Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

• ФИО
• Жалобы
• Анамнез
• Перенесенные заболевания
• Внешний осмотр
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава
• Объективный осмотр полости рта
• Состояние слизистой оболочки полости рта
• Осмотр зубов
• Прикус
• Дополнительные методы обследования
• Диагноз
• План лечения
• Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

• Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

• Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.
• Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

• Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.
• Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.
• Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

• Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.
• План лечения.

План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

• Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

• Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.
• Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

• Прикус: ортогнатический
• Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении.

• Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

Состояние после полного удаления пульпы 22

План подготовки к ортопедическому лечению:

Профессиональная гигиена полости рта

План ортопедического лечения:

Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21.

Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

Дополнительные методы исследования

на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд.

на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22.

22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200.

12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временные коронки плотно фиксированы 12-22.

12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200.

Произведена проверка окклюзии.

При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев.

Вопрос-ответ

Стоматолог всегда придерживается определенного порядка при опросе и осмотре пациента?

Да, доктор всегда придерживается определённого порядка обследования – это позволяет ему не пропустить ничего важного.

Во всех клиниках заполняют одинаковые карты?

В основном да, даже если карты и отличаются – то незначительно, все пункты в любом случае включены в любую из медицинских карт.

Может ли пациент получить свою стоматологическую карту?

В общем да, можно запросить выписку, но обычно пациентам не нужна стоматологическая карта, потому что там собрана информация, понятная в основном врачам стоматологам.

5 самых распространенных ортопедических заболеваний у детей

Патологии опорно-двигательного аппарата могут быть как врожденными, так и приобретенными – развивающимися в течение жизни человека. И детство, период формирования и роста структур, наиболее рискованный в отношении подобных болезней. MedAboutMe выявил пять самых статистически распространенных ортопедических заболеваний у детей. Узнайте, что может угрожать здоровью ребёнка и как заподозрить такую патологию.

Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

Дисплазии тазобедренного сустава: виды и признаки

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) относится к врожденным патологиям. Она может проявляться на одном или сразу обоих тазобедренных суставах и подразделяется по видам по степени выраженности (и опасности последствий). ДТБС включает:

• Врожденные вывихи бедра;
• Предвывихи;
• Подвывихи;
• Незрелость тазобедренного сустава (определяется только рентгенографическим методом).

В группе риска развития ДТБС – недоношенные малыши, неправильное (не головное) предлежание плода в родах, дети от многоплодной беременности.

Девочки из-за гормонально обусловленной восприимчивости суставных тканей и строения таза страдают от дисплазии тазобедренного сустава намного чаще мальчиков. Кроме того, эта патология часто встречается в семьях, то есть в развитии ДТБС может быть «виновна» наследственная склонность.

Начинают лечение дисплазии сразу же, как только поставлен диагноз. А выявить ее необходимо в первые дни после рождения. С терапевтической точки зрения и прогнозов на излечение критичны первые три месяца ребёнка, далее лечение считается запоздалым, перспективы ухудшаются.

Симптомы ДТБС

Признаки дисплазии тазобедренного сустава у детей можно обнаружить и самостоятельно. К врачу необходимо обратиться, если у ребёнка:

• Недостаточное разведение ножек в стороны: если положить его на спинку и развести согнутые в коленях ножки, они должны без усилий касаться поверхности;
• При разведении ножек слышен щелчок;
• При положении лежа на животе с вытянутыми сомкнутыми ногами отмечается асимметрия ягодичных складок;
• Одна нога по сравнению с другой кажется развернутой наружу.

Диагноз ДТБС ставят после обследования ребёнка:первичного осмотра, проведения ультразвукового исследования тазобедренных суставов и рентгенографии.

Лечение ДТБС

Для терапии дисплазии применяют следующие приспособления:

• Бандаж;
• Ортопедическая шина фрейка;
• Гипсовая повязка.

Несильно выраженные патологии тазобедренного сустава поддаются лечению при помощи массажа, физиотерапевтических процедур.

Тугое пеленание ребёнка – одна из причин прогрессирования дисплазии тазобедренного сустава. Даже при отсутствии патологии современные эксперты советуют только свободное пеленание, при котором малыш может полностью раздвигать и выпрямлять ножки.

Врожденная косолапость

А эта патология, в отличие от дисплазии тазобедренного сустава, преимущественно развивается у мальчиков. Среди причин заболевания выделяют:

• Неправильно сформированные мышцы голеностопа;
• Патологии костной ткани стопы;
• Иннервацию (нарушение нервной проводимости нервных окончаний) конечности.

Симптомы косолапости

Патология проявляется именно косолапостью – нарушением правильного положения стопы по отношению к голеностопу, ее вывернутостью. Причем стопа может быть как податливой при попытках изменить положение, так и «застревать» в одном. Отмечают одностороннюю и двустороннюю косолапость. При первых подозрениях надо обратиться к врачу: как и с дисплазией, чем раньше начнется лечение, тем быстрее наступит выздоровление ребёнка.

Лечение косолапости у детей

Лечение начинают проводить сразу же после постановки диагноза. Если болезнь выявили еще в роддоме, нужна консультация детского врача-ортопеда, который определит, что необходимо для данной стадии заболевания, покажет техники лечебного массажа и гимнастики для ножек.

В дальнейшем ребёнок будет проходить курсы массажа в поликлинике по месту жительства, и там же врач оценит необходимость наложения медицинских шин, длительность их ношения.

Если случай серьезный, патология запущенная, может потребоваться гипсовая повязка, а впоследствии – ортопедическая обувь по индивидуальному заказу.

Врожденная кривошея

Кривошея тоже несколько чаще встречается у мальчиков, хотя и девочки от нее страдают. Она может быть и не врожденной, но это отдельная патология. А врожденная мышечная кривошея у детей встречается с достаточно высокой частотой, потому что причин у нее немало. Патология может развиваться при:

• Нарушениях нормального развития костного аппарата – из-за болезней матери, недостатка минералов (преимущественно кальция) во время беременности, наследственных и новых патологиях плода;
• Повреждениях в родах: часто мышечная кривошея – следствие естественных родов в тазовом предлежании плода;
• Неправильном функционировании окончаний нервной системы, когда мышцы получают сигнал для сокращения с одной стороны. Может быть следствием гипоксии плода;
• Травмах мягких тканей шеи, плечевого пояса.

Симптомы кривошеи

Признаки этой патологии тоже могут заметить сами родители. Самый яркий – искривление шеи, малыш держит головку склоненной в сторону спазмированной части, а лицо, наоборот, отвернуто в сторону здоровой части шеи.

При пальпации можно обнаружить уплотнение мышечной ткани – как мягкая на ощупь «шишка» под кожей. Образуется она не сразу, а через несколько недель после рождения ребёнка.

Как правило, врожденная кривошея определяется еще во время пребывания в роддоме. Однако если причина – родовая травма, то заметна патология может стать значительно позже, в течение первого месяца жизни. Так что важно следить за тем, как малыш держит головку, в каком она положении во время сна.

Лечение кривошеи у детей

Лечение проводят при помощи процедур, расслабляющих спазмированные мышцы: массажа, методов физиотерапии. Важно уточнить у врача, как укладывать малыша спать, возможно, потребуется специальная подушка-валик, поддерживающая головку в правильном положении. В некоторых случаях показаны шейный бандаж шанца, назначение лекарственных препаратов.

Сколиоз у ребёнка

Сколиоз – распространенная патология у детей школьного возраста: к выпускному классу его диагностируют у 70% (а по некоторым данным, у 90%). Чаще встречается у девочек.

Разные степени сколиоза требуют различного подхода в коррекции симптомов – от гимнастики до хирургического вмешательства при сколиозе 4 стадии.

Хотя в причинах сколиоза большинство обвиняет сидячий образ жизни и прочие очевидные факторы, ученые утверждают, что 90% случаев – идиопатические, то есть понять, почему возникла патология, невозможно. Ясно, например, что неправильное ношение портфеля или рюкзака – не причина сколиоза, а один из трех главных мифов о здоровье детей. Вероятно, виной всему наследственность, а недостаточная нагрузка на мышцы только ускоряет искривление позвоночного столба.

К явным причинам сколиоза относят врожденные патологии и травмы спины.

Симптомы сколиоза

Если ребёнок «горбится» за столом, имеет плохую осанку – это не симптом сколиоза, хотя исключать болезнь нельзя. Это – следствие неразвитости мышечного каркаса.

Один из признаков сколиоза, который можно попытаться выявить самостоятельно – неравное расположение плечей или лопаток: одна выше другой. К другим относят боль, на которую дети жалуются обычно ближе к вечеру. Но так как боль в спине – признак разных патологий, диагностикой занимается только врач!

Для подтверждения диагноза осмотра недостаточно: нужна рентгенография или компьютерная томография позвоночника.

Лечение сколиоза

Сколиоз не лечится при помощи лечебной физкультуры, массажей, физиотерапевтических методов. Но все это помогает нарастить мышцы, остановить развитие патологии и убрать болезненные симптомы. При выраженных стадиях сколиоза ребёнку требуется ношение ортопедического корсета, в некоторых случаях – операция, если искривление позвоночного столба не просто вызывает дискомфорт, а влияет на функции внутренних органов.

Плоскостопие у детей

Причин у плоскостопия немало – от особенностей формирования костно-суставной или мышечной ткани из-за нарушений развития до проблем с иннервацией окончаний и неправильным питанием ребёнка. Ученые доказали, что плоскостопие – патология наследственная, поэтому если она есть хотя бы у одного у родителей, нужно повышенное внимание и профилактика.

Симптомы плоскостопия

Это очень распространенная патология, которую, вопреки мнениям большинства, «на глаз» установить нельзя. Опытный врач-ортопед может оценить состояние стопы по ее отпечатку и осмотру ребёнка. Оптимальный вариант диагностики – компьютерное сканирование отпечатка с исследованием при помощи специальных программ.

У малышей стопа на вид совсем плоская – на внутренней ее части есть жировая подушечка, которая защищает костные структуры и исчезает сама после того, как ребёнок начинает активно использовать мышцы ног и ходить. Диагноз ставят после 3-5 лет.

Так как отличить различие между нормой и патологией непросто, надо регулярно проходить профилактические осмотры у ортопеда: так можно выявить начало неправильного развития.

Лечение плоскостопия у детей

Лечение выраженного плоскостопия – сложная и длительная задача, к которой приступают комплексно. Она требует не только фиксации стопы в правильном положении и множества регулярных процедур: в сложных случаях может потребоваться оперативное вмешательство.

Профилактика плоскостопия

Профилактика плоскостопия – одна из важных задач родителей. Ее проводят при помощи достаточно простых методов:

• Надо обеспечивать ребёнку возможность ходить босиком, но не по плоскому полу, а по неровным поверхностям. Чтобы добиться этого в условиях обычного дома, на пол кладут массажные коврики, имитирующие камушки разных размеров;
• Хорошо помогает формировать правильный изгиб стопы залезание на шведскую стенку и похожие на нее лесенки со ступеньками-трубами;
• Массажные мячики с мягкими «шипами» используются для активизации мышц стопы.

Но самое важное – правильно подобранная обувь для ребёнка. О том, как ее выбирать и нужны ли всем детям ортопедические ботиночки на первые шаги, читайте в нашем гиде по детской обуви. Спойлер: российские ученые из ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А Альбрехта установили, что «ортопедическая детская обувь» из магазинов так называться не должна!

Читайте далее

Дом — место отдыха, красота, уют

Как создать уютный дом? Главное — вложить много денег? Вовсе нет. Есть секретные приемы, которые обойдутся недорого, при этом дадут большой эффект.

Детская ортопедия: возможности первичной помощи

Какие ортопедические проблемы в детском возрасте носят скорее физиологический, чем патологический характер? Как можно отличить повторные воспаления бедренного сустава от септического артрита? Как врач общей практики должен оценить состояние хр

Какие ортопедические проблемы в детском возрасте носят скорее физиологический, чем патологический характер?
Как можно отличить повторные воспаления бедренного сустава от септического артрита?
Как врач общей практики должен оценить состояние хромого ребенка?

Рисунок 1. Варусная деформация колен. У этого ребенка дуга, образованная ногами, нормальная; ноги выпрямятся самопроизвольно

Целью данной статьи является освещение как распространенных проблем костно-мышечной системы у детей, так и более редких, раннее распознавание которых крайне важно.

При клинической оценке состояния ребенка с симптомами поражения костномышечной системы врач обычно определяет область и причины болезни и, опираясь на знания о физиологических нормах роста и развития, устанавливает, насколько сильно ребенок отклоняется от нормы и нуждается ли он в направлении к специалисту.

Отек сустава, равно как и острое непонятное заболевание или хромота, заставляют заподозрить инфекционное поражение костномышечной системы, которое необходимо исключить, отправив ребенка на консультацию.

Оценка. Зачастую дети поступают с симптомами, не имеющими прямого очевидного объяснения. В большинстве случаев тщательная клиническая оценка позволяет выявить пораженную сторону и поставить предварительный диагноз.

Аккуратно собранный анамнез помогает провести дифференциальный диагноз, который позже можно уточнить с помощью клинического обследования.

Рисунок 2. Вальгусная деформация колен. Как и в случае, представленном на первом рисунке, деформация не выходит за пределы нормы, и со временем его ноги выпрямятся

Нормальный рост и развитие костной системы. По мере роста у ребенка изменяются пропорции, происходит выравнивание его скелета. Конечности младенца сравнительно короткие, но они растут быстрее, чем туловище, пока не достигают взрослых пропорций.

Позвоночник ребенка выглядит как длинная С-образная дуга. Но постепенно форма позвоночника изменяется. Устанавливается положение головы, а вместе с этим появляется шейный лордоз; когда ребенок начинает сидеть, равновесие поддерживается с помощью поясничного лордоза.

Конечности растут, что вызывает угловые и торзионные изменения. Варусное расхождение колен, нормальное у младенца, должно исчезать к двум годам.

Вальгусная линия обнаруживается от двух до четырех лет, а к шести годам устанавливается взрослая форма ног — примерно 7о вальгуса.

У нормальных младенцев имеется внутреннее скручивание большеберцовой кости, что наряду с варусной формой, вероятно, и объясняет тенденцию к падению. Взрослое наружное скручивание большеберцовой кости варьирует от 0 до 30о и устанавливается к трем годам.

Рисунок 3. Нормальный ребенок с постоянной бедренной антеверсией: положение надколенника показывает, что тенденция к внутренней ротации стопы проистекает от бедра

Скручивание бедра описывается направлением поворота головки и шейки бедра относительно плоскости дистального отдела. К моменту рождения головка и шейка бедра отклоняются вперед, образуя примерно 40-градусную бедренную антеверсию, которая постепенно снижается до взрослой 10-градусной. Степень бедренной антеверсии обусловливает большую внутреннюю ротацию бедра у детей и подростков и является наиболее частой причиной косолапости.

Если у ребенка ноги колесом, сомкнутые колени, пальцы ног асимметрично повернуты внутрь или наружу, конечности негибкие или значительно отличаются по форме, надо подумать о возможных патологических причинах.

Рисунки 4 и 5. Ультразвуковое изображение нормального (вверху) и смещенного (внизу) бедренного сустава

Врожденные аномалии. Большинство врожденных аномалий конечностей встречаются редко и сразу видны при осмотре. Таких детей нужно отправлять к специалисту. Аномалии бедра и позвоночника менее очевидны. Кожные дефекты, пятна оволосения, анальные бухты могут указывать на дефекты позвоночника или неврологические заболевания.

Постуральная деформация. Внутриматочное положение может формировать определенные деформации, особенно в сочетании с олигоамнионом, например плагиоцефалию, кривошею и искривление тыльной поверхности стопы (варусная деформация плюсны).

• Особые ортопедические состояния: бедро

Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ). Примерно у одного из 60 новорожденных наблюдается определенная степень нестабильности бедра.

ВДБ чаще встречается у первенцев-девочек и с левой стороны. Особыми факторами риска ВДБ считаются наличие ВДБ в семейном анамнезе, ягодичное предлежание, другие пороки развития. Пациентов с факторами риска направляют на ультразвуковое обследование при рождении. В идеале обследовать надо всех детей при рождении, в возрасте 6-8 недель, 6-8 месяцев и когда ребенок начинает ходить. Это позволит снизить количество поздних выявлений дислокации бедра.

Если бедро смещено достаточно долгое время, оно фиксируется в этом положении, и клинические проявления изменяются. Нога может стать укороченной, ротированной наружу с асимметричными бедренными складками и с главным признаком — ограничением отведения при сгибании. При ходьбе ребенок может безболезненно хромать.

При малейшем подозрении на нестабильность детского бедра советуем отправлять ребенка к специалисту на обследование. Если ребенок старше 6 месяцев, перед направлением целесообразно провести рентгенологическое исследование.

Транзиторный синовит. Рецидивирующие воспаления бедренного сустава — неспецифический, быстропроходящий воспалительный процесс, приводящий к выпоту в полость бедренного сустава и часто сопровождающийся вирусной инфекцией. Это наиболее распространенная причина острой хромоты у детей в возрасте 3-8 лет; по сообщениям, страдают один-четыре ребенка на тысячу, мальчики в два раза чаще, чем девочки, и в 5% случаев заболевание двустороннее.

Рисунки 6 и 7. Эти рентгенограммы демонстрируют важность получения правильных изображений. Передне-задняя проекция (верхний рисунок) кажется нормальной, но в боковой проекции (нижний рисунок) видна соскользнувшая верхняя головка бедренной кости

Ребенок поступает с хромотой и умеренно ограниченной подвижностью бедра, но общее состояние остается удовлетворительным. Однако следует учесть возможность развития септического артрита и исключить его.

Лечение предусматривает постельный режим и наблюдение, дома или в стационаре; выздоровление наступает обычно через несколько дней.

Болезнь Пертеса. Идиопатический асептический некроз эпифизарной части головки бедра (болезнь Пертеса), как правило, поражает 4-10-летних детей. Мальчики болеют в четыре раза чаще девочек, а в 10% случаев поражение двустороннее.

Ребенок обычно поступает с болью в бедренном или коленном суставе и хромотой. При обследовании выявляются рецидивирующие воспаления бедренного сустава с небольшой фиксированной сгибательной деформацией и ограниченным отведением. Диагноз подтверждается рентгенологически, но на ранних стадиях заболевания изменения на рентгенограммах могут отсутствовать.

При подозрении на болезнь Пертеса ребенка всегда следует направлять на консультацию к специалисту.

Соскальзывание верхней головки бедренной кости. СВГБК обычно развивается в подростковый период, когда наблюдается усиленный рост (10-15 лет); болеют преимущественно мальчики (3:1).

Ожирение является фактором риска, но присутствует далеко не всегда. Об этом диагнозе надо помнить во всех случаях, когда ребенок жалуется на боль в бедре или колене, — это наиболее распространенная жалоба. При подозрении на болезнь Пертеса нужно немедленно произвести рентгенологическое исследование в передне-задней и латеральной проекции. Лечение заключается в хирургической стабилизации эпифиза.

• Особые ортопедические состояния: колено

Боль в колене. Боль в колене при механической нагрузке с блоком сустава у детей младше 10 лет может быть вторичной, а также обусловливается врожденными пороками развития менисков.

Рисунок 8. Тяжелая двусторонняя эквиноварусная косолапость

Чаще всего обнаруживается дискоидный латеральный мениск. Для детей старшего возраста характерны травматические разрывы нормальных менисков, их лечат так же, как взрослых.

Подростки часто жалуются на боль в передней коленной области. Как правило, другие жалобы отсутствуют. В этой ситуации боль относится к нижней поверхности надколенника и в отдельных случаях может быть достаточно сильной. Лечение консервативное, физиотерапевтическое; хирургическое вмешательство не приносит облегчения.

Еще одно заболевание колена у подростков проявляется локализованной болью и отеком большеберцового бугорка (болезнь Осгуда — Шлаттера). Заболевание этим и ограничивается и требует только симптоматической терапии.

Участки остеохондрита представляют собой аваскулярные изменения в подхрящевой области кости, как правило, на медиальном мыщелке бедра. Это приводит к отделению кости от хряща и формированию рыхлой субстанции, которая может вызывать боль и механическую неподвижность сустава.

Полуперепончатая сумка. У детей 4—11 лет в подколенной ямке может появляться безболезненное кистозное набухание, при этом объем движений колена почти не изменяется. Кистозное образование обусловлено полуперепончатой сумкой, часто сообщающейся с коленным суставом. Эти доброкачественные кисты исчезают сами по себе, хотя изредка, если они причиняют беспокойство или достигают больших размеров, требуется хирургическое лечение.

• Особые ортопедические состояния: стопа

Малые деформации могут быть связаны с другими врожденными пороками развития, особенно бедра или позвоночника. Последние необходимо полностью исключить при клиническом обследовании.

Варусная деформация плюсны. Эта распространенная постуральная деформация (частота 1:100) обычно проходит самостоятельно. Передняя поверхность стопы находится в варусном положении (приведение) с одновременной супинацией. Подошва такой стопы похожа на боб, но, в отличие от врожденной косолапости, здесь нет конской стопы. Стопа гибкая и поддается пассивной коррекции.

Рисунок 9. Эта плоская стопа безболезненная, гибкая и не требует лечения

Большинство детей выздоравливают без лечения. При более тяжелых деформациях иногда требуется вытяжение или шинирование. Необходимость в хирургической коррекции возникает редко и у более старших детей.

Кальканеовальгусная стопа. Это распространенное изменение формы, проявляющееся при рождении (частота 1:300). Вершина стопы находится на голени. Нога гибкая, и деформация исчезает в течение нескольких недель. Лечения не требуется, за исключением простейшего вытяжения.

Эквиноварусная косолапость. Косолапость встречается у одного из тысячи новорожденных. Половину случаев составляют двусторонние поражения, преимущественно страдают мальчики (2,5:1). Иногда наблюдаются случаи семейной косолапости. Этот порок иногда выявляется при антенатальном ультразвуковом исследовании.

Косолапый ребенок нуждается в раннем специализированном лечении с вытяжением и наложением повязки из липкого пластыря либо гипса или проведении курса физиотерапии.

Это состояние очень варьирует по тяжести. Около половины случаев, в основном когда отсутствует фиксированная деформация, поддаются самому простому лечению, но остальным детям требуется хирургическая коррекция в первый год жизни.

Таблица 1. Сбор анамнеза при заболеваниях костномышечной системы

• Область/длительность
• Постоянная/непостоянная
• Факторы, утяжеляющие/ облегчающие боль
• Отношение к движениям/позе
• Иррадиация/направление
• Боль ночью

• Имеется ли отек сустава?
• Вовлечены ли другие суставы?
• Имеется ли нарушение функции (хромота, невозможность пройти длинное расстояние, удержать равновесие)?
• Необычные виды деятельности/спорт
• История родов и постнатального развития
• Подобные проблемы в семейном анамнезе
• Предшествующие обследование, лечение, рекомендации

Характерные признаки косолапости — это маленькая стопа и тонкая икра. Плоскостопие. До трех лет у всех детей уплощен медиальный свод стопы. Безболезненная, гибкая стопа в старшем возрасте также расценивается как физиологическая норма.

Если плоскостопие сопровождается болью, ригидностью и спазмом, в особенности малоберцовых мышц, следует искать патологическую причину этого состояния. В такой ситуации ребенка направляют на дальнейшее обследование.

Деформации пальцев стопы. Они, как правило, не требуют лечения, если только мозоли не мешают носить обувь.

• Особые ортопедические состояния: позвоночник

Врожденный сколиоз. Он обусловлен структурными аномалиями позвонков. Могут обнаруживаться выраженные угловые деформации, но основным признаком служит ротация. В ряде случаев имеют место сопутствующие аномалии позвоночного столба. Таких пациентов всегда следует направлять к специалисту.

Идиопатический внутриутробный сколиоз. Это состояние проявляется аномальной ротацией ребер по передней кривизне. Таких пациентов обследуют для исключения возможных неврологических или структурных поражений. При любом подозрении на дальнейшее прогрессирование кривизны, особенно в подростковый период усиленного роста, ребенка надо направить на консультацию к специалисту.

Боль в спине. Редко встречается у детей. При постоянных ночных болях или сопутствующем сколиозе необходимо обследование для исключения таких возможных причин, как спинальная опухоль или инфекция.

• Особые ортопедические состояния: травма

Переломы у новорожденных редки. При переломах длинных костей в этой возрастной группе нужно полностью исключить неслучайные повреждения.

Однако по мере взросления ребенка и возрастания его активности переломы становятся обычным делом, особенно у мальчиков. Как правило, в анамнезе имеется травма с выраженной болью, отеком и деформацией места повреждения. Наиболее часто дети, принадлежащие к этой возрастной группе, ломают верхние конечности.

Значительные повреждения вызываются падением на вытянутую руку; в этом случае обследование должно исключить перелом надмыщелка плеча или дистальной части лучевой кости. Как правило, такие переломы хорошо видны, проявляются болью, отеком и нарушением функции конечностей.

Растяжение локтя, напротив, вызывается тракцией за выпрямленную руку. Локоть болезненный, согнут и повернут внутрь, но отсутствуют значительный отек и другие признаки травмы. При согнутом локте возможно ограничение движения головки лучевой кости путем супинации предплечья. Выздоровление наступает без лечения через 48 часов.

• Особые ортопедические состояния: опухоли

Доброкачественные костные опухоли у детей, как правило, бессимптомны и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу патологического перелома. Чаще всего все костные опухоли поражают колено, примыкая к пластинкам наиболее активного роста.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз при отеке сустава или хромоте у ребенка

• Септический артрит
• Остеомиелит

• Перелом ребенка, начинающего ходить

• Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ)
• Преходящий синовит
• Болезнь Пертеса
• Соскальзывание верхней головки бедренной кости (СВГБК)
• Остеохондрит (коленного сустава)

• Хронический ювенильный артрит
• Спондилоартропатии
• Заболевания соединительной ткани
• Васкулиты

• Рефлекторная симпатическая дистрофия
• Синдром повышенной подвижности

• Лейкемия
• Первичные костные опухоли Гематологические заболевания
• Серповидноклеточная анемия
• Гемофилия

Злокачественные опухоли костей у детей встречаются редко. Их следует подозревать, если боли не прекращаются ни днем ни ночью или имеется местный отек и размягчение кости.

При любом сомнении относительно данных симптомов ребенка тотчас же отправляют на рентгенографию.

• Наиболее распространенные проблемы

Ребенок с опухшим суставом. Дифференциальный диагноз в этом случае включает широкий набор состояний. Большинство из них не требуют немедленного лечения, но внутрисуставная инфекция — неотложное ортопедическое состояние, и диагноз должен быть установлен точно и без промедления.

Прежде всего необходимо исключить септический артрит. У ребенка с септическим артритом нарушено общее состояние, а сустав крайне болезнен. Он может быть ригиден и сопротивляться попыткам любых движений. Поверхность сустава красная, горячая и отечная. При подозрении на септический артрит ребенка немедленно отправляют в стационар на обследование и лечение. До установления диагноза от антибиотиков, как правило, воздерживаются.

У новорожденного или маленького ребенка местные проявления костно-суставной инфекции менее выражены. Наличие септического артрита следует предполагать во всех случаях, когда ребенок плохо себя чувствует без видимой причины. Надо тщательно обдумать анамнез и результаты обследования.

Если септический артрит удалось исключить, надо обдумать другие возможные диагнозы.

Хромой ребенок. Причины хромоты у ребенка, начинающего ходить, могут быть самые разные, и патологическая область выявляется только при тщательном обследовании всей конечности.

Таблица 3. Исследование костномышечной системы

В анамнезе у детей часто отмечаются мелкие случайные травмы; важно не приписывать клинические проявления травме, не рассмотрев возможность постановки других диагнозов.

Однако бывает, что причиной хромоты у начинающих ходить детей является спиральный перелом дистального отдела большеберцовой кости («перелом ребенка, начинающего ходить»). В этом случае в анамнезе отсутствует четкое указание на травму, но имеется напряжение над дистальным отделом большеберцовой кости. Диагноз ставится радиологическим методом.

Если травма исключена, важным дифференциальным диагнозом является костно-суставная инфекция, особенно септический артрит бедра (см. выше) и остеомиелит длинных костей.

При остеомиелите пораженная кость мягкая на ощупь, имеется покраснение и иногда отек. Часто ребенок жалуется на общее недомогание и лихорадку. При подозрении на остеомиелит ребенка срочно направляют на обследование до назначения антибиотиков. Хромотой могут сопровождаться ВДБ, преходящий синовит, болезнь Пертеса и СВГБК. При неясной симптоматике ребенка должен осмотреть хирург-ортопед.

Литература

1. Barlow T. G. Early diagnosis and treaunent of congenital dialocation of the hip. J. Bone Joint. Surg. (Br) 1962; 44: 292 — 801.
2. MacNicol M. F. Results of a 25-year screening programme for neonatal hip instability. J. Bone Joint. Surg. (Br) 1990; 72B: 1057 — 1060.

Для дальнейшего чтения

1. Apley A. G, Solomon L. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures (7th Edition). Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995.
2. Benson M. K. D. Children (Chap. 9). In: Orthopaedics in Primary Care. Carr A. J., Harnden A. (Eds). Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997.
3. Benson M. K. D., Fixen J. A., Macnicol M. F. Children’s Orthopaedics and Fractures. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994.

Источник https://trilogiaclinic.ru/articles/poryadok-obsledovaniya-patsienta-i-zapolneniya-istorii-bolezni-pri-ortopedicheskom-lechenii/

Источник https://medaboutme.ru/articles/5_samykh_rasprostranennykh_ortopedicheskikh_zabolevaniy_u_detey/

Источник https://www.lvrach.ru/1999/10/4528402