Псориатический артрит лечение биологическими препаратами

Псориатический артрит

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к раннему появлению суставных симптомов и быстрому прогрессирующему течению псориатического артрита с последующей инвалидизацией. Современная медицина может приостановить прогрессирование болезни, поэтому так важно вовремя обращаться за медицинской помощью. Клиника «Парамита» в Москве окажет помощь пациентам на любой стадии заболевания.

Общие сведения

Псориатический артрит (ПсА) или псориатическая артропатия – это хроническое системное заболевание костно-суставной системы, ассоциированное с псориазом, то есть, сопутствующее ему. Коды по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — L 40.5, M07.0 — M07.3.

По данным статистики заболеваемость ПсА составляет 3 – 8 на 100000 населения. Воспалительные процессы в суставах при псориазе чаще появляются у людей на фоне уже имеющихся кожных высыпаний (70% от всех заболевших). Но бывает и наоборот, когда псориатический артрит является единственным проявлением заболевания, что значительно осложняет своевременную диагностику. Таких больных около 15%, у стольких же заболевших имели место одновременно кожные и суставные симптомы.

Почему и как развивается болезнь

Причины развития псориаза полностью не установлены. Считается, что в развитии псориатического артрита основная роль отводится иммунной системе и наследственной предрасположенности. Установлено, что около 40% больных ПсА имеют близких родственников, страдающих псориазом.

Под действием каких-либо пусковых факторов-триггеров (нервного стресса, инфекции, переохлаждения, злоупотребления спиртным и др.) у генетически предрасположенных лиц происходит сбой в работе иммунной системы. В норме иммунные клетки вырабатывают информационные молекулы – цитокины, регулирующие воспалительные реакции. Сбой в работе иммунитета приводит тому, что нормальное соотношение цитокинов, поддерживающих и подавляющих воспаление, нарушается, развивается цитокиновый шторм, и воспаление приобретает неконтролируемый характер.

Генетическая предрасположенность проявляется в наличии в организме определенных антигенов. Так, при наличии антигена В38 псориатический артрит быстро прогрессирует с развитием деструктивного процесса, разрушающего суставную поверхность. Наличие антигенов В17 и Cw6 говорит о возможном вовлечении в процесс небольшого количества суставов, а антигена В57 — множественного поражения.

Патогенез заболевания связан с выработкой к антигенам антител. Комплексы антиген-антитело откладываются в синовиальной оболочке, вызывая воспалительный процесс, который длительное время поддерживается при помощи цитокинового шторма. Продолжительно протекающий псориатический артрит разрушает хрящевую ткань, вызывает разрежение костной ткани (остеопороз) и ее разрастание с развитием деформации сустава, его неподвижности (анкилоза) и утратой функции.

Клинические формы псориатического артрита

Выделяют следующие варианты ПсА:

1. Дистальный. В патологический процесс вовлекаются конечные суставы пальцев. Встречается в 5% случаев.
2. Асимметричное поражение одного или нескольких (не более четырех) крупных суставов, а также проксимальных (расположенных ближе к конечности) суставов пальцев. Встречается у двух третей пациентов.
3. Симметричное поражение (ревматоидоподобная форма) встречается у пятой части пациентов.
4. Остеолитический. Проявляется растворением (лизисом) костной суставной ткани с уменьшением длины и подвывихами пальцев. Появление остеолиза возможно при всех формах псориатического артрита.
5. Спондилоартритический. Поражаются крестцово-подвздошные суставы и суставы позвоночника. Встречается в половине случаев. Сочетание с псориатическим артритом суставов конечностей развивается гораздо реже.

Симптомы псориатического артрита

Признаки псориатического артрита зависят от характера его течения.

Первые признаки

Псориатический артрит начинается в среднем через 6 лет после появления изменений на кожных покровах. Но в последние годы все чаще ПсА предшествует кожным высыпаниям.

Заболевание обычно начинается с появления лихорадки, недомогания, покраснения и отека дистальных межфаланговых суставчиков пальцев рук и ног с развитием редискообразной деформации кончиков пальцев. Поражение сразу нескольких межфаланговых суставчиков пальца с вовлечением в процесс мягких тканей носит название дактилита (воспаления пальца). Палец опухает, приобретает красновато-синюшный цвет и внешне напоминает сосиску. Все это сопровождается сильными болями.

Отек, покраснение сустава и лихорадка — первые признаки псориатического артрита

Гораздо реже первые симптомы псориатического артрита появляются в одном-двух крупных суставах. Поражения асимметричные, чаще всего поражаются голеностопы, а затем воспаление поднимается как по лестнице с поражением колена. Характерна утренняя скованность движений, которая через некоторое время проходит. Реже происходит симметричное поражение крупных суставов, чаще всего, коленных – ревматоидоподобная форма.

При появлении первых симптомов псориатического артрита следует немедленно обращаться к врачу, чтобы как можно быстрее остановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

К характерным признакам псориатического артрита относятся:

• дистальные поражения пальцев с одновременным поражением ногтей; развитие дактилитов с сосискообразными пальцами;
• асимметричное поражение 2 – 3 крупных суставов с формированием моно- и олигоартритов (поражений одного или нескольких суставов) и энтезитов (воспаления места прикрепления сухожилий); боли при псориатическом артрите усиливаются утром и уменьшаются после начала двигательной активности; особенно часто в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные); иногда воспаление распространяется на множественные сочленения;
• в процесс вовлекаются также суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения; это сопровождается болями и нарушениями движений: спина не разгибается;
• течение заболевания волнообразное: обострения чередуются с частичными (реже полными) ремиссиями; часто псориатический артрит обостряется на фоне прогрессирования кожных симптомов псориаза.

При появлении явных симптомов псориатического артрита еще не поздно обращаться за медицинской помощью: помочь пациенту можно в любом случае.

Опасные симптомы, рекомендации

К врачу нужно обращаться немедленно, если:

• воспаляется сразу множество суставов – признак генерализации процесса;
• появляются болевой синдром в пояснице — симптом псориатического артрита суставов позвоночника;
• появление суставных вывихов и подвывихов.

Эти симптомы псориатического артрита говорят о неблагоприятном течении заболевания и требуют немедленной медицинской помощи.

Чем опасен ПсА

Псориатический артрит протекает по-разному. Но даже незаметное течение может привести со временем к стойкой утрате трудоспособности. Чтобы выяснить степень опасности заболевания, нужно пройти обследование.

Степени псориатического артрита

В течении заболевания выделяют следующие степени активности:

1. Незначительная. Проявляется небольшой болезненностью в пораженных суставах в период двигательной активности. Скованность движений утром после сна длится не более получаса или совсем отсутствует. Лихорадка отсутствует, лабораторные признаки воспалительного процесса минимальные: СОЭ не выше 20 мм/час.
2. Средняя. Во время обострений появляется небольшая лихорадка, суставы могут слегка опухать, боли умеренные, появляются и в покое, и в движении. Скованность после сна держится до трех часов, проходит на фоне двигательной активности. Лабораторные показатели изменены значительно: СОЭ до 40 мм/час, повышенное количество лейкоцитов.
3. Выраженная. Выраженная лихорадка во время обострения, суставы отекают, кожа над ними краснеет, боли очень сильные, постоянные. Скованность после сна держится больше трех часов. Лабораторные показатели сигнализируют о наличии тяжелой воспалительной реакции.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Возможные осложнения

Нелеченный псориатический артрит может прогрессировать и приводить к полной утрате суставной функции и инвалидности. Во время обострения в некоторых случаях возникают следующие осложнения:

• возникновение суставных подвывихов и вывихов;
• расплавление (лизис) дистальных концов костей пальцев кисти и стопы;
• генерализация процесса — тяжелое прогрессирующее течение с множественным поражением суставов;
• анкилоз — полная утрата суставной функции, нарушение подвижности конечности.

Что делать во время обострения псориатического артрита

При обострении, сопровождающемся высокой температурой, отеком, покраснением, суставными болями, необходимо выполнить следующие рекомендации:

• принять внутрь таблетку лекарства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс;
• наносить несколько раз в день на больные суставы гель или крем с этими же средствами;
• для уменьшения отека можно принять антигистаминное средство – Кларитин, Зодак и др.;
• вызвать врача на дом.

При обострении заболевания можно принять противовоспалительные средства Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс, а также антигистаминное средство Кларитин или Зодак

Возможные локализации воспалительного процесса

Псориатический артрит может поражать разные суставы:

• Артрит нижних конечностей – самая частая локализация. Поражаются суставы:
  1. тазобедренный – редкая локализация, проявляется болями и скованностью движений; отечность и покраснение не характерны;
  2. коленный – из крупных суставных сочленений поражается чаще всего; поражения часто асимметричны и появляются или сразу в одном колене, или развиваются после первичного псориатического артрита суставов стопы (признак лестницы); – очень часто поражение начинается именно с него; выраженные воспаление и отек сопровождается сильными болями и нарушением движений;
  3. пятка – в области пятки при артрите голеностопа развивается энтезит – воспаление на внутреннем участке прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза; появляется небольшая припухлость и сильные боли в области пятки;
  4. межфаланговые суставчики – могут поражаться в первую очередь сразу несколько на одном или нескольких пальцах; развивается дактилит – воспаление пальца, и он приобретает вид сосиски; характерно также поражение конечных отделов пальцев и ногтей.
• Артрит верхних конечностей – встречается также часто. Поражаются суставы:
  1. плечевой – частая локализация; иногда это единственный пораженных сустав; отек, покраснение, болезненность и утренняя скованность зависят от степени активности патологического процесса;
  2. локтевой – чаще поражается после мелких суставчиков кисти (симптом лестницы);в области локтя часто развиваются энтезиты, усиливающие болезненность;
  3. мелкие суставчики кисти и пальцев – псориатический артрит суставов пальцев поражает сразу несколько их на одном пальце, и они приобретают вид сосисок; поражаются также дистальные концы пальцев и ногтевые пластины;.
• Пояснично-крестцовый артрит – поражаются суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Появляются боли в пояснице и в области ягодиц, нарушается функция позвоночника – сгибание и разгибание сначала невозможно из-за боли, а затем из-за развития анкилоза.
• Крестцово-подвздошный артрит – развивается достаточно часто, имеет асимметричный характер, проявляется болями в одной стороне спины, отдающими в паховую область.

Все об артрите и его симптомах читайте тут.

Как установить правильный диагноз?

Для диагностики псориатического артрита часто используют УЗИ и рентгенографику

Диагностика псориатического артрита проводится по данным анамнеза (опроса пациента) и характерных признаков заболевания. Подтверждается диагноз лабораторными и инструментальными исследованиями:

• Лабораторные. Проводятся анализы крови – общеклинические, биохимические, генетические – выявляют признаки воспалительного процесса, наличие или отсутствие ревматоидного фактора (для исключения ревматоидного артрита), антигены, поддерживающие воспалительный процесс.
• Инструментальная диагностика:
  1. рентгенография — кистей, стоп, таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника и всех остальных заинтересованных суставов;
  2. УЗИ – определение объема суставной жидкости и энтезитов;
  3. МРТ – для раннего выявления суставных изменений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях.

Лечение псориатического артрита

После установление окончательного диагноза проводится лечение псориатического артрита. Оно должно быть комплексным и подбираться для каждого больного индивидуально. Цель лечения:

• подавление активности воспаления и прогрессирования заболевания;
• предупреждение разрушения суставных сочленений и утраты им своей функции.

Полностью вылечить псориатический артрит невозможно. Но современная медицина располагает возможностями контроля и управления этим заболеванием при условии проведения лечения по назначению и под контролем лечащего врача. Значительное увеличение продолжительности ремиссии вполне реально.

Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения псориатического артрита. При необходимости используют народные средства и хирургические методы.

Симптомы и лечение псориатического артрита суставов

Диагностические методики при артрите и артрозе Причины развития псориатического артрита Медикаментозное лечение псориатического артрита Классификация псориатического артрита Как выглядит псориатический артрит?

Одной из разновидностей аутоиммунной патологии суставов является псориатический артрит, развивающийся почти у 30% больных псориазом. Заболевание суставов поражает преимущественно людей от 20 до 50 лет и почти никогда не встречается у детей и подростков. Очаги воспаления чаще всего локализуются в коленных или голеностопных суставах, а также в области фаланговых сочленений верхних и нижних конечностей. Патология имеет хронический характер, требует постоянного лечения и часто приводит к инвалидности.

Механизм развития

Развитие псориатического артрита связано с псориазом – хроническим неинфекционным заболеванием, поражающим кожные покровы. Установлено, что дерматоз является аутоиммунной патологией, при которой вырабатываемые иммунной системой Т-лимфоциты атакуют эпидермис, вызывая воспаление и аномально быстрый рост клеток. В результате на теле больного образуются выступающие над поверхностью кожи бляшки красного цвета с чрезмерно сухой чешуйчатой поверхностью.

Почти у трети пациентов воспалительный процесс распространяется на соединительную ткань, приводя к поражению суставов. В подавляющем большинстве случаев артрит развивается на фоне уже диагностированного псориаза. Однако примерно у 20% пациентов первые признаки патологии появляются за 10 и более лет до формирования характерных бляшек (псориатический артрит без кожных проявлений). Несмотря на многочисленные исследования, точная этиология псориаза и связанного с ним артрита до сих пор не установлена.

Причины болезни

Установлено, что пусковым механизмом развития псориатического поражения суставов являются следующие факторы:

• Стресс и психоэмоциональное потрясение (почти в 30% случаев);
• Наследственная предрасположенность;
• Перенесенные инфекции (ветряная оспа, корь, герпес, опоясывающий лишай, стрептококковая ангина);
• Травмы, ушибы, последствия хирургического вмешательства;
• Нарушения обмена веществ;
• Сердечно-сосудистые патологии;
• Заболевания соединительной ткани;
• Длительный прием некоторых медикаментов (гормональные и нестероидные противовоспалительные средства, препараты для нормализации артериального давления).

Классификация и формы патологии

Согласно классификации по МКБ-10 код псориатического артрита М07. В зависимости от локализации очагов поражения выделяют несколько форм заболевания:

• Ассиметричный псориатический олигоартрит. Наиболее распространенная форма патологии, встречающаяся почти у 70% пациентов, и имеющая относительно легкий характер течения по сравнению с другими разновидностями. Воспалительный процесс развивается в одном или нескольких суставах только с одной стороны тела;
• Генерализованный ревматоидоподобный псориатический полиартрит. Диагностируется примерно у 15% пациентов и характеризуется симметричным поражением суставов с обеих сторон по аналогии с ревматоидным артритом;
• Спондилит. Болезнь поражает позвоночник преимущественно в поясничном или шейном отделе. При отсутствии своевременно начатого медикаментозного лечения происходит срастание костной ткани с полной потерей подвижности, восстановить которую может только хирургическая операция;
• Дистальный артрит. Воспаление локализуется в межфаланговых суставах стоп или кистей рук, часто сопровождается поражением ногтевых пластин;
• Мутилирующий артрит. Заболевание сопровождается тяжелой деформацией костей и соединительной ткани, преимущественно в верхних конечностях. Часто сочетается со спондилитом и другими формами патологии. В большинстве случаев мутилирующая форма артрита быстро приводит к инвалидности и полной потере подвижности рук или ног.

Основные симптомы и лечение псориатического артрита зависят от его вида и степени тяжести. Хуже всего поддается медицинской коррекции злокачественная форма болезни, сочетающаяся с тяжелыми поражениями кожи и часто приводящая к летальному исходу.

Признаки заболевания

К характерным симптомам псориатического артрита относятся:

• Ноющая боль в пораженных суставах, особенно сильно ощущаемая при пальпации;
• Отечность сустава и окружающих его тканей;
• Кожа в области воспаления более горячая на ощупь, имеет синюшный или бордовый оттенок;
• Пальцы на ногах и руках значительно утолщены, их подвижность затруднена;
• Поражения ногтевых пластин (изменение цвета, появление наростов, шероховатостей и мелких ямок, отделение ногтя от поверхности кожи).

На ранней стадии многие симптомы могут не проявляться. Насторожить должно ощущение скованности в суставах конечностей, усиливающееся в утреннее время, и изменение формы пальцев: на фото псориатический артрит выглядит, как «сосископодобное» утолщение.

Злокачественный псориазный артрит развивается преимущественно мужчин и сопровождается выраженным болевым синдромом, формированием обширных бляшек на коже, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, ухудшением общего состояния. За счет поражения внутренних органов (сердца, почек, печени) высока вероятность летального исхода.

Важно!

Всем пациентам с псориазом следует внимательно относиться к состоянию своих суставов и проходить ежегодные обследования даже при отсутствии признаков воспаления.

Диагностика

При первичном осмотре врач обращает внимание на характерные симптомы патологии (боль, деформацию пальцев ног и рук, видимые изменения суставов), собирает информацию о наследственном анамнезе пациента и наличии сопутствующих заболеваний. Лабораторная и инструментальная диагностика псориатического артрита включает в себя:

• Общий анализ крови с показателями содержания лейкоцитов, СОЭ, ревматоидного фактора (для подтверждения острого воспалительного процесса и исключения ревматоидного артрита);
• Анализ синовиальной жидкости на содержание лейкоцитов и нейтрофилов;
• Рентгенографическое исследование пораженных участков тела.

К основным рентгенологическим признакам псориатического артрита относятся:

• Деструкция и деформация суставов, преимущественно асимметричная;
• Сужение суставного хряща;
• Наличие кальцификатов (отложения солей кальция в соединительной ткани);
• Эрозия, разрастания (остеофиты) и кистовидные просветления костной ткани;
• Утолщение и уплотнение окружающих сустав мягких тканей.

Методы лечения

Хроническое аутоиммунное заболевание невозможно вылечить, для предотвращения дальнейшей деформации и разрушения соединительной ткани требуется пожизненное лечение и постоянное наблюдение у специалиста. Однозначно ответить на вопрос, какой врач лечит псориатический артрит, нельзя. В большинстве случаев требуется многопрофильная помощь терапевта, дерматолога, ортопеда, иммунолога, ревматолога и других узких специалистов в зависимости от клинической картины и сопутствующих патологий.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение псориатического артрита включает в себя прием следующих групп препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства, подавляющие патологические процессы в пораженных тканях (Метиндол, Диклофенак, Бутадион);
• Кортикостероиды – гормональные противовоспалительные лекарства (Дексаметазон, Преднизолон, Диапропионат);
• Иммунодепрессанты для подавления патологической аутоиммунной реакции (Метотрексат, Циклофосфан, Азатиоприн, Лефлуномид);
• Препараты золота (Кризанол);
• Хондропротекторы, восстанавливающие поврежденную структуру костной ткани (гликозамина сульфат, гиалуроновая кислота);
• Витамины группы В и А, ускоряющие регенерацию тканей;
• Седативные препараты (настойка корня валерианы, пустырник).

Наблюдающий специалист решает, как лечить псориатический артрит, на основании общей клинической картины, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Важно!

Бесконтрольный прием лекарственных средств или нарушение схемы лечения недопустимы. Большинство применяемых медикаментов имеют множество побочных эффектов, приводящих к ухудшению общего состояния и усилению симптомов псориаза, поэтому лечение проводится под наблюдением врача.

Другие способы лечения

Немедикаментозные методы лечения псориатического артрита включают в себя:

• Физиотерапия (лечение ультразвуком, помещение в барокамеру, бальнеолечение);
• Лечебная физкультура, направленная на восстановление подвижности суставов;
• Особая диета.

Во время лечения пациентам рекомендуется употреблять малые порции пищи несколько раз в день, выпивать не менее одного литра чистой воды в сутки. Ежедневное питание должно быть калорийным и сбалансированным. В рацион следует ввести молочные и кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса, орехи, овощи. В период обострений необходимо исключить сладости, консервы, соль и другие специи, красное мясо, цитрусовые и бобовые. Соблюдение диеты при псориатическом артрите суставов позволяет улучшить общее состояние пациента, снизить частоту обострений.

Всем группам пациентов во время лечения и ремиссии категорически запрещен алкоголь. Продукты переработки этилового спирта выводятся через печень и кожные покровы, значительно ухудшая их состояние и провоцируя дальнейшее развитие псориаза и артрита. Также алкогольные напитки несовместимы с большинством применяемых при этих заболеваниях медикаментов.

Народная медицина

Хорошо зарекомендовало себя лечение псориатического артрита народными средствами:

• Настой петрушки. Зелень вместе с корнем измельчить с помощью мясорубки, залить кипятком и настоять в течение 12 часов. Принимать трижды в день по одной трети стакана;
• Настойка сабельника. Примерно 100 г травы залить бутылкой водки и выдержать в темном прохладном месте 2 недели. Пить по одной чайной ложке в день до еды, курс лечения составляет 2 месяца;
• Отвар из листьев брусники. Две столовые ложки растительного сырья залить 200 мл горячей воды и подогреть в течение 10-15 минут. Отфильтрованную жидкость остудить, выпить в течение дня. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

Перед применением средств народной медицины следует проконсультироваться со специалистом. На вопрос, чем лечить артрит при псориазе в конкретном случае, может ответить только врач.

Прогноз

К основным последствиям псориатического артрита относится разрушение суставов и сращивание костей, необратимые поражения внутренних органов. Прогноз заболевания зависит от его формы и времени начала лечения. Течение воспалительного процесса непредсказуемо, у некоторых пациентов он развивается стремительно и приводит к необратимым последствиям и инвалидности.

О неблагоприятном прогнозе для жизни можно говорить при злокачественной разновидности псориатической патологии, множественном поражении суставов, нарушениях работы сердца, почек и печени. Нередко причиной летального исхода становятся побочные эффекты, вызываемые приемом средств, используемых при лечении заболевания.

Псориатический артрит — симптомы и лечение

Что такое псориатический артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Бабинцевой Марины Юрьевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Ирина Семизарова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Псориатический артрит (Psoriatic аrthritis) — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание костно-суставной системы, которое развивается у пациентов с псориазом.

При псориатическом артрите преимущественно поражаются суставы и сухожилия кистей и стоп, а также энтезисы (места прикрепления сухожилий). Иногда в процесс вовлекается позвоночник с развитием спондилита и крестцово-подвздошные суставы с развитием сакроилеита [6] .

В клинике псориатического артрита преобладают симптомы воспаления: боль, отёк, покраснение, повышение температуры в области поражённого сустава с постепенным снижением его функции.

Распространённость

Псориазом страдает от 1 до 3 % населения всего мира. Болезнь одинаково часто поражает мужчин и женщин. Из всех пациентов с псориазом, у 5–7 % развивается псориатический артрит. При этом некоторые исследователи указывают, что симптомы артрита у больных с псориазом встречаются в 46–61 % случаев [1] [6] [10] .

Чаще всего псориатический артрит возникает в возрасте от 20 до 60 лет, но его симптомы могут появиться и в любом другом возрасте. У детей псориатический артрит встречается редко, обычно он проявляется в 1–2 года или в 6–16 лет [9] .

Причины псориатического артрита

Псориаз — это системный процесс, в который могут вовлекаться суставные ткани. Заболевание не полностью изучено. Точные причины псориаза и псориатического артрита неизвестны.

Есть данные о наследственной предрасположенности: п римерно у 40 % пациентов с псориазом или псориатическим артритом есть родственники первой степени родства с этими патологиями [18] [17] . В таком случае отмечается взаимосвязь с HLA-системой. HLA (Human Leukocyte Antigens, человеческие лейкоцитарные антигены) — это группа белковых молекул на поверхности клеток, которые позволяют организму распознавать собственные и чужие клетки (бактерии, вирусы, раковые клетки и т. д.) и при необходимости запускать иммунный ответ.

Наследственная предрасположенность проявляется под воздействием неблагоприятных факторов среды, которые изменяют состояние иммунной системы организма. К таким факторам относят:

1. Инфекции — бактериальные, вирусные или грибковые.
2. Иммунодефицит — врождённый или приобретённый, в том числе СПИД.
3. Эндокринные факторы. Их воздействие на возникновение или прогрессирование псориатического артрита изучено не до конца. Известно, что пубертатный период (период полового созревания) и начало менопаузы обостряют течение заболевания, а при беременности оно протекает более мягко.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта — гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника.
5. Психоэмоциональный стресс способствует началу заболевания в 70 % случаев, а обострению процесса — в 65 % [1] .
6. Лекарства — препараты лития, β-адреноблокаторы, а минохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти медикаменты повышают в крови уровень провоспалительных ферментов, которые при наличии генетической предрасположенности запускают патологический процесс.
7. Травмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы псориатического артрита

Основной симптом псориатического артрита — это поражение суставов, которое характеризуется типичными проявлениями артрита: болью, припухлостью и ограничением подвижности суставов. Характерной особенностью этого заболевания является асимметричность и хаотичность воспаления суставов.

Иногда псориатический артрит протекает в форме симметричного полиартрита. Такой артрит напоминает ревматоидный характер суставного синдрома: у пациента возникает боль, припухлость, ограничение движений, утренняя скованность более чем в четырёх симметричных суставах рук и ног (преимущественно суставов кистей, стоп и коленей).

Для псориатического артрита типично:

• одновременное воспаление нескольких суставов одного пальца (осевой артрит);
• воспаление дистальных (дальних) и I межфаланговых суставов кистей и стоп, I запястно-пястных суставов и плюснефаланговых суставов стоп, т. е. суставов-исключений для ревматоидного артрита.

Артрит коленных суставов при псориазе сопровождается большим количеством выпота (жидкости) [1] [2] [4] [5] [9] .

При вовлечении осевого скелета пациента беспокоят воспалительные боли в спине, главным образом в шейном и поясничном отделах. Эта боль возникает или усиливается ночью, утром или когда человек долго находится в одном положении. Утром пациенты обычно чувствуют скованность суставов, после разминки она уменьшается или проходит. Также может возникать боль в грудной клетке при дыхании. Сакроилеит проявляется перемежающейся болью в ягодичных мышцах.

У 48 % пациентов с псориатическим артритом обнаруживается дактилит (воспаление фалангов пальцев кисти или стопы) [2] . При остром дактилите весь палец становится резко болезненным, равномерно припухает, отекает и краснеет. Развивается «сосискообразная» деформация пальца. Хронический дактилит вызывает отёк и припухлость пальца без болевых ощущений.

Ещё одним частым клиническим проявлением псориатического артрита являются энтезиты — воспаление в местах прикрепления сухожилий мышц к кости. Чаще всего страдает область пятки: место прикрепления подошвенной фасции и ахиллова сухожилия к пяточной кости. Также могут поражаться остистые отростки позвонков, верхний край надколенника, крылья подвздошных костей и др. [5]

При высокой степени активности артрита к клинической картине может присоединяться лихорадка с подъёмами температуры до 38–39 °C.

Патогенез псориатического артрита

Псориатический артрит входит в симптомокомплекс псориаза. Кроме суставов и соединительной ткани псориаз поражает кожу, внутренние органы и лимфатические узлы, а также нарушает микроциркуляцию.

Установлено, что 30 % генетической предрасположенности псориатического артрита связано с HLA, которая представляет собой значительную часть хромосомы [7] . Различные антигены этой системы предопределяют развитие разных вариантов псориатического артрита. Например, антиген В17 ассоциирован с развитием олигоартритического или спондилоартритического вариантов псориатического артрита, В27 — с поражением осевого скелета, а антиген В38 — с асимметрическим артритом.

Патогенез псориатического артрита связан с взаимодействием клеточных и гуморальных (жидкостных) факторов иммунной системы.

Главная роль в этом процессе принадлежит провоспалительным цитокинам. Это информационные молекулы, которые синтезируются активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса и обеспечивают воспалительный ответ организма.

При псориатическом артрите количество провоспалительных цитокинов увеличивается. Под их воздействием на начальных стадиях в синовиальных оболочках суставов расширяются капилляры, появляется отёк и инфильтрация вокруг кровеносных сосудов. Инфильтрация подразумевает пропитывание ткани воспалительной жидкостью. Основу этой жидкости в коже при псориазе и в синовиальных оболочках суставов при псориатическом артрите составляют активированные Т-лимфоциты вместе с тканевыми макрофагами и дендритными клетками. Т. е. псориаз и псориатический артрит — это Т-клеточно опосредованный процесс [2] [4] .

В последних исследованиях всё большее значение в возникновении и прогрессировании псориатического артрита отводится ангиогенезу, т. е. образованию новых кровеносных сосудов. Это происходит под влиянием провоспалительных цитокинов, которые имеют проангиогенный характер: эндотелиальный фактор роста, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 и др. [8] . Они провоцируют образование новых сосудов, из-за этого усиливается синовиальная инфильтрация и гиперплазия (разрастание тканей), увеличивается синтез цитокинов и факторов роста, и возникает порочный круг.

Провоспалительные цитокины также вызывают гиперчувствительность воспринимающих нервных волокон. В результате возбуждённые болевые рецепторы начинают отвечать на обычные неболевые воздействия, и человек ощущает боль в суставе при лёгком давлении и движении.

Классификация и стадии развития псориатического артрита

Варианты псориатического артрита по клинической картине:

• Дистальная форма. Преимущественно поражаются дистальные (дальние) межфаланговые суставы кистей и стоп. При классической дистальной форме возникает изолированный артрит этих суставов. Но они могут вовлекаться в патологический процесс и при других клинических формах псориатического артрита.
• Асимметричный моно- или олигоартрит. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще всего. Могут поражаться коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные и межфаланговые суставы, но число вовлечённых суставов не превышает четырёх.
• Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма). Поражаются симметричные суставы (парные суставные области), как при ревматоидном артрите. Асимметричная патология при этой форме также возможна, но количество вовлечённых в патологический процесс суставов должно быть не менее пяти.
• Псориатический спондилит. В изолированной форме встречается редко, чаще сочетается с периферическим артритом. Псориатический спондилит сопровождается воспалительным поражением межпозвонковых суставов, а также крестцово-подвздошного сочленения.
• Мутилирующий артрит. Характеризуется распространённым остеолизом (разрушением) суставных поверхностей. Это редкая форма псориатического артрита, при которой из-за разрушения суставной поверхности пальцы кистей и стоп укорачиваются и деформируются, появляются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев [1][2][4][8] .

У детей встречаются два клинических варианта заболевания, которые не исключают друг друга:

• Первый вариант развивается преимущественно у девочек 1 – 2 лет и характеризуется поражением не более четырёх суставов, дактилитами, хроническим увеитом и положительным тестом на антинуклеарные антитела.
• Второй вариант детского псориатического артрита дебютирует обычно в 6 – 12 лет. Он одинаково часто встречается у мальчиков и у девочек. Поражаться может любое количество суставов, иногда вовлекается осевой скелет, возникают дактилиты и энтезиты. Антиядерные антитела обычно отсутствуют, однако наблюдается ассоциация с HLA-B27 [8] .

Формы псориатического артрита, которые отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-суставной деструкции, наличие и выраженность системных проявлений и т. д.:

• Обычная форма. Прогрессирует медленно. Воспаление развивается в ограниченном числе суставов, в крестцово-подвздошных суставах или позвоночнике. Функциональной недостаточности нет. Деструкции отмечаются в единичных суставах.

• Тяжёлая форма. Характеризуется генерализованным артритом, спондилитом с выраженной деформацией позвоночника, множественными эрозиями суставов, функциональной недостаточностью суставов II – III степени, выраженными общими и висцеральными проявлениями, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза.
• Злокачественная форма. Отличается особо тяжёлым течением: гектической лихорадкой с перепадами температуры тела на 3 – 5 °C, которые могут повторяться 2 – 3 раза за сутки; генерализованным артритом с выраженными экссудативными проявлениями — развивается только у мужчин с пустулёзным или эритродермическим псориазом. При пустулёзном псориазе у пациента появляются высыпания — пустулы, заполненные жидкостью. Эритродермический псориаз — это тяжёлая форма заболевания с распространением псориатических высыпаний по всему телу. При этом высыпания становятся ярко-красными и покрываются белыми чешуйками. Злокачественная форма псориатического артрита очень плохо поддаётся лечению.

Степени активности:

• Минимальная активность. Пациента беспокоят незначительные боли в суставах при движении, утренняя скованность отсутствует или не превышает 30 минут. Температура тела в этом случае нормальная, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови не превышает 20 мм/ч.
• Умеренная активность. Боль в суставах возникает не только при движении, но и в покое. В этой стадии утренняя скованность длится до трёх часов, температура тела повышается до 38 °С, СОЭ — до 40 мм/ч. Возможен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества молодых незрелых нейтрофилов).
• Максимальная активность. Характеризуется сильными болями в суставах при движении и в покое, а также значительным и стойким отёком вокруг суставов. Температура тела повышается до 39 °С, лабораторные показатели значительно изменены [5] .

Осложнения псориатического артрита

Осложнения псориатического артрита условно можно разделить на суставные и системные.

Суставные осложнения связаны в первую очередь с эрозией суставных поверхностей, разрушением костей концевых фаланг. В результате прогрессирует функциональная недостаточность суставов, вплоть до четвёртой степени, при которой суставы полностью неподвижны из-за костных анкилозов (сращений суставных концов костей).

Если не лечить стойкий дактилит, достаточно рано развивается сгибательная контрактура пальцев (укорочение и уплотнение сухожилий ладонной поверхности) и функциональная недостаточность кистей и стоп [2] .

К системным проявлениям псориатического артрита относят поражение следующих органов:

• глаз (конъюнктивит, иридоциклит, увеит, реже эписклерит);
• почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек, тубулопатия);
• сердца (миокардит, эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца, чаще аортального клапана с развитием аортита);
• печени (гепатит);
• периферической нервной системы (полиневрит) и др.

Причиной возникновения системных проявлений псориатического артрита считают прогрессирующую дезорганизацию соединительной ткани, сложные нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также системный пролиферативно-деструктивный васкулит (воспаление сосудов) [1] [13] .

При псориатическом артрите происходят метаболические нарушения, например дислипидемия — изменение уровня липидов в крови с увеличением «вредных» липопротеидов низкой плотности. В сочетании с прогрессирующим атеросклерозом это повышает риск сердечно-сосудистых смертей у таких пациентов.

Атеросклероз прогрессирует из-за повышения в крови провоспалительных цитокинов, которые нарушают функции эндотелия (внутренней стенки сосудов). Эндотелий при этом продуцирует проатерогенные и прокоагулянтные медиаторы, под влиянием которых в стенке сосудов откладываются липиды, «дестабилизируются» атеросклеротические бляшки и возникают тромбы [14] [15] .

Диагностика псориатического артрита

Диагноз « псориатический артрит » ставится на основании клинической картины, лабораторных тестов и рентгенологических данных.

Клинические проявления

В клинической картине отмечается два основных симптомокомплекса: суставной синдром и наличие характерных псориатических высыпаний на коже.

Воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата (артрит, спондилит, энтезит) в 60–70 % случаев развивается на фоне уже имеющихся кожных проявлений [1] . Однако в ряде случаев псориатический артрит начинается именно с суставного синдрома при отсутствии изменений на коже.

Поражение осевого скелета возможно и без сопутствующего артрита, но чаще оно наблюдается при воспалении в периферических суставах. Псориатический сакроилеит обычно является односторонним. Часто это единственное проявление поражения осевого скелета (изолированный псориатический сакроилеит).

Суставной синдром обычно развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии (суставной боли). Боль интенсивная, часто сопровождается скованностью. В редких случаях боль и скованность обездвиживают больного [1] [2] .

Псориаз кожи может быть как распространённым, так и ограниченным — в виде единичных бляшек. Высыпания обычно появляются на волосистая части головы, за ушными раковинами, на локтевых и коленных суставах, в области пупка и межъягодичной складки. Иногда единственным проявлением патологии является псориаз ногтей в виде напёрстковидного псориаза, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза и др.

Лабораторная диагностика

Лабораторные проявления при псориатическом артрите неспецифичны и связаны с активностью воспалительного суставного процесса. При умеренной и максимальной активности наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ), диспротеинемия (нарушение содержания белков в плазме крови). Чем выше активность воспалительного процесса, тем более выражены эти изменения [1] [2] [4] .

У 5–10 % пациентов в небольших концентрациях (титр не выше 1/64) выявляется ревматоидный фактор — антитела, которые ошибочно атакуют собственные ткани организма. У 20 % повышается уровень мочевой кислоты, при этом симптомы подагры практически никогда не определяются [1] .

Для уточнения диагноза псориатического артрита также определяют ген системы гистосовметимости HLA-B27 с помощью полимеразной цепной реакции. У трети пациентов тест является положительным [4] .

Инструментальная диагностика

Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет свои особенности. На первых этапах видно сужение суставных щелей. Когда болезнь прогрессирует, развиваются эрозивные изменения в дистальных межфаланговых суставах. Эрозия сначала поражает края суставов, затем распространяется к центру. Также может наблюдаться разрушение концевых фаланг, в результате возникает костная деформация по типу «карандаш в стакане».

Заподозрить у пациента псориатический артрит также позволяют:

• костные пролиферации ( разрастания): энтезофиты ( костные выступы в месте крепления сухожилия или связки) и краевые костные разрастания;
• костные анкилозы (сращения);
• изменения в позвоночнике: паравертебральные оссификаты (очаги патологического окостенения рядом с позвоночником); краевые синдесмофиты (костные наросты позвонков);
• периостит (воспаление надкостницы);
• односторонний или асимметричный двусторонний сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава);

Диагноз псориатического артрита ставится при наличии воспалительного суставного синдрома, а также трёх и более баллов по критериям CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [1] [2] [4] [6] [9] . В критерии CASPAR входят:

1. Наличие кожного псориаза (как на момент осмотра, так и в анамнезе, в том числе семейном).
2. Псориатические изменения ногтей.
3. Отрицательный тест на ревматоидный фактор.
4. Дактилиты.
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит сложно отличить от других болезней, если суставной синдром возникает до развития кожных проявлений.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

Псориатический артрит отличается от ревматоидного асимметричным характером суставного процесса и отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.
• Болезнью Рейтера. При псориатическом артрите в отличие от болезни Рейтера нет связи суставного синдрома с урогенитальной инфекцией.
• Идиопатическим анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева). Эта патология отличается более выраженной скованностью и болью позвоночника, а также отсутствием рентгенологических особенностей псориатического спондилита. .
• Остеоартритом.

Лечение псориатического артрита

Терапевтические цели лечения псориатического артрита:

• Достичь ремиссии или минимальной активности клинических проявлений, если невозможно добиться ремиссии.
• Предупредить или замедлить прогрессирование заболевания, в том числе рентгенологическое.
• Увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить её качество.
• Снизить риск возникновения коморбидных заболеваний.

В лечении используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС), синтетические и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, а также генно-инженерные биологические препараты с различным механизмом действия.

НПВП и ГКС — это «симптом-модифицирующие препараты», которые уменьшают боль, отёчность и другие симптомы артрита, энтезита и дактилита. При назначении НПВП учитываются сопутствующие заболевания пациента. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта преимущественно назначаются селективные ингибиторы ЦОГ-2, при патологии сердечно-сосудистой системы — неселективные ингибиторы ЦОГ. В ряде случаев для профилактики осложнений со стороны желудочного тракта назначаются специальные протективные препараты (Нольпаза, Омез и т. д.).

ГКС в основном вводят внутрисуставно. Системное применение (т. е. для всего организма) при псориатическом артрите нецелесообразно, так как может вызвать обострение псориаза, вплоть до пустулёзных форм.

Если терапия НПВП и ГКС неэффективна, к лечению подключают синтетические и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, а также генно-инженерные биологические препараты. Все они обладают «болезнь-модифицирующим эффект», т. е. воздействуют на механизм развития болезни.

К синтетическим базисным противовоспалительным препаратам ( cБПВП) относятся Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, Циклоспорин. Они подавляют воспаление в костно-суставном аппарате и в коже, а также задерживают структурные повреждения суставов. Показания для назначения cБПВП : сохраняющаяся активность псориатического артрита, высокие уровни СОЭ и С-реактивного белка, тяжёлый псориаз, наличие эрозий суставных поверхностей. Однако эти препараты неэффективны при спондилите и энтезитах [4] [5] [16] .

Среди cБПВП первым назначают Метотрексат, начиная с минимальной дозировки 10 мг/нед. У Метотрексата много побочных действий, поэтому перед его назначением пациента обследуют: определяют уровень печёночных ферментов, креатинина, глюкозы, выполняют общий клинический анализ крови, анализ на ВИЧ и вирусные гепатиты, делают рентгенографию грудной клетки. При назначении Метотрексата обязательно нужно принимать фолиевую кислоту в дозе не менее 5 – 10 мг/нед. Если у пациента есть противопоказания к приёму Метотрексата, назначают другие препараты этой группы.

Таргентные синтетические базисные противовоспалительные препараты ( тсБПВП) — это новая группа препаратов для лечения псориатического артрита. К этой группе относятся Апремиласт и Тофацитиниб. Эти препараты эффективно подавляют воспаление в коже и суставах, замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания, также они эффективны в отношении дактилита, энтезита и спондилита [4] [5] [6] .

Среди генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) используются ингибиторы фактора некроза опухоли α (Инфликсимаб, Адалимумаб и др.), моноклональные антитела к интерлейкину 12 и 23 (Устекинумаб) и к интерлейкину 17 (Секукинумаб).

 ГИБП уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита и замедляют рентгенологическое прогрессирование артрита [4] [16] . Ингибиторы фактора некроза опухоли α используют как в монотерапии (терапии одним препаратом), так и в сочетании с Метотрексатом. До назначения ГИБП необходимо обследовать пациента на туберкулёз. Для этого назначают пробу Манту, диаскин-тест, рентген органов грудной клетки и консультацию фтизиатра.

Прогноз. Профилактика

Псориаз — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое приводит к функциональной недостаточности суставов и инвалидизации пациента. Неблагоприятное развитие псориатического артрита чаще наблюдается у мужчин и молодых людей [10] .

Прогноз хуже, если рано развивается функциональная недостаточность суставов высокой степени. Провоцирующими факторами для этого может быть полиартрит, эрозии суставов, предшествующий приём глюкокортикоидов, увеличение СОЭ и С-реактивного белка [6] .

Если болезнь не лечить, то уже через 6 месяцев от начала заболевания могут развиваться эрозии, мутилирующий артрит и сакроилеит, что ухудшает дальнейший прогноз заболевания [10] .

При псориатическом артрите пациент утрачивает трудоспособность в течение 5 лет с начала заболевания. Смертность в этой группе выше, чем у населения в целом (у женщин на 65 %, у мужчин на 59 %) [11] . Это связано с внесуставными системными проявлениями псориатического артрита:

• обструктивными заболеваниями сосудов сердца и головного мозга;
• почечной недостаточностью, которая впоследствии приводит к амилоидной нефропатии;
• болезнями системы дыхания;
• злокачественными опухолями;
• осложнениями от проводимого лечения.

Ранняя диагностика и лечение псориатического артрита замедляют поражение суставов, снижают риск обострений и осложнений, что улучшает качество жизни пациента. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и выполнять все его предписания.

Профилактика

Первичная профилактика псориатического артрита не разработана, т. е. пока не существует мер, которые помогли бы предотвратить развитие этой болезни.

Вторичная профилактика направлена на снижение активности процесса, замедление темпов прогрессирования артрита и сохранение функции суставов. Основная роль среди мер вторичной профилактики отводится подбору адекватной стандартной терапии, а также включению в лечение генно-инженерных базисных препаратов. Также целесообразно проводить скрининговую диагностику артрита у пациентов с псориазом или с семейным анамнезом псориаза и псориатического артрита. Таким пациентам рекомендуется проходить осмотры у ревматолога, а при наличии суставных жалоб врач должен назначить дополнительную диагностику: УЗИ или рентген суставов, анализы крови.

Источник https://clinica-paramita.ru/info/psoriaticheskij-artrit/

Источник https://tulrb.ru/info/interesnoe/psoriaticheskij-artrit

Источник https://probolezny.ru/psoriaticheskij-artrit/