию грубой рубцовой ткани с множественными контрактурами и в дальнейшем к деформации близлежащего сустава и костей. Это не только вызывает нарушение движения, но также обуславливает стойкий болевой синдром и формирует анталгические (вынужденные) позы у больных. Мышечные контрактуры еще более ограничивают и без того затрудненную способность к движению, поэтому лечение ортопедических последствий ДЦП занимают особое место в общем процессе восстановления больного.

Прочие последствия ДЦП

Симптоматика при данном нарушении может быть очень различной: от едва заметной до полной инвалидизации. Зависит это от степени поражения ЦНС. Помимо вышеозначенных симптомов могут наблюдаться также следующие характерные признаки заболевания:

• патологический мышечный тонус;
• неконтролируемые движения;
• задержка психического развития;
• судороги;
• нарушения речи, слуха, зрения;
• трудности с глотанием;
• нарушения актов дефекации и мочеиспускания;
• эмоциональные проблемы.

Факторы риска и причины ДЦП

Основная причина ДЦП – гибель или порок развития какого-либо участка головного мозга, возникшие в раннем возрасте или до момента рождения. Всего выделяют более 100 факторов, которые могут привести к патологиям ЦНС у новорожденного, их объединяют в три большие группы, связанные с:

1. Течением беременности;
2. Моментом родов;
3. Периодом адаптации младенца к внешней среде в первые 4 недели жизни (в некоторых источниках этот период продляют до 2 лет).

По статистике, от 40 до 50% всех детей с ДЦП были рождены преждевременно. Недоношенные малыши особенно уязвимы, так как рождаются с недоразвитыми органами и системами, что повышает риск повреждения мозга от гипоксии (кислородное голодание). На долю асфиксии в момент родов приходится не более 10% всех случаев, и большее значение для развития заболевания имеет скрытая инфекция у матери, главным образом из-за ее токсичного воздействия на мозг плода. Другие распространенные факторы риска:

• крупный плод;
• неправильное предлежание;
• узкий таз матери;
• преждевременная отслойка плаценты;
• резус конфликт;
• стремительные роды;
• медикаментозная стимуляция родов;
• ускорение родовой деятельности с помощью прокола околоплодного пузыря.

После рождения малыша существуют следующие вероятные причины поражения ЦНС:

• тяжелые инфекции (менингит, энцефалит, острая герпетическая инфекция);
• отравления (свинец), травмы головы;
• инциденты, приводящие к гипоксии мозга (утопление, закупорка дыхательных путей кусочками пищи, посторонними предметами).

Нельзя не отметить, что все факторы риска не являются абсолютными, и большую часть из них можно предотвратить или минимизировать их вредное влияния на здоровье ребенка.

Виды ДЦП

В зависимости от зоны поражения головного мозга и характерных проявлений существует следующая классификация (по Семеновой К.А.):

1. Спастическая диплегия – наиболее распространенная форма, в общей статистике 40-80%. Наблюдается поражение отделов мозга, ответственных за двигательную активность конечностей, что приводит к полной или частичной парализации ног (в большей степени) и рук.
2. Двойная гемиплегия выражается самыми тяжкими проявлениями. При этой форме поражены большие полушария мозга или тотально весь орган. Клинически наблюдается ригидность мышц конечностей, дети не могут держать голову, стоять, сидеть.
3. Гемипаретическая форма. Поражено одно из полушарий ГМ с корковыми и подкорковыми структурами, отвечающими за двигательную активность. Страдает одна из сторон тела (гемипарез конечностей), перекрестная по отношению к больному полушарию.
4. Гиперкинетическая форма (до 25% больных). Поражены подкорковые структуры. Выражается в гиперкинезах – непроизвольных движениях, характерно усиление симптоматики при утомлении, волнении. Данная форма ДЦП в чистом виде встречается относительно редко, чаще в сочетании со спастической диплегией.
5. Атонически-астатическая форма возникает при поражении мозжечка. Более всего страдает координация движений и чувство равновесия, наблюдается атония мышц.

Лечение Детского Церебрального Паралича

Лечение ДЦП у детей является пожизненным многомерным процессом, направленным на поддержание и восстановление функций, которые были нарушены в результате болезни. Да и вообще понятие именно «лечение» здесь не является самым подходящим, так как заболевание не поддается полному излечению, прогноз полностью зависит от формы. Инвалиды ДЦП во многих случаях способны к нормальной жизни в социуме.

В детском возрасте, особенно до 8 лет, родителям нужно приложить максимум усилий, чтобы лечение ребенка ДЦП привело к реабилитации. Это связано с тем, что мозг активно развивается и выполнение каких-то утраченных или нарушенных функций могут взять на себя здоровые отделы. Чем раньше будет начато лечение ДЦП у детей и реабилитация ДЦП, тем успешнее будет этот процесс.

Лечение ДЦП у детей носит преимущественно симптоматический характер и фокусируется на том, чтобы максимально развить доступные для конкретного ребенка двигательные навыки. Медицина ДЦП должна основываться на следующих принципах:

• Раннее начало. В идеале – постановка диагноза и начало лечения еще в роддоме.
• Этапность. Где лечат ДЦП? Этапы, где оказывается специализированная медпомощь, включают: роддом, стационар, санаторий, дом ребенка, детсад, школа, интернат, медцентры. Наш Центр готов оказать квалифицированную помощь в процессе реабилитации.
• Преемственность.
• Комплексность и непрерывность. Все вместе, а также усилия родителей, должно обеспечить максимальный восстановительно-коррекционный эффект, который подразумевает лечение у ребенка с ДЦП не только двигательных, но также речевых, коммуникативных и интеллектуальных навыков.

Лечение детей с ДЦП, которое должно проводиться :

• Массаж
• Физиотерапия
• ЛФК
• Бобат-терапия
• Метод Войта
• Применение вспомогательных устройств (вертикализатор, ортезы и т.д.)
• Занятия с логопедом и психологом.

При необходимости также проводится медикаментозное и хирургическое лечение.

Распространенность ДЦП

На сегодняшний момент ДЦП занимает ведущее место в структуре хронических болезней детского возраста. По мировой статистике число больных этим заболеванием детей составляет 1,7-7 на 1000 здоровых, в России эти цифра колеблется в пределах 2,5-5,9. В некоторых странах этот показатель существенно выше, например, по данным Франции на 1966 год он составлял 8 человек. Увеличение числа больных связывают не только с ухудшением экологии, но также с прогрессом в перинатальной и неонатальной медицине. Сегодня медицина ДЦП успешно развивается и часто выхаживают младенцев, рожденных недоношенными, в том числе с весом в 500 грамм, как известно, именно недоношенность является одним из основных факторов риска по ДЦП.

При заполнении формы «Получить консультацию» внимательно проверьте правильность написания своей электронной почты и номера телефона.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — симптомы и лечение

Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Морошек Екатерины Александровны, детского невролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Морошек Екатерины Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это заболевание, при котором движения у ребёнка ограничены или отсутствуют, а поддержание вертикальной позы и ходьбы затруднено. Часто сопровождается сниженным интеллектом, задержкой речи и эпилепсией.

ДЦП формируется в результате пороков развития головного мозга до рождения или сразу после. Причины, которые мешают развиваться головному мозгу, патологически воздействуют на плод во время беременности или на мозг новорожденного ребёнка в первые недели жизни.

В России распространённость зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2-3,3 случая на 1000 новорождённых. По данным ВОЗ распространенность в мире 1-2 случая на 1000 новорождённых [1] .

Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются:

• сенсорными дефектами: нарушением зрения, нарушением восприятия своего тела в пространстве (снижается или отсутствует понимание, где находится рука, нога), снижением или повышением реакции кожных рецепторов;
• нарушениями когнитивных и коммуникативных функций: когнитивный дефицит проявляется интеллектуальной недостаточностью от лёгких проявлений до тяжёлой умственной отсталости; проблемы с коммуникативными функциями проявляются трудностями с общением внутри семьи, в группе детского сада и школы. Затруднения могут быть связаны как с двигательным дефицитом, так и с отсутствием речи и её понимания.
• судорожными приступами и поведенческими нарушениями – как правило ДЦП характеризуется лёгкими поведенческими нарушениями, часто в виде аутоагрессии (ребёнок царапает себя, кусает, бьётся головой о стену). Физическая агрессия направленная на окружающих людей, порчу имущества. Присутствуют стереотипные движения — раскачивания, повторение одних и тех же действий руками, повторение одинаковых заученных фраз.

Определяющим синдромом клинических нарушений при церебральном параличе является синдром двигательных расстройств [1] .

Единой причины формирования ДЦП не существует. Как правило, это комплекс факторов, которые повлияли на развитие и созревание головного мозга плода и ребёнка. Условно все факторы можно разделить на три основные группы:

1. Пренатальные (или внутриутробные) — недоношенность плода, низкий вес при рождении, многоплодная беременность, тяжелый токсикоз, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, гепатит, краснуха,цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, которые протекают в скрытой форме у матери во время беременности. Также к пренатальным факторам относятся кровотечения, приём токсических лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков и гормональных препаратов, цитостатиков, барбитуратов, сульфаниламидных препаратов), слабость шейки матки, эпилепсия у матери и обострение имеющихся хронических заболеваний.
2. Интранатальные (проявляющиеся в процессе родов) — гипоксия плода (нехватка кислорода в тканях и органах), обвитие пуповиной, затяжные роды, длительный безводный период, родовая травма, наложение акушерских щипцов.
3. Постнатальные (первые два года жизни) — искусственная вентиляция лёгких после рождения, эпилептические приступы, инфекции центральной нервной системы, затянувшаяся желтуха, черепно-мозговая травма [3] .

Резус-конфликт также может стать причиной ДЦП, но только если помимо него были другие причины развития патологии.

Чем больше неблагоприятных факторов воздействовало на плод во время беременности и на ребёнка после рождения, тем выше риск формирования ДЦП. Например, гипоксия мозга плода на протяжении всей беременности может привести к недостаточному развитию головного мозга как структурно, так и функционально. К моменту рождения в головном мозге могут сформироваться кисты, которые в последующем будут играть роль очага, провоцирующего эпилепсию. Недоразвитость двигательных путей (нервов, которые отвечают за совершение движений) приводит к патологии двигательной функции.

В процесс могут быть вовлечены зоны мозга, которые отвечают за речь. Формируется системное недоразвитие речи в виде моторной или сенсомоторной дисфазии — нарушения речи с поражением корковых центров. Если повреждены моторные зоны, ребёнок понимает обращённую речь, но не может говорить (дизартрия). Если повреждены сенсорные зоны, ребёнок не понимает обращённую речь, проговаривает случайные слова. При смешанных формах может отсутствовать как способность воспринимать речь, так и разговаривать.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы детского церебрального паралича

Клиническое проявление ДЦП у детей зависит от формы заболевания и может характеризоваться самыми разными патологическим изменением мышечного тонуса:

• миатонией (сниженнием мышечного тонуса);
• выраженной спастичностью (повышенным мышечным тонусом);
• тяжелыми гиперкинезами (неконтролируемыми неестественным движениями по типу червеобразных, выкручивающих, размашистых и других движений);
• дистоническими атаками (непроизвольными часто повторяющимися резкими сокращениями мышц, которые приводят к вынужденному положению, часто очень болезненному: например, ребёнок может выгибаться дугой в сторону спины и оставаться в этом положении некоторое время, затем расслабляться и снова возвращаться в это положение).

Ранние признаки формирования ДЦП можно наблюдать с рождения. По мере созревания и роста ребёнка они могут модифицироваться и проявляться по разному. К ранним признакам относятся:

• задержка редукции врожденных рефлексов — когда врожденные рефлексы ( асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс и лабиринтный рефлекс) не угасают своевременно к 3 месяцам , а сохраняются. Это неблагоприятно, так как их сохранность приводит к формированию патологических поз. Н апример, при повороте головы в сторону происходит выпрямлении руки той стороны, в которую повернулась голова, и сгибание ноги с той же стороны. Это не даст ребёнку осуществлять переворот со спины на живот и не позволяет развивать навыки. Как правило, родителям сложно увидеть эти симптомы: их яркое проявление встречается реже, чем небольшие остаточные явления. Заметить их способен врач-невролог на плановом приёме во время динамического наблюдения за ребёнком в первый год жизни;
• задержка или отсутствие развития установочных рефлексов (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные). Эти рефлексы помогают ребёнку бороться с гравитационными силами и вертикализироваться — удерживать голову, подниматься на предплечья, садиться, вставать и ходить;
• нарушение мышечного тонуса — тонус очень сниженный, ребеночек лежит в позе «лягушки», как «кисель»; либо мышцы очень напряжены — ручки чаще в кулаках, согнуты в локтевых суставах, ножки напряжены;
• задержка двигательного развития;
• задержка психического и речевого развития;
• повышение сухожильных рефлексов — этот симптом определяет невролог на приёме, когда стучит молоточком в области локтевого сгиба и под коленкой;
• появление патологических синкинезий — содружественных движений, сопутствующих активному двигательному акту, например, сжимание ладони в кулак правой руки приводят к такому же движению в левой руке;
• формирование патологических установок — сгибательно-пронаторная установка рук ( рука согнута в локтевом суставе и предплечье завернуто внутрь, ребёнок не может выпрямить руку и развернуть ладонью вверх) , приводящая установка бедра ( когда ноги сведены в тазобедренных суставах или перекрещены как «ножницы»).

Если доношенный ребенок к 3 месяцам не удерживает голову, к 6 месяцам не переворачивается, к 10 месяцам не ползает и не сидит, то обязательно нужно обратить на это внимание, не ждать пока он наверстает упущенное, а сразу обращаться к детскому неврологу.

Основные клинические симптомы уже сформированного церебрального паралича [1] :

• мышечная слабость;
• мышечная спастичность;
• нарушение контроля сокращения-расслабления мышц агонистов и антагонистов;
• задержка угасания примитивных рефлексов;
• задержка или нарушение развития реакций поддержания позы;
• сенсорные проблемы, в том числе нарушение мышечно-суставной чувствительности. При нарушении мозг как будто не может определить, в каком положении находится конечность и тело;
• апраксия — нарушение целенаправленных движений и действий;
• патологические биомеханические компенсаторные механизмы — движение осуществляется в основном поверхностными мышцами , а не глубокими, как это было бы правильно;
• когнитивные нарушения: трудности в понимании речи даже на бытовом уровне, выполнении простых инструкций, сниженный интеллект;
• задержка речевого развития, нечёткое звукопроизношение, отсутствие речи, трудности понимания обращенной речи;
• судорожные приступы.

Патогенез детского церебрального паралича

Патогенез формирования ДЦП — это сложный процесс внутриутробного и родового поражения мозга, который влечет за собой и многообразие клинических проявлений. Патоморфологические изменения в нервной системе многообразны. У 30–40 % детей имеются аномалии развития мозга:

• микрогирия — аномалия развития головного мозга, характеризующаяся малыми размерами мозговых извилин при увеличенном их числе;
• пахигирия — редкий порок развития центральной нервной системы, характеризующийся наличием относительно небольшого количества широких и плоских извилин в коре больших полушарий головного мозга;
• гетеротопии — атипичная локализация тканей или частей органов;
• недоразвитие различных отделов.

Дистрофические изменения мозговой ткани являются следствием глубоких циркуляторных расстройств — недостаточно питания в тканях мозга из-за недостаточного кровотока мозга. Они проявляются диффузным или очаговым глиозом (смертью мозговых нейронов и замена их на неспецифическую рубцовую ткань), кистозной дегенерацией, атрофией коры больших полушарий, порэнцефалией (кистозными полостями в тканях мозга), отложениеми солей.

Наряду с описанными изменениями могут обнаруживаться недостаточно сформированная оболочка нервных проводников, нарушение разделения нервных клеток и их аксонов, патология межнейрональных связей и сосудистой системы мозга и другие изменения.

В основе патокинеза двигательных нарушений при ДЦП лежит аномальное распределение мышечного тонуса, что обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга, растормаживанием сегментарного рефлекторного аппарата, нарушением реципрокной (перекрестной) иннервации, из-за чего формируется патологический двигательный стереотип [2] .

Классификация и стадии развития детского церебрального паралича

В настоящее время наиболее употребима Международная классификация форм ДЦП [1] . Она включает три основные группы:

1. Спастические формы: мышцы неэластичные (спастические) и слабые. Ригидность иногда затрагивает различные части тела (диплегия, тетраплегия, гемиплегия).
2. Дискинетические формы (атетоидные): расстройство произвольного контроля мышц, нарушающее поддержание правильной позы тела. Для дистонии характерны вязко-пластический мышечный тонус и дистонические позы (например, в положении лежа ребёнок расслаблен и спокоен, стоит ему начать совершать произвольное движение, например, дотянуться до предмета — тонус сразу начинает меняться, руки “не слушаются”, ребёнок долгое время тянется к предмету и промахивается), замедленные повторяющиеся движения, то быстрые, то медленные. Мышечные сокращения могут быть болезненными.
3. Атаксическая форма: плохая координация, слабость мышц, проблемы с контролем и координацией движений, особенно при ходьбе.

Также выделяют смешанные формы ДЦП. При смешанных формах наблюдаются одновременно умеренное повышение мышечного тонуса и изменение его на слабый тонус при смене положения тела, иногда в сочетании с движениями, которые ребёнок не может контролировать (размахивание рук, червеобразные движения пальцев, открывание рта) .

Выделяют три стадии заболевания: ранняя, начальная остаточная (резидуальная) и остаточная.

• В ранней стадии патология, возникшая у плода при внутриутробном поражении мозга или поражении в процессе родов, могут вызывать ощутимые нарушения регуляции тонуса мышц и подавлять врожденные двигательные рефлексы. Выявляется отчётливый гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления, которое характеризуется головной болью и раздражительностью) и судороги. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов: защитного — нет поворота головы в сторону, рефлекса опоры — нет выпрямления ног, хватательного рефлекса, ползания и других. Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Очень рано, иногда к концу второго года жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и грудном отделах позвоночника. Одним из наиболее тяжелых симптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы (медленное сокращение мышц, вытягивающее ноги, руки и туловище), которые приводят к вынужденному положению (чаще скручиванию туловища или переразгибанию туловища).

• Вторую стадию заболевания, в зависимости от причин ДЦП, рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуально-хроническую. Она начинается сразу после того, как проходят острые проявления. Эта стадия характеризуется тем, что установочные рефлексы не формируются или формируются недостаточно. У детей с ДЦП появление рефлексов задерживается до 2-5 лет и более, либо они не формируются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показателен отрицательный симптом Ландау: здоровый ребенок, поддерживаемый на весу в горизонтальном положении, примерно с полугода начинает поднимать голову, разгибать туловище и выносить руки вперед; ребенок с ДЦП не может этого сделать и повисает на руках врача. Нарастают патологические содружественные движения. Проявляются контрактуры — ограничения в подвижности суставов.

• Третья стадия заболевания, условно называется конечной резидуальной стадией. Для неё характерно окончательное оформлением патологического двигательного стереотипа, организация контрактур и деформаций. Психические и речевые расстройства становятся явно заметны. Дети в ряде случаев могут сохранять способность самостоятельно или с поддержкой передвигаться, учатся писать, могут самостоятельно ухаживать за собой. Быстро нарастает фиброзное перерождение мышц, суставов и связок [3] [6] .

Осложнения детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич осложняется в первую очередь формированием ортопедических деформаций в виде контрактур суставов, подвывихов и вывихов тазобедренных суставов и деформациями позвоночника [10] .

У детей, которые не могут самостоятельно передвигаться и часто находятся в лежачем состоянии, сохраняется высокий риск развития пневмонии, инфекций мочевыделительной системы, нейрогенных запоров, аспирации верхних дыхательных путей слюной и пищей. Эти особенности развиваются из-за низкой подвижности. Дыхание ослаблено, грудная клетка не работает так, как у здоровых детей, которые постоянно активны.

При недостаточном уходе и подвижности ребенка от сильной мышечной спастичности могут возникать пролежни — повреждение целостности кожи. Когда ребенок долго лежит в одном положении, кости под действием силы тяжести давят на мягкие ткани (мышцы, жир, кожа). Их питание (кровообращение) нарушается, и они отмирают. Профилактикой пролежней является частая смена положения, использование различных валиков и подушек, которые подкладывают под опасные места — крестец, пятки и коленные суставы.

Диагностика детского церебрального паралича

Дети первого года жизни, особенно рожденные раньше срока, требуют особого внимания со стороны врача невролога. Если ребёнок родился раньше срока, то при оценке нервно-психического развития необходимо учитывать степень недоношенности, коррегировать возраст (из фактического возраста вычитать то количество недель, которое он «не досидел» в утробе), но при этом не надеятся, что при наличии отклонений ребёнок сам компенсирует разницу. Родители объективно не могут оценить все факторы, влияющие на развитие ребёнка, и определить риск формирования ДЦП. На динамическом осмотре малышей невролог уже в первый месяц жизни может выставить риски формирования заболевания.

Головной мозг нужно обязательно обследовать с помощью нейросонографии (УЗИ головного мозга, НСГ). Она проводится у детей в период, пока остаётся незакрытым родничок (до 1,5 лет жизни), и показывает структурные изменения головного мозга.

При необходимости проводят МРТ головного мозга. Магниторезонансная томография — исследование, которое позволяет получить информацию о функции и строении мозга, выявить патологию и посмотреть, как болезнь протекает в динамике. По сравнению с НСГ, на МРТ лучше визуализируется структура мозга, что позволяет найти очень мелкие патологические образования.

ЭНМГ (электронейромиография) позволит провести дифференциальную диагностику поражения центральной нервной системы от периферической и других нейромышечных заболеваний (спинальная мышечная атрофия, миопатиия, миастения и другие).

Часто требуется консультация генетика, особенно при нормальном акушерско-гинекологическом анамнезе и родах, чтобы правильно поставить диагноз и прогноз заболевания.

Также требуется проведение ЭЭГ с целью определения эпилептической активности головного мозга [9] .

Для контроля развития тазобедренных суставов необходимо проводить рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с расчетом индекса Реймерса. Это индекс миграции головки бедренной кости из вертлужной впадины, который показывает наличие подвывиха и определяет тактику ведения пациентов ортопедом (врач решает, оперировать или не оперировать в случае отклонений).

Лечение детского церебрального паралича

Для лечения ДЦП важно раннее начало, индивидуальный подход, непрерывность и преемственность на разных этапах (когда каждый специалист поддерживает и улучшает результаты, достигнутые предыдущим врачом). Лечение сочетают с учебно-воспитательной работой, эрготерапией (медицинской реабилитацией, обучающей пациента восстанавливать или приобретать бытовые навыки, трудотерапией). Необходимо включать в работу членов семьи ребёнка для соблюдения принципа непрерывности [5] .

Можно выделить неско лько основных подходов к лечению ДЦП:

1. Метод функциональной терапии — кинезиотерапия, ЛФК, АФК, аппаратная кинезиотерапия, функциональные техники массажа.
2. Консервативное ортопедическое лечение — ортезирование, гипсование, постуральный менеджмент (использование технических средств реабилитации — вертикализаторов, опоры для сидения).
3. Лекарственное лечение оральными антиспастическими препаратами.
4. Препараты ботулинического токсина, которые относятся к группе местных миорелаксантов и снижают спастичность. Препарат расслабляет ту спастичную мышцу, в которую был введен при инъекции. Системного действия не имеют, то есть, не влияют на внутренние органы и головной мозг, а действуют только в месте введения.
5. Интратекальное (введение в под оболочку костного мозга) баклофена с помощью помпы — постоянное введение в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и желтой связкой с помощью помпы в организм пациента препарата «Баклофен», который обладает системным действием и расслабляет все спазмированные мышцы. Большой минус препарата — необходимость обеспечивать контроль за дозой и пополнением помпы. Установка помпы доступна только в крупных федеральных и территориальных клиниках.
6. Ортопедическая хирургия включает большое количество различных операций, которые направлены на удлинение мышц, восстановление тазобедренного сустава при вывихе, формирование правильного свода стопы и полной опоры на стопу, восстановление более ровной осанки при сколиозах.

Лечебные подходы применяют в зависимости от степени тяжести ДЦП и возраста ребёнка. Функциональная терапия, консервативное ортопедическое лечение и постуральный менеджмент могут быть использованы с самого раннего возраста. Ботулинотерапия обычно применяется с 2-х летнего возраста. Применение этих подходов в сочетании с непрерывным длительным лечением и коррекцией всех коморбидных (сопутствующих) нарушений обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения. Оральные антиспастические препараты при ДЦП часто применяют ограничено из-за развития системных побочных эффектов.

При лечении ботулиническим токсином типа А (БТА) максимальная возможность модификации заболевания отмечается в возрасте 2-5 лет. В более старшем школьном возрасте ботулинотерапия помогает решить локальные двигательные проблемы, уменьшить боль от длительных спазмов, облегчить уход за пациентами с тяжелыми двигательными нарушениями, а также удерживать тело в положении сидя или стоя [8] .

Кинезотерапия — метод обучения и восстановления двигательной активности ребенка по средствам многократных повторений физиологических движений с учётом онтогенеза двигательных навыков. Наиболее эффективными методами являются Войта-терапия, Бобат-терапия, PNF-терапия [7] .

Неотъемлемой частью реабилитационного процесса детей с ДЦП является психолого-логопедическая помощь и социальная адаптация. Она заключается в о бучении детей навыкам речи, общения с другими детьми, окружающими, развитии мелкой моторики, обучении навыкам самообслуживания.

Ортопедическое лечение помогает устраненить контрактуры и деформации, а также создать рациональное положение ребенка. Лечение включает специальные лечебные укладки в часы отдыха и сна, этапную коррекцию контрактур с помощью гипсовых шин и циркулярных повязок. Большое значение имеет профилактика вторичных деформаций и контрактур у детей в период бурного роста в 5-7 лет и затем с 12-15 лет, когда отмечается тенденция к образованию и рецидиву контрактур.

При стойких контрактурах проводят оперативное лечение, но не ранее чем в 3-летнем возрасте, так как до этого происходит активный костный рост и при раннем оперативном лечении могут возникать рецидивы из-за роста ребенка. В современной нейроортопедии стараются как можно дольше отсрочить оперативное лечение, чтобы не вызвать откатов в дальнейшем.

В послеоперационном периоде продолжается разработка оптимальных положений тела и конечностей, рациональных компенсаторных приспособлений, освоение навыков самообслуживания. Существенное значение имеет протезно-ортопедическое обеспечение — подбор и адаптация специальных вспомогательных устройств, которые помогают скорректировать позу: вертикализаторов, опор для сидения, ходунков, туторов, аппаратов на нижние конечности и туловище [7] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при ДЦП определяется формой паралича. Для оценки перспектив реабилитационного лечения и социальной адаптации решающую роль играет состояние интеллекта и речевых функций пациента, а также наличие сопутствующих синдромов.

Наиболее тяжелые двигательные расстройства, сочетающиеся с умственной отсталостью, развиваются при двойной гемиплегии. В таких случаях большинство больных являются нетрудоспособными. Анализ наблюдения за состоянием ребёнка и течением болезни после установления диагноза показывает, что большинство больных ДЦП после окончания школы являются трудоспособными. Однако не везде им уделяется должное внимание, и не всегда больные выполняют назначения врачей, что приводит к рецидивам контрактур [10] .

Профилактика ДЦП возможна с момента рождения ребенка и заключается в ранней реабилитации. В зависимости от тяжести можно как предотвратить формирование ДЦП, так и улучшить исход, если невозможно полностью нивелировать заболевание.

С целью прогнозирования исхода ДЦП на всю последующую жизнь применяют систему классификаций больших моторных функций (GMFCS) [1] . Система классификации больших моторных функций при церебральном параличе основана на оценке движений, при её использовании обращают внимание на умение пациента сидеть и передвигаться. Определяют пять уровней в классификации:

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2015/4/071997-72982015048

Источник https://www.ulzibat.ru/about_cerebral_palsy/row109/

Источник https://probolezny.ru/detskiy-cerebralnyy-paralich/