Случай успешной стоматологической реабилитации пациента со злокачественным новообразованием орофарингеальной области

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

• ФИО
• Жалобы
• Анамнез
• Перенесенные заболевания
• Внешний осмотр
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава
• Объективный осмотр полости рта
• Состояние слизистой оболочки полости рта
• Осмотр зубов
• Прикус
• Дополнительные методы обследования
• Диагноз
• План лечения
• Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

• Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

• Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.
• Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

• Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.
• Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.
• Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

• Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.
• План лечения.

План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

• Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

• Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.
• Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

• Прикус: ортогнатический
• Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении.

• Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

Состояние после полного удаления пульпы 22

План подготовки к ортопедическому лечению:

Профессиональная гигиена полости рта

План ортопедического лечения:

Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21.

Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

Дополнительные методы исследования

на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд.

на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22.

22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200.

12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временные коронки плотно фиксированы 12-22.

12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200.

Произведена проверка окклюзии.

При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев.

Вопрос-ответ

Стоматолог всегда придерживается определенного порядка при опросе и осмотре пациента?

Да, доктор всегда придерживается определённого порядка обследования – это позволяет ему не пропустить ничего важного.

Во всех клиниках заполняют одинаковые карты?

В основном да, даже если карты и отличаются – то незначительно, все пункты в любом случае включены в любую из медицинских карт.

Может ли пациент получить свою стоматологическую карту?

В общем да, можно запросить выписку, но обычно пациентам не нужна стоматологическая карта, потому что там собрана информация, понятная в основном врачам стоматологам.

Случай успешной стоматологической реабилитации пациента со злокачественным новообразованием орофарингеальной области

Пациентка Б. 1962 года рождения обратилась в отделение ортопедической стоматологии через два месяца после проведения резекции верхней челюсти слева по поводу злокачественного новообразования твердого нёба.

Жалобы

Пациентка жаловалась на нарушение функций жевания, глотания, речи и дыхания, тянущую боль в подглазничной области слева.

Анамнез

Пациентка считает себя больной с 2016 года, когда впервые заметила новообразование в области нёба слева.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное; аллергологический анамнез без особенностей. Условия жизни и быта удовлетворительные. Со слов пациентки, наследственный анамнез не отягощён, наличие в анамнезе профессиональных вредностей отрицает. Туберкулёзом, сифилисом не болела.

Обследование

Объективно: кожный покров обычной окраски. Конфигурация лица изменена за счёт деформации мягких тканей посредством выраженных рубцовых изменений слева. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, наблюдается постоянное самопроизвольное отделяемое серозного характера из наружного носа слева, которое пациентка самостоятельно тампонирует ватной турундой. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Маргинальная часть десны отёчна, гиперемирована. Пальпация области дефекта болезненная. Движение суставных головок болезненное, синхронное. Открывание рта ограничено в пределах 2 см. Пальпация жевательных мышц слева болезненная, справа – безболезненная. Стоматологический осмотр показал отсутствие зубов 1.6, 1.5, 2.1–2.8, 3.8, 3.6, 3.4, 4.6, 4.8; корни зубов 1.8, 4.4, 4.5; кариес коронковых частей зубов 1.7, 1.4, 4.7. Зубы 3.7, 3.5 покрыты функционально неполноценным мостовидным коронковым протезом ввиду деформации металлического каркаса. Наблюдаются твёрдые зубные отложения в области всех присутствующих зубов. Полость левой верхнечелюстной пазухи заполнена турундами с йодоформной эмульсией.

Морфологическая верификация резецированного макропрепарата: аденокистозный рак слюнной железы с прорастанием в мышечную ткань, верхнечелюстную пазуху и верхнечелюстную кость. В краях резекции опухолевый рост не обнаружен.

Диагноз

Частичное отсутствие зубов верхней челюсти (II класс по Кеннеди), частичное отсутствие зубов нижней челюсти (III класс по Кеннеди). Кариес зубов 1.7, 1.4, 4.7, зубные отложения. Жевательная эффективность по Оксману = 17%. Приобретённая контрактура ВНЧС средней степени тяжести. Аденокистозный рак малой слюнной железы твёрдого нёба слева Т3N0M0 (III стадия). Состояние после резекции верхней челюсти с опухолью слева (I класс по Арамани). Деформация лица слева посредством рубцовых изменений мягких тканей.

Лечение

В плане стоматологической реабилитации пациентке Б. было предложено: 1. гигиена полости рта; 2. терапевтическая санация пораженных твёрдых тканей зубов; 3. хирургическое лечение поражённых зубов; 4. ортопедическое лечение с учётом ограничения открывания полости рта пациентки посредством изготовления протезов для обеспечения возможности введения протетической конструкции. После проведённой санации полости рта на этапе ортопедического лечения, ввиду невозможности получения оттисков челюстей стандартными металлическими ложками из-за послеоперационной контрактуры ВНЧС, использовали модифицированные стоматологические ложки-трансформеры. Такая ложка имеет фрагменты, соединённые между собой металлической петлёй, и рукоятку со штырями. В зуботехнической лаборатории стандартно отливали гипсовые модели челюстей для формирования восковых шаблонов планируемого резекционного протеза на верхнюю челюсть и частичного съёмного на нижнюю челюсть. Восковые шаблоны с прикусными валиками, подбор цвета искусственных зубов с постановкой в восковой протез также получали стандартно. Далее произведена разметка границ планируемого резекционного протеза верхней челюсти на гипсовой модели. С помощью метода параллелометрии определён путь введения протеза и затем произведена постановка искусственных зубов на восковом базисе. Протез на верхнюю челюсть изготавливали методом термопрессования из безмономерного гибкого термопластичного материала на основе полиамида для обеспечения возможности введения протетической конструкции в полость рта пациентки с невыраженной обтурирующей частью; изготовление частичного съёмного протеза на нижнюю челюсть методом термопрессования из безмономерного гибкого термопластичного материала на основе полиамида. После наложения протезов в полость рта, при необходимости проводили коррекцию протезов в стандартные сроки адаптации. Пациенту даны рекомендации.

Опрос пациентки показал, что ортопедическое лечение способствовало нормализации эстетической функции, частичному восстановлению функций (жевательной, дыхания, глотания, речи). Для мониторинга качества жизни пациентки Б. была использована шкала оценки качества жизни OHIP–14 на этапах до лечения, после замещения дефекта резекционным протезом с обтурирующей частью и через 3 месяца после окончания ортопедической реабилитации.

Проанализированные данные свидетельствуют о сопряжённой зависимости общесоматического состояния и стоматологического здоровья от использования резекционного протеза с обтурирующей частью, что способствует частичной нормализации основных функций орофарингеальной зоны и в последующем повышает адаптационную способность к изготовлению постоянных восстанавливающих протетических конструкций.

Заключение

Таким образом, модернизация некоторых этапов ортопедического лечения пациентов с контрактурой височно-нижнечелюстных суставов, ассоциированной с хирургическим лечением по поводу злокачественного новообразования орофарингеальной зоны, способствовало нормализации некоторых функций ЧЛО и позволило повысить качество жизни.

Адентия

Полное или частичное отсутствие зубов в стоматологии называется адентией. Эта патология может быть врожденной (аномалия развития зубочелюстной системы) или приобретенной. Для заболевания характерно нарушение непрерывности зубных рядов. Человек не может жевать, нормально говорить и испытывает дискомфорт от косметического дефекта улыбки. Ухудшается его дикция и артикуляция, хуже работает ЖКТ.

И полная, и частичная адентия опасна тем, что вследствие потери зубов возможна деформация лицевого скелета, заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Виды патологии

В стоматологии адентия рассматривается как первичный или вторичный дефект зубных рядов.

• Полная врожденная адентия встречается крайне редко, примерно в 1% случаев.
• Частичная вторичная адентия диагностируется в 45–75% случаев.
• Также полная адентия встречается у 25% людей старше 60 лет.

В зависимости от причин и времени возникновения патологии, стоматологи, как уже было сказано выше, разделяют врожденную и вторичную потерю зубов, а также адентию временных и постоянных рядов. Истинной адентией называется отсутствие зубного зачатка, а при слиянии соседних коронок и задержке в сроках их прорезывания стоматологи говорят о ложной адентии.

С учетом количества отсутствующих зубов выделяется частичная и полная адентия. Первая предполагает недостаток до 10 единиц зубного ряда, как правило, верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров. При отсутствии более 10 зубов врачи диагностируют множественную адентию.

Причины

Основной и единственной причиной адентии является отсутствие или гибель зачатков зубов. Первичная патология может быть вызвана наследственностью или спровоцирована различными вредоносными факторами, действующими в период формирования зубной пластинки плода.

Полная врожденная адентия — чрезвычайно редкое явление. Формируется ввиду эктодермальной дисплазии. В этом случае наряду с отсутствием зубов у больных наблюдается недоразвитие волос, кожи, ногтей, а также сальных и потовых желез, хрусталиков глаз, нервов.

Среди других распространенных причин патологии выделяют следующие:

• нарушение обмена минеральных веществ в период внутриутробного развития плода на фоне заболеваний мамы при беременности;
• болезни в раннем детстве;
• наследственность;
• нарушение работы эндокринной системы;
• сбои в развитии эктодермы — наружного зародышевого листка эмбриона;
• лечение сопутствующих болезней, в том числе злокачественных новообразований;
• химиотерапия, лечение ионизирующим излучением;
• остеомиелиты и другие гнойные воспаления челюстей.

Причинами вторичной потери зубов в процессе жизнедеятельности могут быть невылеченный кариес, пульпит, периодонтит, травмы зубов, флегмоны, абсцессы, неграмотное оказание стоматологической или ортопедической помощи, а также другие патологии зубов и десен.

Осложнения

Адентия приводит к разнообразным физическим и эстетическим осложнениям:

• в зоне отсутствия зуба ненагружаемая кость постепенно атрофируется;
• лицо может становиться ассиметричным, нарушается смыкание губ, углубляются подбородочные и носогубные складки. Зачастую меняется положение уголков рта, они начинают западать;
• происходит недоразвитие челюстей. Оно выражается тем сильнее, чем больше зубов отсутствует, появляются различные зубочелюстные деформации;
• при множественной адентии нижней челюсти наблюдается ее сильный выступ, глубокий прикус;
• при аномалиях верхней челюсти нижний зубной ряд начинает перекрывать верхний;

Недоразвитие челюстей наблюдается не во всех случаях, и далеко не у всех детей и взрослых оно выражается одинаково. Однако во всех случаях адентия приводит к негативным изменениям внешности.

При полной или множественной адентии неправильно формируется прикус, нарушается функция ротового пищеварения. Пища плохо измельчается, и больной вынужден отказываться от многих вкусных блюд. Не стоит забывать и о том, что при этой патологии у человека снижается самооценка, он начинает переживать из-за того, что внешне выглядит непривлекательно, замыкается в себе и реже идет на контакт с людьми.

Адентия верхней челюсти

Верхняя челюсть чаще нижней подвергается разного рода аномалиям. Как правило, у пациентов наблюдается симметричная гиподентия двух зубов. А так как передние зубы участвуют в звукообразовании и формируют чистоту произношений, этот вид деформации является самым заметным. Речь пациента становится шепелявой, невнятной, «уползает» улыбка, происходит разбрызгивание слюны.

Адентия нижней челюсти

Нижняя челюсть отличается небольшим протезным ложем, поэтому при адентии язык начинает занимать место нижних зубов. В результате значительно меняется дикция больного, ухудшается его самочувствие.

Диагностика и лечение

Для диагностики заболевания стоматологу необходимо детальное обследование полости рта пациента. Врач выясняет у больного ряд моментов:

• причины и время потери зубов;
• информацию о перенесенных заболеваниях;
• данные о ранее использованных больным зубных протезов.

В ходе осмотра стоматолог отмечает асимметрию лица, выраженность подбородочных и носогубных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, наличие заед, характер смыкания губ, топографию переходной складки, степень открывания рта, характер соотношения челюстей. Специалист также определяет наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти и диагностирует степень атрофии альвеолярных отростков.

Осмотр обязательно включает пальпацию полости рта и рентгенографию ВНЧС. На основании полученных данных врач определяет дальнейшую тактику лечения (протезирования), выбирает для пациента подходящий вид протеза, слепочный материал.

Лечение адентии у детей

Родителям важно понимать, что лечение детей, у которых наблюдается патологическая потеря зубов, необходимо проводить в обязательном порядке. Например, в случае отсутствия молочных зубов в переднем и боковом сегментах у ребенка, в подростковом возрасте ряд может сформироваться неправильно.

Для детской адентии характерны:

• задержка в смене постоянных зубов;
• асимметричное прорезывание зубов;
• одностороннее сохранение молочных зубов;
• невыпадение молочного зуба и сращение его с углублением в челюстной кости.

При обнаружении хотя бы одного из этих признаков ребенка обязательно следует показать ортодонту.

Выбор ортопедической конструкции зависит от вида патологии и состояния полости рта маленького пациента. Детям чаще всего устанавливают несъемные мостовидные протезы — консольные или раздвижные. Для фиксации конструкции монтируют коронки. Дети хорошо реагируют на протезирование и нормально адаптируются к новым конструкциям.

Маленьким пациентам также можно установить мостовидные протезы, однако такие конструкции больше подходят в период позднего сменного и постоянного прикуса. Наиболее удачными конструкциями считаются раздвижные мостовидные протезы. Единственным недостатком подобной системы является образование щели при раздвижении конструкции и попадание в нее пищи.

Мостовидные протезы иногда устанавливают в профилактических целях, чтобы сохранить место в зубном ряду.

В период раннего сменного и временного прикуса применяются съемные пластиночные протезы, которые не задерживают рост челюстных костей.

Лечение адентии у взрослых

Взрослым пациентам предлагают различные виды съемных и несъемных протезов. Возможно протезирование на имплантатах, установка мостовидных протезов на четырех имплантатах и другие варианты протезирования на выбор пациента. В зависимости от состояния его зубочелюстной системы, финансовых возможностей и пожеланий, стоматологи, как правило, предлагают на выбор несколько вариантов лечения.

При выборе метода лечения важно понимать особенности каждой конструкции. Врач, исходя из состояния полости рта пациента, предлагает ему на выбор несколько вариантов протезирования.

Съемные протезы

Частичные или полные протезы следует менять каждые 1,5–2 года. Поэтому даже при полной потере зубов стоматологи предлагают альтернативный вид протезирования с опорой на имплантаты.

Бюгельные протезы

Протезы на металлическом каркасе, на который устанавливается акриловая основа, а на нее — искусственные зубы. Такое решение позволяет значительно облегчить конструкцию протеза, сделать его тоньше и удобнее.

Мостовидные протезы

При частичной адентии возможна установка мостовидных протезов. Несъемная конструкция фиксируется на соседних нестачиваемых зубах.

Протезирование с опорой на имплантаты

Протезирование с опорой на имплантаты считается наиболее надежным и эстетичным способом восстановления зубного ряда. К основным преимуществам подобного вида костной имплантации можно отнести:

• долгий срок службы конструкции;
• эстетичный внешний вид;
• отсутствие необходимости в обточке соседних зубов.

Установленный на имплантаты зубной протез полностью заменяет отсутствующие зубы и выполняет функциональную и эстетическую задачу.

Профилактика адентии

Лучшей профилактикой является грамотный своевременный уход за полостью рта. Регулярная чистка зубов и десен, профилактические осмотры у стоматолога два раза в год, отказ от вредных привычек, переход на сбалансированное питание — все это позволит как можно дольше сохранить зубы здоровыми и крепкими.

Если вы или ваш ребенок столкнулись с этим заболеванием, не откладывайте визит к стоматологу. Опытные терапевты, ортопеды и имплантологи клиник «СТОМА» помогут решить проблему частичного или полного отсутствия зубов: подберут удобный и эстетичный протез, который значительно улучшит качество жизни, сделает вас увереннее в себе и красивее.

Звоните и записывайтесь на прием по телефону: +7 (812) 416-94-37. Наши клиники расположены в разных районах Санкт-Петербурга и работают с понедельника по субботу, с 9 до 21 часа.

Источник https://trilogiaclinic.ru/articles/poryadok-obsledovaniya-patsienta-i-zapolneniya-istorii-bolezni-pri-ortopedicheskom-lechenii/

Источник https://probolezny.ru/adentiya/case-10/

Источник https://ctoma.ru/bolezni/adentia