Гингивит — симптомы и лечение

Гингивит. Общие клинические рекомендации

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.) и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гингивит» разработаны для решения следующих задач:
— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с гингивитом;
— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;
— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается у лиц разного возраста и составляет до 90% от общего числа обращений. Гингивит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития пародонтита, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, потери зубов. Рот пациентов с данным заболеванием представляет собой источник интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение гингивита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Гингивит непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента и может быть проявлением соматической патологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-10

К05 ГИНГИВИТ И БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
Включена: болезнь беззубого альвеолярного края
К05.0 Острый гингивит
К05.00 Острый стрептококковый гингивостоматит
К05.08 Другой уточненный острый гингивит
К05.09 Острый гингивит неуточненный

К05.1 Хронический гингивит
К05.10 Простой маргинальный
K05.11 Гиперпластический
К05.12 Язвенный
Исключен: некротизирующий язвенный гингивит (А69.10)
К05.13 Десквамативный
К05.18 Другой уточненный хронический гингивит
К05.19 Хронический гингивит неуточненный

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Воспалительный процесс в пародонте является результатом его реакции на различные раздражители. Основным этиологическим фактором в развитии гингивита является микробная биопленка как результат, неудовлетворительной гигиены рта. Также в этиопатогенезе данной патологии принимают участие следующие факторы: химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста), механические воздействия (острая или хроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении), зубочелюстные деформации, вредные привычки, снижение резистентности организма, гормональные изменения, профессиональные заболевания, болезни крови, стресс, прием лекарственных препаратов.
Воспалительный процесс в пародонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Клиническая картина гингивита характеризуется мно­гообразием и зависит от степени выраженности воспалительного процесса и его распространенности.
Заболевание может протекать бессимптомно и зависит от характера поражения десны (генерализованное или локализованное) и течения (острое или хроническое). Местные проявления: кровоточивость десны при чистке зубов, неприятный запах изо рта, изъязвления, гипертрофия маргинальной десны, скопление мягкого зубного налета на зубах, В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. При осмотре могут обнаруживаться: зубные отложения как мягкие, так и твердые, кариозные полости, дефекты пломб, некачественные ортопедические конструкции, разрушенные коронковые части зубов, деформации зубных рядов, патология прикуса.
При гингивите не нарушается целостность зубодесневого прикрепления, однако за счет отека десны, увеличения ее объема может создаваться «углубление» десневой борозды.

Диагностика

Диагностика гингивита проводится пу­тем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения до­полнительных методов обследования и направлена на определение состояния тканей пародонта и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
— Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
— Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением
— Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
— Отказ пациента от лечения.

Главная задача при диагностике заключается в определении вида, формы, тяжести, характера течения и распространенности гингивита, выявлении общих и местных этиологических и патогенетических фак­торов. Зачастую проведение более тщательной диагностики требует привлечения специалистов других стоматологических специальностей (ортопедов, хирургов, ортодонтов), а также специалистов общего лечебного профиля. В зависимости от поставленного диагноза составляют план комплексного пародонтологического лечения.

Лечение

Лечение гингивита должно быть комплексным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных изменений в тканях. План лечения составляют персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Принципы лечения больных с гингивитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
— устранение очага воспаления;
— лечение направлено на купирование процесса и предупреждение рецидива воспалительных изменений в тканях пародонта и возникновения осложнений;
— восстановление и сохранение функции зубочелюстной системы;
— предупреждение развития местных и общих осложнений;
— предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациента.

Лечение гингивита включает:

• проведение профессиональной гигиены рта (под местной анестезией, при необходимости и отсутствии общих противопоказаний);
• антисептическая и антимикробная обработка рта;
• предупреждения образования на поверхности зубов микробной биопленки и ее удаления;
• удаление мягких и твердых назубных отложений;
• полирование поверхностей зуба;
• коррекция и контроль гигиены рта;
• при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или лечение у специалистов соответствующего профиля;
• санация рта;
• противовоспалительная терапия;
• назначение витаминов;
• обучение пациентов гигиене рта и мотивация к отказу от вредных привычек Стоматологи должны рекомендовать четырехступенчатую ежедневную схему гигиены с использованием щетки, зубной пасты, зубной нити и антимикробного ополаскивателя.

Ежедневное использование одобренных ополаскивателей с эфирными маслами и хлоргексидином для полости рта позволяет достичь значимого уменьшения образования зубного налета, что ведет к снижению риска возникновения воспалительных заболеваний пародонта среди широких групп населения. Применение ополаскивателей для полости рта, содержащих алкоголь может натолкнуться на этические и культурные барьеры со стороны некоторых групп населения. Для них рекомендуется использование ополаскивателей, не содержащих алкоголь.

При лечении гингивита применяются только те медицинские изделия и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ

Лечение пациентов с гингивитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с гингивитом осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, врачами ортодонтами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. 1. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг. 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий¬ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). 3. Министерство здравоохранения и социального развития РФ: i. http://www.minzdravsoc.ru 4. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России – e-Stomatology.ru 5. Протокол ведения больных. Кариес зубов. – М: Медицинская книга, 2011 – 76 стр. . 6. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия). — М: Медицинская книга, 2011 – 136 стр. 7. Протокол ведения больных. Болезни периапикальных тканей. — М: Медицинская книга, 2011 – 116 стр. 8. Протокол ведения больных. Болезни пульпы зуба. — М: Медицинская книга, 2011 – 104 стр. 9. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. — М., 2004. — 211 с.; рабочий актуализированный вариант 2007. – 198 с. 10. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах — М., 2003.-2440 с. 11. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Ч.2. – Болезни пародонта. – 224 с.: 236 ил. 12. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология под редакцией. – М., 2003 13. Блохин В.П. Комплексное лечение генерализованного пародонтита: учебное пособие. — СПб. : Издательство СПбМАПО, 2007. — 64 с. 14. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. – М.:МИА. – 126 с. 15. Безрукова А.П. Пародонтология. – М., 1999. – 332 с. 16. Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. — М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 2008. — 88 с. 17. Вольф, Г.Ф., Ратейцхак, Э.М., Ратейцхак. К. Пародонтология. «Медпресс-информ» — М.: — 2008. – 548с. 18. Введенская С. В. «Ультразвуковой метод снятия зубных отложений», Вестник секции СТАР «Гигиенист стоматологический» — Стоматологический колледж выпуск 3 — 2003 19. Ганжа И.Р. Рецессия десны. Диагностика и методы лечения: Учебное пособие для врачей. Самара: ООО ИПК «Содружество», 2007. — 84 с. 20. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны. Пародонтология 2003; 4: 19- 20. 21. Григорьян А.С., Рахметова С.Ю., Зырянова Н.В. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 56 с. 22. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. – М.:МИА, 2004. – 320 с. 23. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., Лузина В.В., Чергештов Ю.И. Амбулаторные оперативные вмешательства при доброкачественных поражениях лица, органов полости рта и челюстей // Хирургическая стоматология. -М.: Медицина,2007.- С.111-136. 24. Грудянов А.И. Пародонтология. Избранные лекции. – М., 1997. – 32 с. 25. Грудянов А.И., Григорьян А.С., Фролова О.А. Диагностика в пародонтологии. – М., 2004. – 93 с. 26. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. – М., 2004. – 79 с. 27. Грудянов А.И., Москалев К.Е. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов. – М., 2005. – 67 с. 28. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Профилактика воспалительных заболевание пародонта. – М., 2007. – 78 с. 29. Грудянов А.И., Ерохин А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. – М., 2006. – 120 с. 30. Герберт Ф.Вольф, Эдит М.Ратейхак, Клаус Ратейцхак; Пародонтология. Цветной атлас. Пер. с нем.; Под ред. Проф. Г.М.Барера. – М.: МЕДпресс – информ, 2008. Стр.276-281 31. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 896 с. 32. Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Клинические и микробиологические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта. — М: МЕДпресс-информ, 2002. — 96 с. 33. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии. М.: МЕДпресс, 2001. — 128 с. 34. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.:МИА, 2009. – 894 с. 35. Дмитриева Л.А. Пародонтит. — М.:МИА, 2007. – 504 с. 36. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта. – Спб., 2001. – 47 с. 37. Жданов Е.В., Февралева А.Ю. Влияние этиологических факторов развития рецессии десны на выбор тактики и результаты хирургического лечения. Новое в стоматологии. 2005; 5: 46 — 55. 38. Зайцева Е.М. Пародонтит. Современный взгляд на лечение. — СПб.: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», Кафедра терапевтической стоматологии, 2007.- 20 с. 39. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 1998. – 295 с. 40. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. – 2-е изд. – М.:АО «Московские учебники», 2003. – 416 с. 41. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В., Шулепова М.К. Инструменты для удаления зубных отложений. Обзор // Пародонтология.— №3(13).— 1999.— С. 27—33. 42. Леонтьев В.К., Малый А.Ю. Концептуальные подходы к разработке протоколов ведения больных в стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. — №6. – с.5-10. 43. Литвинов В.В. Повышение эффективности направленной регенерации тканей в комплексном лечении заболеваний пародонта// Автореф. Канд. мед. наук. – М., 2001. – 17с. 44. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие (8 – е издание). — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с. 45. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. Под редакцией / М.: Поли Медиа Пресс, 2004. – 432 с.: илл. 46. Орехова Л.Ю. «Основы профессиональной гигиены полости рта» — методические указания — Спб.: 2004. — 56с 47. Петрова М.Д., Фомичева Е.А., Фомичев А.В. Рецессия тканей пародонта. Современнное состояние вопроса. Новое в стоматологии. – 2005; 5: 38-45. 48. Сивовол С.И. Клинические аспекты пародонтологии. М. – 2001. – 166 с. 49. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта./Под редакцией проф.О.О.Янушевича – М.:МГМСУ,2008. – 228 с., ил. 50. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. — М.: Медицина, 2002. 51. Терапевтическая стоматология: Учебник для студен¬тов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. 52. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболе¬ваний. Учебное пособие. — «Поли Медиа Пресс», 2001. 53. Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М., 2006. – 192 с. 54. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.: ил. 55. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Михайлова Е.С. Профессиональная гигиена полости рта. — Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002.— С.10—20. 56. Улитовский С.Б. Практическая гигиена полости рта. М., 2002. 57. Улитовский С.Б. Ополаскиватели – широкая поступь по планете. «Институт стоматологии» 2008/4 58. Newman,Takei,Carranza Clinical periodontology 9 ed,2002.

   Информация

   ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

   Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гингивит» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

   НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

   В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:
   · Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
   · Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
   · Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

   ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

   В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:
   МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
   МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

   ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ГИНГИВИТ»
   Не требуется.

   МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)
   Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) «гингивит»
   Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
   Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения) письменно.

   Мониторирование включает в себя:
   — сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
   — анализ полученных данных;
   — составление отчета о результатах проведенного анализа;
   — представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

   Исходными данными при мониторировании являются:
   — медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
   — тарифы на медицинские услуги;
   — тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

   При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) могут быть использованы иные документы.

   В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение №12) о лечении пациентов с заболеванием пульпы зуба, соответствующих моделям пациента в данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения).

   В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения) и др.

   Принципы рандомизации
   В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения) рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

   Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
   Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента.

   Порядок исключения пациента из мониторирования
   Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. приложение №12). В этом случае Карта направляется в организаццию, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

   Промежуточная оценка и внесение изменений в клинических рекомендаций (протоколов лечения)
   Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
   Внесение изменений в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится в случае получения информации:
   а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
   б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.

   Параметры оценки качества жизни при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
   Для оценки качества жизни пациента с заболеванием пульпы зубов, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см. приложение №10).

   Оценка стоимости выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) и оценки качества
   Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

   Сравнение результатов
   При мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций.

   Порядок формирования отчета
   В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
   Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.
   Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

   Приложение №1
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

   1. установка стоматологическая
   2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора
   3. стекла стоматологические для замешивания
   4. блоки бумажные для замешивания
   5. зонд-эксплорер двусторонний
   6. зонд для фуркаций – зонд Набера
   7. зонд пародонтологический
   8. скейлер серповидный (с прямым лезвием; с изогнутым лезвием)
   9. скейлер мотыгообразные
   10. кюреты универсальные
   11. кюреты зоноспецифические — кюреты Грейси:

   а — Грейси 1/2 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;
   б — Грейси 3/4 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;
   в — Грейси 5/6 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров;
   г — Грейси 7/8 – для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров;
   д — Грейси 9/10 – для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня;
   е — Грейси 11/12 – для мезиальных поверхностей моляров и премоляров;
   ж — Грейси 13/14 – для дистальных поверхностей моляров и премоляров;
   з — Грейси 15/16 – для мезиальных поверхностей моляров;
   и — Грейси 17/18 – для дистальных поверхностей моляров.

   1. кюреты Грейси Turgeon
   2. кюреты Грейси After Five
   3. кюреты Грейси Mini Five
   4. кюреты Грейси Mini-Micro
   5. кюреты Vision
   6. кюреты фуркационные
   7. кюреты Лангера
   8. кюреты алмазные Diamond Tec
   9. имплакер
   10. аппарат ультразвуковой пьезоэлектрического типа
   11. насадки различные по форме и размеру для звуковых и ультразвуковых приборов
   12. скальпель (различные по форме и дизайну ручки скальпеля)
   13. лезвие для скальпеля
   14. распатор
   15. микрораспатор
   16. кюреты хирургические

   а — Кюрета PR1/2 Prichard;
   б — Кюрета KRA-1 Kramer медиальная;
   в — Кюрета KRA-2 Kramer дистальная;
   г — Кюрета 3/4 Kramer-Nevins;
   д — Кюрета 4K/5K Kirkland

   1. ножницы
   2. микро-ножницы
   3. нож пародонтологический
   4. пинцет
   5. пинцет атравматичный
   6. микро-пинцет
   7. щипцы для маркировки пародонтального кармана
   8. ретрактор
   9. бумага артикуляционная
   10. наконечник турбинный
   11. наконечник прямой
   12. наконечник угловой
   13. боры для наконечника турбинного
   14. боры для наконечника прямого
   15. боры для наконечника углового
   16. головки резиновые полировочные
   17. щеточки полировочные
   18. штрипсы металлические разной степени зернистости
   19. штрипсы пластиковые
   20. перчатки одноразовые
   21. маска одноразовые
   22. слюноотсос одноразовый
   23. стакан одноразовый
   24. очки защитные
   25. экран защитный
   26. шприцы одноразовые
   27. шприц карпульный
   28. анестетики для карпульного шприца
   29. иглы для карпульного шприца
   30. материал для повязок и временных пломб
   31. антисептики для медикаментозной обработки полости рта или пародонтальных карманов
   32. паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба
   33. паста для полирования пломб и зубов
   34. средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)
   35. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях
   36. фартук для пациента
   1. дискодержатель для углового наконечника для полировочных дисков
   2. нити ретракционные
   3. головки карборундовые для прямого наконечника
   4. головки алмазные для прямого наконечника
   5. диски алмазные
   6. очки для работы с гелио-лампой
   7. шкала цветовая
   8. цемент стеклоиономерный
   9. материалы композитные химического отверждения
   10. материалы композитные светового отверждения
   11. системы адгезивные для светоотверждаемых композитов
   12. системы адгезивные системы для композитов светового отверждения
   13. гель протравочный на основе 35-38% ортофосфорной кислоты
   14. лампа для фотополимеризации композита
   15. аппарат для электроодонтодиагностики
   16. аппарат для диагностики кариеса
   17. клинья межзубные деревянные
   18. клинья межзубные прозрачные
   19. матрицедержатель
   20. система матричная фиксирующая
   21. инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
   22. пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
   23. аппликаторы
   24. штифты анкерные
   25. развертки к анкерным штифтам
   26. микромотор
   27. диски карборундовые
   28. ложки стандартные слепочные (оттискные)
   29. масса альгинатная слепочная (оттискная)
   30. проволока кламмерная
   31. полиры для прямого наконечника
   32. гипс простой
   33. шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
   34. чашка резиновая
   35. цинкфосфатный цемент для постоянной фиксации несъемных конструкций
   36. цемент для временной фиксации несъемных конструкций
   37. коронкосбиватель
   38. 2% раствор метиленового синего
   39. валики стандартные ватные
   40. бокс для стандартных ватных валиков
   41. типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
   42. элеваторы различные по форме и размеру
   43. ложка кюретажная
   44. фреза зуботехническая
   45. пластмасса самотвердеющая
   46. аппарат звуковой
   47. аппарат ультразвуковой магнитостриктивного типа
   48. аппараты порошкоструйные (воздушно-абразивные системы)

   а — отдельным блоком;
   б — в виде специального наконечника, который подключается к стоматологической установке;
   в — в виде аппарата, сочетающего в себе пескоструйный и ультразвуковой методы.

   1. порошок для порошкоструйных аппаратов

   Приложение №2
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ

   ФОРМЫ ГИНГИВИТА	РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ РТА
   Острый гингивит	Зубная щетка с мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с антисептиками. При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат)
   Хронический гингивит
   Простой маргингальный	Зубная щетка с мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений или содержащими фиксированную комбинацию эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат), антиоксидантами, антисептиками (курсовое применение – до 14 дней); зубные нити; ирригаторы ( в режиме «душа»); бальзамы и тоники для десен
   Гиперпластический	Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и спиртосодержащие ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений или содержащими фиксированную комбинацию эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат); зубные эликсиры (по 30-50 капель на стакан воды); ирригаторы (в режиме слабого «душа»); бальзамы и тоники для десен. Не рекомендуется использовать: зубные нити, суперфлоссы, зубные ершики, электрические зубные щетки, жевательные резинки
   Язвенный	Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений или содержащими фиксированную комбинацию эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат), препаратами хлорофила

   Приложение №3
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Контролируемая чистка зубов
   С целью выработки у пациента навыков ухо­да за ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способ­ствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
   Контролируемая чистка зубов — чистка зубов, которую пациент осуществля­ет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологиче­ского) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необ­ходимых средств гигиены и наглядных посо­бий. Цель данного мероприятия — кор­рекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет до­биться эффективного поддержания уровня ги­гиены рта (уровень убедительности доказательств В).
   Профессиональная гигиена рта вклю­чает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвра­тить развитие воспалительных за­болеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

   Алгоритм обучения гигиене рта
   Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический опре­деляет гигиенический индекс, затем демонстриру­ет пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных ря­дов, или другие демонстрационные средства.
   Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.
   Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова­тельно переходя от сегмента к сегменту. В та­ком же порядке проводят чистку зубов на ниж­ней челюсти.
   Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зу­бов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступа­тельными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзуб­ные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной по­верхности ручку щетки располагать перпенди­кулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
   Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осу­ществляя массаж десен.
   Для качественной чистки контактных по­верхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зуб­ные нити.
   Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологи­ческого статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструк­ций) (Приложение 2).
   С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

   Алгоритм контролируемой чистки зубов
   Контролируемая чистка зубов — это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

   Первое посещение
   — Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индек­са, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
   — Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
   — Повторное определение гигиенического ин­декса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
   — Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специаль­ных зубных щеток, зубных ершиков, монопуч­ковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

   Следующее посещение
   Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

   Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
   Этапы профессиональной гигиены:
   — обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
   — контролируемая чистка зубов
   — удаление зубных отложений;
   — полирование поверхностей зубов;
   — устранение факторов, способствующих скоп­лению зубного налета;
   — аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
   — мотивация пациента к профилактике и лече­нию стоматологических заболеваний.

   При удалении зубных от­ложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
   — провести обработку рта раствором антисептика;
   — при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

   Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхно­стей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начи­ная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодис­персной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки

   Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
   Периодичность проведения профессиональ­ной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиениче­ского состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов).

   Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.

   Приложение №4
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Восстановление анатомической формы коронковой части зуба
   Одной из возможных причин возникновения локализованного гингивита является некачественное стоматологическое лечение, а именно нависающие края пломб, широкие и/или длинные края искусственных коронок, которые оказывают постоянное травмирующее воздействие на край десны.
   При необходимости заменить имеющуюся пломбу проводят анестезию (по показаниям) после чего турбинными борами удаляют пломбу. Далее проводят восстановление анатомической формы коронковой части зуба.
   Восстановление анатомической формы коронковой части зуба может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

   Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием
   При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.
   Показаниями к протезированию является убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов при ИРОПЗ> 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ>0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок,

   Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования
   После определения ИРОПЗ (0,2 – 0,4) приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. Проводят формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:
   — при необходимости — местное обезболивание;
   — возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
   — иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
   — формирование полости;
   — финирование краев эмали сформированной полости.
   Обращать внимание на обработку краев сформированной полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материа­ла.

   При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).
   Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, меж­зубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко­торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
   Формирование контактного ската краевого гребня осуще­ствляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотв­ращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
   Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и сосед­ним зубом, обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

   При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа­щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

   Особенностями препарирования полости класса IV являются создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
   При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

   При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
   — формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;
   — формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

   Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

   Восстановление анатомической формы коронковой части зуба временными конструкциями
   Пациентам у которых причиной развития гингивита явились некачественно изготовленные ортопедические конструкции перед началом лечения необходимо их заменить на временные коронки. Перед снятием имеющийся ортопедической конструкции проводят анестезию (по показаниям) после этого колесовидными борами для прямого наконечника (при снятии штампованных коронок) или специальными турбинными борами распиливают искусственную коронку от ее края с вестибулярной стороны до режущего края или окклюзионной поверхности. С обязательным водяным охлаждением. При необходимости (для минимизации риска отлома коронковой части зуба) распиливают и с окклюзионной и с небной/язычной поверхности. При проведении данной манипуляции следует обращать особое внимание на избежание повреждение культи зуба и травмирования краевого пародонта. Далее при помощи коронкоснимателя или специальных инструментов аккуратно снимают ортопедическую конструкцию с зубов и извлекают изо рта.
   В это же посещение, необходимо припасовать и зафиксировать на временный цемент временную каппу.

   Изготовление временной каппы прямым методом.
   Проводится в одно посещение.
   До снятия ортопедической конструкции получают оттиски. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Далее удаляют несъемные конструкции подлежащие замене и обрабатывают культю зуба, заполняют полученный ранее оттиск самотвердеющей пластмассой и накладывают на зубной ряд. После полимеризации извлекают оттиск с полученной каппой, проводят припасовку временной конструкции. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводят коррекцию. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

   Изготовление временной каппы непрямым методом.
   Проводится в два посещения.

   Первое посещение. До удаления ортопедической конструкции получают оттиски с обеих челюстей. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где производится изготовление временных конструкций.

   Следующее посещение. После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба проводят припасовку временной каппы. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

   Изготовление временных коронок с использованием стандартных композитных коронок.
   Проводится в одно посещение.
   После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба производят подбор стандартной композитной коронки с учетом функционально ориентированной группы зуба, ее перебазировку самотвердеющей пластмассой. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной коронки, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной коронкой.

   Приложение №5
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
   Показаниями к проведению избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов являются:
   — Наличие супраконтактов зубов-антогонистов в центральной, передней, боковых окклюзиях.
   — Выраженная подвижность отдельных зубов.
   — Обнажение шеек и корней зубов.
   — Отсутствие или неравномерная стираемость твердых тканей зубов.
   — Наличие костной резорбции.
   — Воспалительные заболевания тканей пародонта.
   — Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
   — Гипертонус жевательной мускулатуры.
   — Деформации окклюзионных поверхностей в результате нецелесообразного пломбирования или протезировния.

   Противопоказания:
   Абсолютных противопоказаний нет.

   Алгоритм избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов по Дженкельсону
   Рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание в 4-6 посе­щений с интервалами 7-10 дней.

   Первое посещение.
   Выявляют и маркируют супраконтакты III класса в положении дистальной окклюзии (максимальная ретрузия нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры, на завершающем этапе осуществляют фиксацию нижней челюсти в дистальном положении (придерживая подбородок) до полного смыкания челюстей. При этом восковую пластину с артикуляционной бумагой помещают на верхний зубной ряд, предварительно высушив зубы струёй воздуха. После смыкания зубов супраконтакты обнаруживаются в виде окрашивания на щёчных скатах нёбных бугров моляров и премоляров. При правильной адекватной окклюзии окрасятся только верхушки бугров.
   Коррекцию супраконтактов III класса осуществляют с помощью пламевидного алмазного бора. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба медиальнее и дистальнее отмеченного супраконтакта, который лёгкими движениями бора редуцируют, при этом контуры нёбного бугра заостряются. Коррекцию осуществляют несколько раз с повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта. Если верхние жевательные зубы покрыты коронками, то коррекцию супраконтактов производят на язычной поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров.

   Второе посещение.
   Проверка и коррекция супраконтактов III класса. Затем восковую пластинку вместе с артикуляционной бумагой переносят на нижний зубной ряд, выявляют супраконтакты I класса. Устранение последних осуществляют посредством придания уплощённым вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы. В результате экватор коронки зуба становится более выраженным, а его периметр в щёчно-язычном направлении становится больше периметра жевательной поверхности коронки. Этот этап устраняет травматическое влияние пищевого комка на состояние маргинальной десны.
   Коррекция супраконтактов I класса начинается с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров с помощью колесовидного алмазного бора. Затем пламевидный бор помещают на 2–3 мм ниже супраконтакта под углом 45° к поверхности коронки в области экватора и лёгкими сглаживающими движениями продвигаются от фиссуры медиально и дистально в направлении верхушек бугров.
   Коррекция нижних резцов и клыков начинается с выравнивания окклюзионной кривой, т.е. укорочения выдвинувшихся участков коронок зубов. Устранение супраконтактов во фронтальной группе зубов осуществляется путём сглаживания в медиодистальном направлении с учётом выпуклой формы зуба по направлению к режущему краю.
   Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки (бумаги, фольги) только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов нижней челюсти.

   Третье посещение
   Проверка и коррекция супраконтактов I класса, после чего восковую пластинку с артикуляционной бумагой переносят на верхний зубной ряд для выявления супраконтактов II класса. Манипуляцию проводят сглаживающими движениями пламевидного и шаровидного алмазного боров, расположенными под углом 45° к экватору коронки, в направлении от последнего к верхушкам нёбных бугров.
   Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будут оставлять свои отпечатки только вершины нёбных бугров моляров и премоляров верхней челюсти.

   Четвёртое посещение
   Проверка и коррекция супраконтактов II класса. Диагностика и устранение супраконтактов III класса в центральной окклюзии проводятся точно так же, как в первое посещение. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щёчных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтактами IIIа класса.
   Следует отметить, что после выполнения каждого этапа проводят полирование и реминерализацию зубов посредством фторсодержащих препаратов.

   Пятое посещение
   Осуществляют проверку и регистрацию трёх классов супреконтактов в дистальной и центральной окклюзиях посредством окклюдограмм. Сравнивают восковые контрольные оттиски с первичными до пришлифовывания. В это посещение проводят сглаживание и полирование шероховатых поверхностей, появившихся в результате проведённого пришлифовывания, посредством специальных наборов, состоящих из щёточек, керамических боров, резиновых чашечек, колпачков и фторсодержащих полировочных паст.
   При устранении преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов и парафункциональных боковых смещений нижней челюсти. Пришлифовыванием супраконтактов III класса предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти.

   Приложение №6
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Алгоритмы определения индексов

   Индекс гигиены Грин – Вермиллиона.
   Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух компонент.
   Первая компонента-это индекс зубного налета (DI—S)
   Вторая компонента-это индекс зубного камня( CI—S)

   Алгоритм определения индекса: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16 11 26 31 и язычной поверхности зубов 36 и 46 с помощью стоматологического зонда и применения красителей.( Флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В)

   Критерии оценки DI—S:
   0-нет налета
   1-налет покрывает не более 13 поверхности зуба
   2-налет покрывает от 13 до 23 поверхности зуба
   3-налет покрывает более 23 поверхности зуба

   Формула:
   DI—S=сумма баллов/6
   Критерии оценки CI—S:
   0-нет камня
   1-наддесневой камень покрывает менее 13 поверхности зуба
   2-наддесневой камень покрывает от 13 до 23 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня
   3-наддесневой камень покрывает более 23 поверхности зуба

   Формула:
   СI—S=сумма баллов/6
   OHI-S=DI-S+CI-S
   Критерии оценки:
   0,0-0,6 низкий(гигиена хорошая)
   0,7-1,6 средний(гигиена удовлетворительная)
   1,7-2,5 высокий(гигиена неудовлетворительная)
   2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)

   Индекс гигиены Силнесс-Лое.
   Определяет уровень гигиены.
   Определяют толщину зубного налета в придесневой области зуба и у детей, и у взрослых.

   Алгоритм определения индекса:
   1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют стоматологическое зеркало и зонд.
   2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:
   16; 21; 24; 36; 44; 41.
   3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:
   -дистально- вестибулярный
   -вестибулярный
   -медиально- вестибулярный
   -язычный

   Коды и критерии:
   0-совершенно нет налета.
   1— небольшое количество налета, выявляется только зондом
   Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.
   2— умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом
   3— обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток
   4— интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

   ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.
   Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных зубов) Значение для всех зубов.

   Индекс кровоточивости Мюллемана (в модификации Коуэла).
   Используют для определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.

   Алгоритм определения индекса : в области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

   Оценочная шкала:
   0- если после этого кровоточивость отсутствует;
   1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;
   2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.
   3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
   Значение индекса= сумма показателей всех зубов /число зубов.

   Шкала Миллера в модификации Флезара для оценки подвижности зубов.
   0- устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность
   1- смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм
   2- зуб смещается на 1-2 мм в щечно- язычном направлении, функция не нарушена.
   3- подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно- язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.

   Приложение №7
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Алгоритм проведения гингивэктомии
   Гингивэктомия — иссечение десны в целях ликвидации «ложного» или пародонтального кармана и улучшения условий для последующей гигиены полости рта. Ее проводят при гиперпластическом гингивите, при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4 мм при горизонтальной резорбции альвеолярной кости в области жевательной группы зубов.

   Алгоритм проведения гингивэктомии.
   После медикаментозной обработки полости рта проводят определение уровня дна «ложного» кармана. Затем под инфильтрационной анестезией осуществляют непрерывный косой разрез ножом для гингивэктомии. Далее проводят иссечение гипертрофированной десны и удаление иссеченного фрагмента десны. С помощью соответствующего инструментария очищают и полируют поверхности корней зубов и накладывают пародонтальную повязку.

   • в течение недели ограничить чистку зубов щеткой в области наложения пародонтальной повязки. Если пародонтальная повязка не используется, рекомендуется щадящая чистка зубов мягкой зубной щеткой в области проведения хирургической процедуры
   • ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут
   • медикаментозное лечение: после удаления повязки местное применение кератопластических препаратов; назначение противовоспалительной терапии не требуется

   Приложение №8
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

   ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
   Пациент _____________________________________________________________________________________
   ФИО _______________________________________________________________________________________
   получая разъяснения по поводу диагноза гингивит, получил информацию:
   об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
   вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
   о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
   Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
   Пациенту предложено__________________________________________________________________________
   из материалов _________________________________________________________________________________
   Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
   Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
   Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
   диагностики и лечения.
   Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
   _______________________________________________________________________________________
   _______________________________________________________________________________________
   Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
   _______________________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________________
   получил указания и рекомендации по уходу за ртом.
   Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.
   Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
   Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
   Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.
   Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
   «___»________________20___г.

   Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
   расписался собственноручно______________________________________________________________________
   (подпись пациента)
   или
   расписался его законный представитель_____________________________________________________________
   (подпись законного представителя)
   или
   что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
   (подпись врача)
   _______________________________________________________
   (подпись свидетеля)
   Пациент не согласился с планом лечения
   (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
   (подпись пациента)
   или расписался его законный представитель__________________________________________________________
   (подпись законного представителя)
   или
   что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
   (подпись врача)
   _______________________________________________________
   (подпись свидетеля)
   Пациент изъявил желание:
   — дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
   — получить дополнительную медицинскую услугу
   Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
   Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
   «___» ___________________20____г. _________________________________
   (подпись пациента)
   _________________________________
   (подпись врача)
   Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
   «___» ___________________20____г. _________________________________
   (подпись пациента)
   _________________________________
   (подпись врача)

   Приложение №9
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
   1. Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
   2. Для чистки межзубных промежутков использовать межзубные ершики, зубные нити (флоссы).
   3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор, после обучения правилам его использования.
   4.При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-х дней, необходимо обратиться к врачу.
   5. Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев у лечащего врача-стоматолога.
   6.Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
   7. Обязательно посещать плановые осмотры
   8.Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов
   9.Необходимо устранить или нейтрализовать действие профессиональных вредных факторов на пародонт.
   10. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.

   Приложение №10
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   Анкета пациента
   ФИО___________________________________________Дата заполнения
   Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
   Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

   

   Приложение №11
   К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   

   Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента

   Приложение № 12

   К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

   КАРТА ПАЦИЕНТА
   История болезни № _____________
   Наименование учреждения __________________________________________
   Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
   Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
   Диагноз основной _______________________________________________
   _______________________________________________________________
   Сопутствующие заболевания:______________________________________
   _______________________________________________________________
   Модель пациента:__________________________________________________
   Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
   __________________________________________________________________

   Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
   В процессе диагностики
   А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
   А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта
   А01.07.003	Пальпация органов рта
   A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
   A01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
   A01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
   А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
   А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
   А02.07.006	Определение прикуса
   A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
   A06.07.004	Ортопантомография
   A06.31.006	Описание и интерпретация рентгенографических изображений
   А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус
   А09.0.005	Микроскопическое исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам
   А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
   А12.07.003	Определение индексов гигиены рта
   А12.07.004	Определение пародонтальных индексов
   В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
   В01.005.01	Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный
   В01.014.01	Прием(осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
   В01.008.01	Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный
   В процессе лечения
   А11.07.011	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область
   A13.30.007	Обучение гигиене рта
   A14.07.003	Гигиена рта и зубов
   A14.07.004	Контролируемая чистка зубов
   A16.07.002	Восстановление зуба пломбой
   A16.07.020	Удаление наддесневых зубных отложений
   A16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
   A16.07.031	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов
   A16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций
   А16.07.051	Профессиональная гигиена рта и зубов
   А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений
   А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

   Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
   _________________________________________________________________
   _________________________________________________________________
   Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
   _________________________________________________________________
   Наименование препарата, их вызвавшего:
   _________________________________________________________________
   Исход (по классификатору исходов):__________________________________
   _________________________________________________________________
   Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
   ________________________________________________________________
   ________________________________________________________________
   (название учреждения) (дата)
   Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
   ____________________________________________________________________________________________________

   Гингивит — симптомы и лечение

   Что такое гингивит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Карелина Андрея Сергеевича, стоматолога со стажем в 12 лет.

   Над статьей доктора Карелина Андрея Сергеевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

   

   Определение болезни. Причины заболевания

   Гингивит — воспалительное заболевание дёсен, которое проявляется болезненностью, отёчностью, кровоточивостью и выделением экссудата (жидкости, которую продуцируют ткани в ответ на воспаление).

   

   Воспалённая десна становится мягкой, шероховатой, неплотно прилегает к коронкам зубов. По данным Всемирной организации здравоохранения, более чем у 90-95 % взрослых людей присутствуют воспалительные процессы мягких тканей ротовой полости, а утрата зубов из-за воспаления дёсен и пародонта (тканей, окружающих зуб) случается в 5 раз чаще, чем от кариозных поражений [1] .

   В большинстве случаев гингивит возникает из-за скопления зубного налёта в результате плохой гигиены ротовой полости. Бляшки из налёта постоянно раздражают слизистую, формируют карманы (увеличивают расстояние между зубом и мягкими тканями), в которых активно размножаются бактерии. Т. е. чаще всего причиной воспаления дёсен являются бактерии. Кроме того, гингивит может быть следствием аллергии, грибковых и вирусных инфекций.

   Провоцирующие факторы в развитии воспаления дёсен:

   • изменения гормонального фона;
   • сахарный диабет;
   • авитаминоз;
   • приобретённые (ВИЧ) и врождённые иммунодефициты (синдром Ди Джорджи);
   • беременность;
   • лейкоз;
   • недостаток витамина С;
   • отягощённая наследственность (есть близкие родственники, которые страдали воспалительными заболеваниями дёсен);
   • повреждение десны [1] .

   Повреждения слизистой могут возникать при неправильном прикусе, стоматологических манипуляциях, воздействии агрессивных химических веществ, использовании жёсткой зубной щётки, употреблении твёрдой пищи. Даже незначительная травма эпителия — это входные ворота для инфекции.

   К ятрогенным (связанным с врачебными манипуляциями) факторам, способствующим воспалению, относятся острые края зубных протезов, коронок, неотполированные пломбы, прилегающие к десне.

   При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

   Симптомы гингивита

   На начальной стадии заболевания пациенты жалуются на дискомфорт в ротовой полости. При осмотре поражённый участок десны гиперемирован (т. е. имеется покраснение), увеличен в объёме. Возможна кровоточивость во время употребления твёрдой пищи и чистки зубов. Боли на ранней стадии заболевания, как правило, ещё нет. Многие пациенты жалуются на повышенное слюновыделение.

   

   Воспалённая десна отстаёт от поверхности зуба, в образовавшейся полости скапливаются остатки пищи, появляется неприятный запах изо рта. Если не лечить заболевание, в кармане активно размножаются бактерии, развивается кариес шейки зуба [2] .

   Со временем появляется боль в десне, которая усиливается во время приёма пищи и при стоматологическом осмотре. Особенно болевой синдром выражен при употреблении горячего, холодного и кислого. При выраженном воспалении или распространённом процессе могут появляться не только местные, но и общие симптомы: повышение температуры, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность.

   При осмотре стоматолог видит изменение цвета поражённых участков слизистой, гипертрофию (увеличение объёма) межзубных сосочков и края десны. Обычно в области воспаления присутствует зубной налёт, зубной камень и поражения кариесом. При обследовании стоматологическим инструментом десна может кровоточить. При хроническом воспалении клиническая картина стёрта, но может наблюдаться выраженная гипертрофия мягких тканей. При длительно текущем процессе разросшаяся десна может закрывать практически всю коронку зуба. При десквамативной ( с появлением пузырьков на дёснах) и язвенной форме гингивита на десне могут образовываться пузырьки и язвочки [3] .

   

   Патогенез гингивита

   Развитие гингивита начинается с формирования бляшек из зубного налёта. Они образуются после отсутствия полноценной гигиены ротовой полости в течение 1-2 дней. Наиболее частые места образования бляшек — межзубные промежутки и пришеечная зона.

   

   Из слюны и выделяемой десной жидкости формируется плёнка — пелликула. В норме она выполняет защитную функцию, но на начальных стадиях гингивита способствует адгезии (прилипанию) бактерий, которые присутствуют в ротовой полости даже у здорового человека. Обычно это аэробные кокки и палочки.

   Микроорганизмы активно размножаются, в глубине их колонии образуется анаэробная (бескислородная) среда. Это создает оптимальные условия для размножения агрессивной грамотрицательной микрофлоры. Эти бактерии продуцируют токсины, которые способны проникать в ткани и разрушать слизистую оболочку, что приводит к эрозивным изменениям эпителия.

   Организм пытается противостоять повреждающему действию и в ответ запускает воспалительную реакцию с целью уничтожения патогенных факторов . В некоторых случаях иммунитет самостоятельно справляется с микрофлорой, но чаще воспаление прогрессирует или приобретает хронический характер.

   Разрушающее действие микроорганизмов и воспалительный процесс ведут к ухудшению микроциркуляции в десне, снижению активности антиоксидантных защитных механизмов. Это приводит к агрессивному воздействию на эпителий факторов системы комплемента (защитных белков, циркулирующих в крови), что вызывает прогрессирующее разрушение слизистой. У пациентов с дефектами иммунитета, гормональными нарушениями, болезнями крови, травматическим повреждением дёсен и истончённой слизистой мягкие ткани более уязвимы, процесс их деструкции идёт более активно.

   Если патологический процесс активно развивается, в мягких тканях возрастает количество клеток иммунной системы (лимфоцитов и макрофагов). Они разрушают клетки и фибриллярные структуры цитоплазмы ( жесткие, параллельно расположенные волокна, которые определяют форму клетки) . Это приводит к расширению пространства между десной и зубом, истончению эпителиального слоя.

   Воспаление может полностью пройти с наступлением выздоровления, либо перейти в хроническую форму. Во втором случае процессы регенерации нарушаются, эпителий замещается грануляционной тканью (соединительной тканью, которая образуется при заживлении тканевых дефектов), которая может сильно разрастаться, прикрывая коронку зуба [4] .

   Классификация и стадии развития гингивита

   Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), выделяют острое и хроническое течение гингивита:

   1. При остром течении пациент ощущает болезненность и дискомфорт, часто бывают кровотечения, мягкие ткани гиперемированы.
   2. Хроническое воспаление иногда вызывает дискомфорт, пациента беспокоит неприятный запах изо рта, край десны часто утолщён в виде валика. Хроническую форму гингивита делят на такие виды:
   3. хронический без дополнительных уточнений;
   4. десквамативный (с появлением пузырьков на дёснах);
   5. гиперпластический (проявляется разрастанием десны);
   6. простой маргинальный (поражающий край десны);
   7. язвенный [5] .

   По распространённости воспалительного процесса гингивит может быть локальным либо генерализованным (распространённым). В последнем случае часто выявляются общие симптомы в виде повышения температуры и слабости.

   По тяжести течения:

   • Лёгкие поражения слизистой — поражаются только межзубные сосочки.
   • Поражения средней тяжести — в воспалительный процесс вовлекается свободный край десны.
   • Тяжёлые поражения слизистой — воспаляются мягкие ткани, прикреплённые к зубу.

   По морфологическим признакам:

   • Катаральный гингивит. Х арактерно выделение большого количества экссудата, выраженное покраснение слизистой, отёчность, болезненность, локальное повышение температуры.
   • Гипертрофический гингивит. Сосочки между зубами увеличиваются, со временем они могут полностью закрывать коронки зубов. Десна приобретает синюшный оттенок, кровоточит во время еды, чистки зубов или при стоматологическом осмотре, формируются глубокие десневые карманы.
   • Язвенный гингивит. Слизистая приобретает серый оттенок, видны очаги деструкции [6] . 

   

   На ранней стадии заболевания отмечается покраснение, припухлость, кровоточивость дёсен. Если вовремя обратиться к стоматологу, можно быстро снять воспаление и полностью восстановить мягкие ткани. Если не лечить заболевание, развиваются деструктивные процессы в десне, дефекты замещаются грануляционной тканью. Если воспаление будет прогрессировать и дальше, процесс может перейти на ткани пародонта, что может привести к утрате зубов.

   Осложнения гингивита

   Гингивит — это не такое безобидное заболевание, как кажется некоторым пациентам. Многие полагают, что воспаление пройдёт само, не оставив следа. Это возможно только при небольшом очаге поражения и хорошем иммунитете. Следует помнить, что воспалённая десна — это источник инфекции, которая может распространяться в ротовой полости и вызывать серьёзные последствия. Именно поэтому при первых симптомах нужно обращаться за медицинской помощью. Самые распространённые осложнения гингивита:

   • язвенно-некротические изменения слизистой; (воспаление пародонта); (воспаление соединительной связки, фиксирующей зуб в кости челюсти) ;
   • распространение инфекции за пределы ротовой полости.

   При гингивите на слизистую полости рта действуют иммунные силы организма (лимфоциты и макрофаги) и токсины, которые выделяют бактерии. Если воспалительный процесс вовремя не купировать, эпителий начнёт разрушаться. На начальных стадиях этот процесс обратим, но при длительном течении заболевания десна гипертрофируется за счёт грануляционной ткани. В этом случае терапевтическое лечение может быть неэффективным.

   Микрофлора, которая поразила десну, может распространяться на ткани пародонта. Это приводит к шаткости зубов, а со временем — к их утрате. Таким образом, вследствие заболеваний дёсен можно потерять совершенно здоровые зубы.

   

   Бактерии, размножающиеся между десной и зубом, могут вызывать пришеечный кариес. Кроме того, это постоянный источник неприятного запаха изо рта, от которого не избавит даже чистка зубов и использование растворов для полоскания и освежения дыхания.

   В тяжёлых случаях воспалительный процесс переходит на костную ткань челюсти. Это очень опасное осложнение, которое сложно поддаётся лечению и может привести к необратимым изменениям лицевого скелета, утрате нескольких или всех зубов. Возможно развитие остеомиелита челюсти, когда разрушается костная ткань и образуются свищи — ходы, через которые гной из области корня зуба выходит в ротовую полость. Заболевание существенно ухудшает состояние пациента, приводит к общей интоксикации: слабости, снижению работоспособности, повышению температуры тела, боли в мышцах и суставах.

   Инфекция по кровеносному руслу может распространяться далеко за пределы ротовой полости. В этом случае возможно развитие воспалительных заболеваний ЛОР-органов: ангины Винсента, парафарингеального абсцесса. Воспаляться могут не только соседние органы. С током крови инфекция может попасть в любой орган. Если гингивит вызван стрептококком, у пациента может развиться миокардит (воспаление сердечной мышцы) или пиелонефрит ( воспаление ткани почек) [7] .

   Диагностика гингивита

   Диагностика начинается с того, что врач слушает жалобы пациента и собирает анамнез. Обычно клиническая картина довольно типична. Необходимо выяснить, как давно появились первые симптомы, проводилось ли какое-либо лечение. При сборе анамнеза нужно обратить внимание на наличие хронических заболеваний, гормональных нарушений, оценить состояние иммунитета. Эти факторы важны при выборе тактики лечения.

   При осмотре стоматолог без труда выявит изменённый участок десны. Задача доктора — определить тяжесть поражения, оценить распространённость процесса, выявить, задействованы ли в воспалении ткани пародонта и периодонта. Также нужно выяснить причину гингивита и устранить её. Если десна постоянно повреждается острым краем коронки, то снятие воспаления — это временная мера. Без устранения повреждающего фактора болезнь будет рецидивировать.

   Если есть подозрение на распространение процесса за пределы десны, необходимы дополнительные обследования, позволяющие оценить состояние корня зуба, костной ткани челюсти, пародонта. С этой целью широко используют рентгенографию [8] .

   Если процесс генерализован (распространён по организму), пациенту необходимо сдать общий анализ крови. Он позволяет оценить ответ организма на воспаление и определить степень тяжести состояния.

   Для диагностики используют и дополнительные методы:

   • проба Шиллера — Писарева — определение гликогена, содержание которого резко возрастает при воспалении;
   • определение индекса кровоточивости;
   • проба Кулаженко — определение стойкости и проницаемости микроциркуляторного русла;
   • полярография — определение уровня кислорода в тканях пародонта;
   • реопародонтография — исследование функционального состояния сосудов тканей пародонта путём регистрации пульсирующего в них потока крови .

   Часто гингивит выявляется во время профилактического осмотра. При этом пациенты не предъявляют жалоб, так как на ранних стадиях процесс может протекать бессимптомно. Именно поэтому важно каждые 6 месяцев посещать стоматолога.

   Лечение гингивита

   Для успешного лечения нужно в первую очередь устранить причину воспаления. С этой целью обязательно проводится удаление налёта и зубного камня.

   

   При начальных стадиях заболевания этой процедуры и использования местных антисептиков достаточно. Для снятия воспаления используется метронидазол, хлоргексидин, настои шалфея и ромашки. Для улучшения регенерации показано местное применение «Солкосерила», облепихового масла.

   Если коронка, пломба или скол зуба приводят к постоянному повреждению десны, необходимо провести лечение зуба и устранить повреждающий фактор. К десне должна прилегать гладкая поверхность без шероховатостей и острых краёв.

   Если воспаление имеет распространённый характер, нарушено общее самочувствие пациента, а в анализе крови есть признаки воспаления, назначают курс антибиотиков, активных в отношении грамотрицательной флоры. Также используют иммуностимуляторы и витамины [2] .

   Если у пациента выражен болевой синдром, к терапии добавляют обезболивающие препараты. С этой целью используют препараты из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств).

   В комплексной терапии гингивита в качестве дополнительного лечения иногда используются физиотерапевтические методы лечения:

   • электрофорез с алоэ, аскорбиновой кислотой;
   • фонофорез с гепариновой мазью;
   • облучение кварцевой лампой;
   • лазеротерапия [12] ;
   • дарсонвализация;
   • вакуумный массаж десен [9] .

   При гипертрофической форме гингивита перечисленные лечебные мероприятия могут не дать положительного результата. В таком случае для уплотнения разросшихся мягких тканей в межзубные сосочки делают инъекции склерозирующих средств. Если таким способом устранить разросшуюся грануляционную ткань не удалось, используют криодеструкцию (заморозку и удаление тканей с помощью жидкого азота), диатермокоагуляцию (иссечение слизистых тканей при помощи горячего инструмента) или удаление с помощью скальпеля — гингивэктомию [10] .

   

   Прогноз. Профилактика

   При своевременном начале лечения заболевания, особенно при катаральной форме (характеризуется покраснением и отёчностью дёсен), прогноз всегда благоприятный. Мягкие ткани полностью восстанавливаются, а при устранении причины воспаления оно не развивается снова.

   При обширном поражении и разрастании десны приходится частично удалять десневые сосочки, это может привести к обнажению шеек зубов. Если таким пациентам регулярно не проводить профилактические мероприятия, быстро развивается пародонтит.

   Если не пройти курс лечения, воспаление дёсен, как правило, заканчивается утратой зубов. Микрофлора поражает ткани пародонта, фиксирующие зуб, он начинает шататься и со временем выпадает.

   Часто неблагоприятный прогноз при гингивите бывает у больных сахарным диабетом. Нарушение микроциркуляции, обусловленное основным заболеванием, приводит к нарушению трофики тканей, замедляет процессы регенерации. Таким пациентам необходима постоянная поддерживающая терапия, которая замедляет наступление необратимых изменений, а также контроль уровня глюкозы в крови.

   Для профилактики гингивита нужно соблюдать следующие рекомендации:

   • регулярно чистить зубы (2 раза в день);
   • использовать щётку с мягкой щетиной;
   • после еды пользоваться зубной нитью и ополаскивателем;
   • каждые шесть месяцев проводить профессиональную чистку зубов у стоматолога;
   • не пропускать плановые визиты к доктору;
   • своевременно лечить кариес;
   • если пломба или коронка травмирует десну, срочно обращаться к стоматологу;
   • избегать употребления твёрдой пищи, травмирующей дёсны.

   Если кровоточивость дёсен отмечается более трёх суток, не нужно заниматься самолечением, необходимо обратиться за медицинской помощью. Начальные стадии гингивита можно быстро вылечить с помощью местной терапии. Запущенное заболевание плохо поддаётся лечению и может закончиться необратимыми последствиями [11] .

   Гингивит: симптомы и лечение

   

   Редактор и медицинский эксперт – Арутюнян Мариам Арутюновна.

   Количество просмотров: 80 681

   Дата последнего обновления: 27.03.2022 г.

   Среднее время прочтения: 9 минут

   Содержание:

   Гингивит — воспаление десен, вызванное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов 1 , один из которых – неправильный уход за полостью рта 2 .

   Выделяют три основные формы данного заболевания 1 :

   • катаральную;
   • гипертрофическую;
   • язвенную 1 .

   По степени тяжести различают легкий, средний и тяжелый гингивит, по течению — острый, хронический и в стадии обострения, а по распространенности воспалительного процесса — локализованный и генерализованный 1 .

   Причины гингивита

   Основные причины, приводящие к возникновению гингивита, следующие 2,3 :

   1. Бактерии зубного налета — считается, что в 80-90% случаев воспаление десен вызвано именно микробами 3 . Из-за неправильного ухода за полостью рта зубной налет скапливается между поверхностью зуба и десной 2 . А бактерии, обитающие в налете, начинают активно выделять токсичные продукты жизнедеятельности, запуская воспалительный процесс 1 .
   2. Факторы со стороны полости рта 2,3,4,8 :
   • нарушение прикуса;
   • ортодонтические аппараты (например, ортодонтические пластинки, брекет-системы);
   • некачественные пломбы и протезы;
   • неправильная техника чистки зубов;
   • наличие зубного камня; ;
   • нарушение слюноотделения и сухость во рту.
   1. Общие факторы 2,3 :
   • ослабление иммунитета;
   • нарушение гормонального фона (при половом созревании, беременности, менопаузе или на фоне приема гормональных контрацептивов);
   • соматические патологии (сахарный диабет, дефицит витаминов А, С, Е, патологии центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения);
   • прием лекарственных препаратов.

   Симптомы

   Гингивит может протекать бессимптомно, выраженность его проявлений зависит от характера течения заболевания (острое или хроническое) и от степени поражения десны (локализованное или генерализованное) 11 .

   Основные симптомы гингивита 11 :

   • кровоточивость десны во время чистки зубов;
   • неприятный запах изо рта;
   • скопление мягкого зубного налета;
   • изъязвление и разрастание десны.

   Как правило, кровоточивость десен беспокоит пациентов длительное время – от нескольких недель до нескольких лет 11 .

   Клинические проявления

   Катаральный гингивит

   Катаральный гингивит — наиболее часто встречающаяся форма данного заболевания. Воспалительный процесс может локализоваться как в области 1-2, так и всех зубов 1 .

   Эта форма развивается из-за неудовлетворительной гигиены полости рта, при травмировании десны разрушенными зубами и корнями, пломбами и ортодонтическими аппаратами, а также при иммунодефицитах и соматических патологиях 5 .

   Во время осмотра врачом в полости рта пациента отмечается 1,3,5 :

   • отечность и покраснение десны;
   • кровоточивость десневых сосочков при надавливании;
   • наличие зубного налета;
   • валикообразное утолщение десневого края.

   При обострении хронической формы катарального гингивита пациент может жаловаться на зуд и болезненные ощущения в деснах, а также на кровоточивость во время чистки зубов и при откусывании пищи 3 .

   Гипертрофический гингивит

   Гипертрофическая форма гингивита может развиваться на фоне гормональных сбоев (во время полового созревания и беременности), при приеме некоторых лекарств (дифенина, циклоспорина, пероральных противозачаточных средств, витамина С), при заболеваниях крови 1 . Также к появлению этой формы могут привести местные факторы — нарушение прикуса и нерациональные протезы 1 . Такая патология встречается всего в 3-5% случаев среди других форм гингивита 3 .

   Выделяют два типа гипертрофического гингивита 1,3 :

   1. Отечный — увеличенные в размере десневые сосочки приобретают глянцевую поверхность и синеватый оттенок. Пациентов беспокоят сильная кровоточивость, боль во время еды и чистки зубов, нарушение эстетики 1 .
   2. Фиброзный — разросшиеся десневые сосочки становятся плотными на ощупь. Они не изменены в цвете, не болят и не кровоточат 1 .

   Язвенный гингивит

   Язвенный (язвенно-некротический) гингивит чаще всего развивается в юном возрасте после перенесенных общих болезней (грипп, ангина), при интоксикации, недостаточном поступлении питательных веществ, авитаминозе и отравлении солями тяжелых металлов, а также на фоне стресса 1 .

   Как правило, воспаление локализуется на верхней и нижней челюстях. Заболевшего беспокоит боль и кровоточивость десен во время еды, неприятный запах изо рта 1 . Во время осмотра отмечаются 1 :

   • генерализованное изъязвление края десны;
   • изменение формы межзубных сосочков — их верхушки усечены;
   • выраженная кровоточивость;
   • наличие зубного налета и камня.

   Также этой форме свойственны общие симптомы 1 :

   • повышение температуры тела;
   • увеличение и болезненность лимфоузлов;
   • головные боли;
   • бессонница;
   • чувство разбитости;
   • потеря аппетита;
   • нарушение пищеварения.

   Гингивит у детей

   Воспалительные заболевания десен широко распространены не только у взрослых, но и у детей. Наиболее частая форма гингивита у детей — катаральная 6 .

   Преимущественно данная проблема развивается из-за недостаточного ухода за полостью рта, невнимательности родителей к гигиеническому воспитанию ребенка, наличия нарушений прикуса или общих патологий 6 .

   Особенность течения гингивита у детей в том, что он может бесследно исчезать на фоне минимального лечения, а также прогрессировать несмотря на устранение причин, его вызвавших 3 .

   Диагностика

   Диагностика гингивита включает в себя 3 :

   1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, в том числе:
   • проведенное лечение;
   • особенности ухода за зубами;
   • наличие соматических заболеваний;
   • прием лекарств.
   1. Внешний осмотр (оценка функций дыхания и жевания).
   2. Осмотр ротовой полости, обращая внимание на:
   • зубы с кариесом;
   • плохо отполированные или некачественные пломбы;
   • нарушения прикуса.
   1. Оценку состояния десны:
   • цвет;
   • размер;
   • контур;
   • плотность;
   • кровоточивость.

   Лечение

   Тактика лечения гингивита у детей и взрослых определяется врачом индивидуально на основании симптомов, выраженности клинической картины и общего состояния здоровья 1 .

   Лечение гингивита комплексное — оно включает в себя местные и общие процедуры и направлено не только на подавление воспалительного процесса, но и на укрепление организма в целом 1 .

   Лечение

   Вне зависимости от формы и стадии гингивита местное лечение начинается с профессиональной чистки зубов — тщательного удаления зубного налета и камня. Также врач корректирует некачественные пломбы, искусственные коронки, протезы и ортодонтические аппараты 1 .

   Один из компонентов лечения гингивита — надлежащая чистка зубов с применением антибактериальных ополаскивателей 2 .

   При катаральной, гипертрофической и язвенной формах гингивита стоматолог назначает комплексное лечение, которое включает в себя 11 :

   1. профессиональную гигиену полости рта – снятие зубного налета и камня;
   2. обработку полости рта антисептиками и противомикробными препаратами;
   3. полировку эмали зубов;
   4. обучение, коррекцию и контроль гигиены ротовой полости;
   5. санацию полости рта;
   6. при подозрении на наличие общесоматических заболеваний – направление на консультацию и лечение к соответствующим врачам;
   7. противовоспалительную терапию;
   8. назначение витаминов;
   9. мотивацию к отказу от вредных привычек.

   Также в лечении катарального гингивита хороший результат показала физиотерапия. Этот метод помогает достичь положительного эффекта за короткий промежуток времени без осложнений и болезненных ощущений.

   Общее лечение

   Общее лечение гингивита связано с наличием хронических соматических патологий (гормональные нарушения, болезни крови, аллергии, дефицит витаминов) и назначается стоматологом совместно с эндокринологом, аллергологом, гематологом и другими специалистами 1 .

   Профилактика

   Всемирная организация здравоохранения выделяет несколько мероприятий, которые помогают сохранить здоровье полости рта 3 :

   • регулярный и тщательный уход за зубами;
   • сбалансированное питание;
   • своевременное обращение к врачу и соблюдение его рекомендаций по профилактике 3 .

   Особое внимание стоит уделить гигиене полости рта — ежедневная чистка зубов при помощи щетки и нити, применение ополаскивателей, содержащих антибактериальные компоненты, а также профессиональная чистка у стоматолога c периодичностью не реже 2 раз в год помогут минимизировать риск развития гингивита 2,9 . При наличии триггерных общесоматических патологий рекомендуется проводить профессиональные чистки раз в 2 недели — 3 месяца 2 .

   Ополаскиватели LISTERINE® подходят для ежедневного ухода за полостью рта и помогают предотвратить появление заболеваний, возникающих на фоне неправильного ухода за зубами и деснами 10 .

   За счет своего состава LISTERINE® может использоваться с целью профилактики гингивита — средство уменьшает воспалительные процессы, оказывает кровоостанавливающее действие и обладает хорошей очищающей способностью 9 .

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B2%D0%B8%D1%82-%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2018/16586

   Источник https://probolezny.ru/gingivit/

   Источник https://www.listerine.ru/desny-i-zabolevanija-desen/chto-takoe-gingivit

   Похожие записи:

   1. Энтеровирусный везикулярный стоматит (Синдром рука–нога–рот)
   2. После лечения пульпита
   3. Стоматит у взрослых: что это такое и как лечить
   4. Кариес зубов
   Читать статью  Особенности протекания и лечение периодонтита с несформированными корнями зубов