Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему

Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему

Сахарный диабет (СД) – одна из главных проблем современной медицины. Оценка современных аспектов этиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных СД

Classification of diabetes: a new view on the problem / Luydmila A. Kudentsova1, ORCID: 0000-0002-0076-5594, lakudentsova@list.ru / Denis V. Davydov1, 2, ORCID: 0000-0001- 5449-9394, davydov_dv@rudn.iniversity / Sergey V. Chernavsky1, 3, ORCID: 0000-0001-5260-8761, chernavskijsv@mail.ru / Anatoly A. Stremoukhov2, ORCID: 0000-0002-4393-3543, astremo@bk.ru /1 Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense / of the Russian Federati

Abstract. Diabetes mellitus is one of the main problems of modern medicine, which is primarily due to the high risk of developing cardiovascular complications in patients, as well as their early disability and mortality. The progressive increase in the number of patients with diabetes mellitus and high mortality among them dictate the need for further study of the causes and mechanisms of the development of the disease. Despite the availability of modern diagnostic methods, as well as the development of new therapeutic and preventive measures, the number of cases of early disability and mortality continues to increase among people with diabetes mellitus of working age. The main reason for such outcomes is the development of chronic cardiovascular complications. Evaluation of modern aspects of the etiology and pathogenesis of carbohydrate metabolism disorders will allow developing more effective methods for diagnosing, treating and preventing the development of complications in patients with diabetes mellitus. Despite more than a century of history of the study of diabetes mellitus, our knowledge of the pathogenesis of the disease is constantly supplemented by new links. The pathogenesis of diabetes mellitus is a multifaceted process. The modern classification of diabetes mellitus is based on some links of pathogenesis and determines its therapy. A number of authors have presented a cluster approach of types of diabetes mellitus, reflecting not only the links of pathogenesis, but also the risk of developing chronic complications. There are 5 clusters of the disease in total: SAID, SIDD, SARD, MOD, MARD. We studied 1120 case histories of patients with diabetes mellitus, determined the frequency of occurrence of its clusters and estimated the prognosis of chronic complications. At the same time, it was found that diabetic retinopathy was most common in the clusters SAID, SIDD, MOD. Along with this, diabetic nephropathy was characteristic of SAID, SIDD, SIRD, and distal polyneuropathy was characteristic of SIDD. Individuals with the MARD cluster were more likely to develop macroangiopathy of the lower extremities. The identification and study of clusters of diabetes mellitus contributes to the optimization of therapeutic and preventive measures. For citation: Kudentsova L. A., Davydov D. V., Chernavsky S. V., Stremoukhov A. A. Classification of diabetes: a new view on the problem // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 84-90. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.015

Резюме. Сахарный диабет является одной из основных проблем современной медицины, что прежде всего обусловлено высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также ранней инвалидизацией больных и летальностью. Прогрессирующее увеличение числа больных сахарным диабетом и высокая смертность среди них диктуют необходимость дальнейшего изучения причин и механизмов развития заболевания. Несмотря на наличие современных диагностических методов, а также разработку новых лечебно-профилактических мероприятий, среди больных сахарным диабетом трудоспособного возраста продолжает увеличиваться число случаев ранней инвалидизации и летальности. Основной причиной таких исходов является развитие хронических сердечно-сосудистых осложнений. Оценка современных аспектов этиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом. Несмотря на более чем вековую историю изучения сахарного диабета, наши знания о патогенезе заболевания постоянно дополняются новыми звеньями. Патогенез сахарного диабета представляет собой многогранный процесс. Современная классификация данного заболевания основана на некоторых звеньях патогенеза и определяет его терапию. Рядом авторов представлен кластерный подход к видам сахарного диабета, отражающий не только звенья патогенеза, но и риск развития хронических осложнений. Всего выделяют 5 кластеров заболевания: SAID, SIDD, SARD, MOD, MARD. Нами изучено 1120 историй болезни пациентов с сахарным диабетом, определена частота встречаемости его кластеров и оценен прогноз развития хронических осложнений. При этом было установлено, что диабетическая ретинопатия наиболее часто встречалась в кластерах SAID, SIDD, MOD. Наряду с этим диабетическая нефропатия была характерна для SAID, SIDD, SIRD, а дистальная полинейропатия – для SIDD. Лица, отнесенные к кластеру MARD, были чаще подвержены развитию макроангиопатии нижних конечностей. Выделение и изучение кластеров сахарного диабета способствует оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из основных проблем здравоохранения. Прежде всего это обусловлено высокой распространенностью заболевания. По оценкам Международной федерации диабета, в 2021 г. более 537 млн человек в возрасте от 20 до 70 лет страдали СД, к 2030 г. их число достигнет 643 млн, а к 2045 г. – 783 млн [1]. В 2021 г. у 541 млн человек была нарушена толерантность к глюкозе (рис. 1). СД является важнейшей медико-социальной проблемой. Развитие нарушений углеводного обмена способствует прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и ранней инвалидизации трудоспособного населения. Ежегодно вследствие развития хронических осложнений СД умирают около 6,7 млн человек в возрасте 40-70 лет [1-3]. Кроме того, в последнее время отмечается рост заболеваемости СД среди детей и подростков. К 2021 г. их число в популяции составило более 1,2 млн. К сожалению, значительное количество больных (около 45%) длительное время живут, не зная о наличии у себя такого грозного заболевания, и обращаются за медицинской помощью только в период развития осложнений [1].

Прогрессирующее увеличение числа больных СД и высокая смертность среди них диктуют необходимость дальнейшего изучения причин и механизмов развития заболевания.

Оценка современных аспектов этиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и профилактики развития осложнений у больных СД.

Новые звенья патогенеза СД

Несмотря на более чем вековую историю изучения СД, наши знания о патогенезе заболевания постоянно дополняются новыми звеньями.

В то же время СД 2 типа является более многофакторным заболеванием, в основе которого лежит сложное сочетание врожденных и приобретенных триггерных моментов. Результаты изучения его патогенеза постоянно пополняются новыми данными. Традиционная модель развития СД 2 типа была предложена известным профессором отдела диабета Центра медицинских наук Техасского университета Ральфом де Фронзо еще в 1988 г. Она включала в себя три компонента: повышенную продукцию глюкозы печенью, снижение захвата глюкозы на периферии и нарушение секреции инсулина [5-7, 9, 11].

Долгое время основным патогенетическим фактором развития СД 2 типа считалась резистентность тканей к инсулину, а нарушению функции β-клеток придавалось меньшее значение. Дальнейшие исследования показали, что в условиях инсулинорезистентности (ИР) здоровые β-клетки могут компенсировать ее за счет секреции нужного количества инсулина. Только при сочетании ИР и развившейся дисфункции β-клеток формируется СД 2 типа [16, 17].

На основании результатов собственных исследований Ральф де Фронзо в 2009 г. представил СД 2 типа как гетерогенное заболевание с множеством патогенетических звеньев. К существующим факторам развития СД 2 типа он добавил еще 5 компонентов:

1) снижение инкретинового эффекта;
2) дефект α-клеток;
3) усиление реабсорбции глюкозы в почках;
4) усиление липолиза;
5) нарушение работы нервной системы (повышение аппетита, снижение утренней секреции дофамина, повышение симпатического тонуса) [12].

Сложившаяся структура патогенеза СД 2 типа объясняла принципы его формирования и определила новые методы лечения.

Позднее, в 2016 г., Ральф де Фронзо расширил патогенез СД 2 типа такими механизмами, как нарушение работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и постоянное персистирующее воспаление, представив новую модель патофизиологии СД 2 типа, состоящую уже из одиннадцати звеньев (рис. 2).

При этом основным определяющим фактором развития СД 2 типа все же оставалась дисфункция β-клеток, проявляющаяся снижением их массы и функции, что способствует недостаточной секреции инсулина и гипергликемии [13-15].

Другим не менее важным звеном патогенеза СД 2 типа является ИР. Развиваясь в большей степени в печени, скелетных мышцах и жировой ткани, она способствует снижению плотности инсулиновых рецепторов, нарушению процесса поглощения глюкозы, угнетению антилиполитического влияния инсулина, а также активации гликогенолиза и глюконеогенеза [18]. Вместе с этими процессами в патогенез СД 2 типа включен и дефект α-клеток поджелудочной железы, что способствует неадекватному высвобождению глюкагона, который нарушает процессы гликогенолиза, глюконеогенеза, а также окисления жирных кислот. Повышенная секреция глюкагона приводит к дополнительной продукции глюкозы печенью [19, 20].

Не менее важным звеном патогенеза СД 2 типа является дисфункция гастроинтестинальных факторов (инкретинов), наиболее важными из которых являются глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). Эти гормоны, вырабатывающиеся в ответ на прием пищи, способны влиять на углеводный обмен, вызывая глюкозозависимую секрецию инсулина поджелудочной железой и подавляя опосредованную глюкозой выработку глюкагона. Дисфункция инкретинов, проявляющаяся снижением их секреции и развитием резистентности тка­ней к ним, способствует уменьшению выработки инсулина и, как следствие, развитию СД 2 типа [21].

Повышение скорости реабсорбции глюкозы в желудке и тонком кишечнике, изменение состава кишечной микробиоты также являются важным звеном патогенеза СД 2 типа. У лиц с избыточной массой тела отмечается снижение разнообразия микроорганизмов и количества бутират-продуцируемых бактерий в толстой кишке, что влечет за собой энергетический дефицит энтероцитов, дисбаланс иммунного гомеостаза ЖКТ, снижение секреции инкретинов, чувствительности к инсулину и накопление висцеральной жировой ткани [22].

Хроническое воспаление, развивающееся в большинстве случаев в жировой ткани, проявляется нарушением иммунной регуляции в виде избыточной реакции макрофагов и, как следствие, развития местной и системной ИР, способствующей гипергликемии [23].

Немаловажным звеном патогенеза СД 2 типа является усиление почечного глюконеогенеза. В условиях развившейся ИР увеличивается базальная продукция глюкозы почками, что в сочетании с другими звеньями патогенеза способствует ускоренному формированию гипергликемии [12].

Все компоненты развития СД 2 типа тесно связаны друг с другом и напрямую или опосредованно обусловлены дисфункцией β-клеток, что позволяет рассматривать эту модель патогенеза как «β-центрическую» [12, 20].

Классификация СД

Существующая в настоящее время классификация СД основывается на различиях этиологии и патогенеза его основных типов. Для СД 1 типа, в основе которого лежит деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности (ИН), характерно острое начало заболевания и быстрое развитие метаболических нарушений. При этом дебют СД 1 типа чаще происходит в детском и подростковом возрасте после перенесенной стрессовой ситуации или тяжелого инфекционного заболевания. В то же время СД 2 типа развивается вследствие формирования ИР и относительной ИН тканей с преимущественным нарушением секреции инсулина или без нее. В клинической картине этого типа СД преобладает медленное развитие обменных нарушений, которые чаще всего встречаются у лиц с избыточной массой тела или старше 40 лет. Другие (специфические) типы СД представляют собой выраженные нарушения углеводного обмена, развивающиеся вследствие генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринопатий, а также индуцированные лекарственными препаратами, химическими веществами и инфекциями [4-10].

В большинстве случаев для определения того или иного типа СД достаточно оценки его начальных клинических проявлений и минимальных лабораторных показателей углеводного обмена. В то же время существуют нетипичные формы СД, течение которых существенно отличается от классических проявлений основных видов заболевания. В этом случае для диагностики используют дополнительные, в том числе и генетические, лабораторные исследования [4-10, 28].

Одним из таких вариантов СД является латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults, LADA). Основным звеном его патогенеза является деструкция β-клеток поджелудочной железы аутоантителами. Однако, в отличие от СД 1 типа, этот процесс развивается медленно и не приводит к абсолютной потребности в инсулине в дебюте заболевания. LADA характеризуется постепенным началом заболевания у лиц старше 30 лет. При этом в лабораторных показателях длительное время остается в норме уровень С-пептида и отсутствует кетонурия. Наличие клинической картины, характерной для СД 2 типа, в дебюте LADA затрудняет его диагностику и своевременное начало инсулинотерапии, что может приводить к раннему развитию хронических осложнений [24, 25].

Другим неклассическим вариантом СД является диабет взрослого типа у молодых (maturity onset diabetes of the young, MODY). Его основу составляют генетические нарушения. На сегодняшний день известно более 14 мутаций генов, ведущих к развитию этого заболевания, самой частой из которых является мутация гена глюкокиназы. Обычно MODY развивается у лиц в возрасте 25-30 лет. При этом клиническая картина заболевания зависит от вида генетических нарушений и может проявляться как бессимптомно-умеренным течением нарушений углеводного обмена, так и быстро прогрессирующими симптомами с возможным развитием кетоза. Единственным достоверным методом диагностики этой формы СД является молекулярно-генетическое тестирование. Для компенсации углеводного обмена при MODY в некоторых случаях достаточно диетотерапии, а в других не обойтись без пероральных сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии [26, 27].

Существующая в настоящее время классификация СД в основном построена с учетом некоторых звеньев патогенеза и ориентирована на назначение сахароснижающей терапии. В то же время наличие таких вариантов заболевания, как LADA и MODY, а также частое нетипичное развитие СД 2 типа у подростков с избыточной массой тела требуют рассмотрения нарушений углеводного обмена с более широким патогенетическим подходом.

Несмотря на наличие современных диагностических методов, а также разработку новых лечебно-профилактических мероприятий, среди больных СД трудоспособного возраста продолжает увеличиваться число случаев ранней инвалидизации и летальности. Основной причиной таких исходов является развитие хронических ССО.

Кроме того, современная терапия СД предусматривает не только снижение уровня гликемии, а индивидуализированный, персонифицированный подбор сахароснижающей терапии, направленной на ангио- и нефропротекциию [4].

Учитывая появление новых аспектов патогенеза нарушений углеводного обмена и сопоставление их с клиническими проявлениями, некоторыми авторами предложена новая классификация СД, основанная на кластерах ряда признаков. Такое ранжирование предусматривает возможность раннего назначения патогенетического лечения и прогнозирование развития хронических осложнений СД.

Кластеры СД

Впервые новые принципы классификации СД были предложены Э. Альквист с соавт. в 2018 г. Авторы проанализировали клинические данные более 10 000 больных СД старше 18 лет из Скандинавских стран. На основании ведущих признаков, а именно возраста пациента на момент манифестации заболевания, индекса массы тела (ИМТ), наличия аутоантител к GAD, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), индекса инсулинорезистентности (HOMA2-IR) и базальной секреции β-клеток (HOMA2-β) были предложены пять различных групп (кластеров) СД [30]:

1. Тяжелый аутоиммунный диабет (severe autoimmune diabetes, SAID).
2. Тяжелый инсу­лин-дефицитный диабет (severe insulin-deficient diabetes, SIDD).
3. Тяжелый инсулинорезистентный диабет (severe insulin-resistant diabetes, SIRD).
4. Умеренный диабет, связанный с ожирением (mild obesity-related diabetes, MOD).
5. Умеренный возрастной диабет (mild age-related diabetes, MARD).

Первый кластер составили больные молодого возраста со сниженным ИМТ, плохим гликемическим контролем, у которых определялся повышенный титр аутоантител к GAD, высокий уровень HbA_1c и выраженное снижение индекса HOMA2-β. В классификации ВОЗ 1999 г. SAID соответствует СД 1 типа [29].

Кластер SIDD был значительно схож с первым по набору признаков. Единственное отличие заключалось в отсутствии у принадлежавших ко 2-му кластеру аутоантител к GAD. Для пациентов с SAID и SIDD было характерно развитие таких осложнений СД, как кетоацидоз и диабетическая ретинопатия.

В кластер 3 (SIRD) вошли люди с высоким ИМТ и индексом HOMA2-IR. У этих больных СД часто диагностировалось снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и соответственно определялся высокий риск развития микроальбуминурии (МА) и хронической болезни почек (ХБП). Кроме того, для пациентов с SIRD также была характерна более высокая частота развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

К 4-му кластеру (MOD) исследователи отнесли лиц с высоким ИМТ, умеренным повышением индекса HOMA2-IR и незначительным снижением индекса HOMA2-β.

В 5-й кластер (MARD) попали пожилые пациенты со стабильным течением СД и нормальным индексом HOMA2-IR [30].

В 2019 г. О. Захария и соавт., используя данные Немецкого исследованияи диабета (GDS) и оценивая базальную секрецию β-клеток поджелудочной железы с помощью более точного внутривенного глюкозотолерантного теста, получили схожие результаты относительно кластеров СД [31].

Кроме того, было установлено, что у больных SIDD отмечались высокая распространенность и быстрое прогрессирование диабетической сенсомоторной полинейропатии и кардиальной автономной нейропатии, что требует более пристального динамического наблюдения за такими пациентами [31].

В дальнейшем в 2021 г. было проведено масштабное исследование, посвященное новым кластерам СД, – IMI RHAPSODY (Replication and cross-validation of type 2 diabetes subtypes based on clinical variables: an IMI-RHAPSODY study). Изучены данные 15 940 человек с СД 2 типа из трех групп: DCS (Нидерланды), GODARTS (Шотландия) и ANDIS (Швеция), входящих в полногеномный поиск ассоциаций (GWAS). Для более точного анализа кластеров авторы изучали заболевание у лиц старше 35 лет на момент его манифестации при отсутствии аутоантител к GAD и наличия клинических данных СД в первые 2 года. При этом для кластеризации использовались несколько иные признаки: вместо значений индексов HOMA2-IR и HOMA2-β использовались показатели С-пептида и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [32].

Результаты исследования IMI RHAPSODY показали, что SIDD характеризуется наиболее быстрым прогрессированием СД 2 типа, требующим раннего назначения инсулинотерапии, по сравнению с другими кластерами. По потребности в назначении инсулинотерапии за 2-м кластером следовали 3-й (SIRD), 4-й (MOD) и 5-й (MARD) соответственно.

Оценка уровня ЛПВП привела к образованию двух подгрупп в кластере MARD: с низким (mild diabetes, MD) и высоким (mild diabetes with high HDL-cholesterol, MDH) уровнем ЛПВП. У больных СД 2 типа с высоким уровнем ЛПВП отмечалось самое медленное прогрессирование заболевания в сравнении с другими кластерами, рассмотренными в этом исследовании [32].

В 2021 г. Линь Син и соавт. изучили течение СД 2 типа у 1000 больных с учетом предложенной ранее кластерной классификации заболевания [33].

Результаты исследования показали, что у пациентов с SIDD чаще диагностировалось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. При этом в лабораторных показателях определялся высокий уровень общего холестерина и МА, что способствует повышенному риску ССО.

Больные из 2-го и 4-го кластеров (SIDD и MOD) оказались более подвержены риску развития диабетической ретинопатии. Для них были характерны высокие цифры АД, а значения гипергликемии натощак были выше, чем у пациентов из других кластеров СД.

У обследованных с SIRD наблюдалась высокая распространенность диабетической полинейропатии, ХБП в сочетании со сниженным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

В то же время у больных с MOD наряду с повышенным риском диабетической ретинопатии наблюдалась незначительная частота развития диабетической полинейропатии.

У принадлежавших к 5-му кластеру (MARD) в лабораторных показателях отмечались низкий уровень триглицеридов и самый высокий уровень ЛПВП по сравнению с пациентами из других кластеров, что определяло у них низкий риск развития ССО (табл. 1) [33].

Необходимо отметить, что полученные данные основаны на сравнительно небольшом количестве больных и требуют дальнейшего изучения.

Так, в 2021 г. Сликер и соавт., изучив данные около 16 000 больных с СД, показали, что, помимо кластерных различий клинических характеристик заболевания, существуют также значительные изменения в молекулярных профилях больных, связанные с метаболизмом β-клеток поджелудочной железы (при SIDD), гепатоцитов (при SIRD) и жировой ткани (при MOD и MDH) [34].

Материалы, методы и результаты

Нами проведено исследование клинических проявлений СД с учетом новой кластерной классификации заболевания. Всего было изучено 1120 историй болезней пациентов с СД, находившихся на лечении в терапевтических отделениях ГВКГ. Используя вышеописанные принципы для разделения на кластеры СД, мы рассмотрели следующие показатели: возраст на момент манифестации заболевания, ИМТ, наличие аутоантител к GAD, уровни HbA_1c и С-пептида. Также были проанализированы данные углеводного и липидного обмена, печеночных трансаминаз, уровня креатинина с определением СКФ и МА. При этом было установлено, что больные из 1-го кластера составили 10% всех обследованных, 2-го – 10%, 3-го – 45%, 4-го и 5-го – 15% и 20% соответственно (рис. 3).

При изучении лабораторных показателей обнаружилось, что гликемия натощак была наиболее выражена в кластерах SAID и SIDD. У пациентов из этих групп, также как и у обследованных из SIRD-кластера, отмечалось повышение значений HbA1c. Кроме того, для больных SAID и SIDD было характерно повышение уровней общего холестерина и ЛПНП, а у пациентов с СД из 3-го и 4-го кластеров отмечалось изолированное повышение уровней триглицеридов. Лабораторные признаки диабетической нефропатии (гиперкреатининемия, МА, а также снижение значений СКФ) были максимально значимыми у обследованных из SAID-, SIDD- и SIRD-кластеров СД. В то же время повышение уровня печеночных трансаминаз наиболее часто отмечалось у представителей 3-го и 4-го кластеров (табл. 2).

Далее проводилась оценка клинико-лабораторных данных для определения частоты встречаемости хронических осложнений СД. Для диагностики микрососудистных осложнений использовались такие методы, как офтальмоскопия на расширенном зрачке. Наличие микроаневризм, мягких экссудатов, венозных деформаций, ретинальных геморрагий являлось критерием для выборки. Диабетическая нефропатия устанавливалась по лабораторным данным – снижению СКФ и наличию МА. Для подтверждения дистальной полинейропатии у всех пациентов производились осмотр лечащим врачом с определением чувствительности нижних конечностей и электронейромиография. НАЖБП устанавливалась на основании лабораторных показателей липидного обмена, нестабильных уровней трансаминаз, а также по данным ультразвукового исследования печени. О наличии макроангиопатии нижних конечностей судили по данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей.

При изучении течения СД было установлено, что у лиц с 1-м, 2-м и 4-м набором признаков среди хронических осложнений наиболее часто встречается диабетическая ретинопатия (рис. 4). В то же время диабетическая нефропатия была характерна как для больных из 1-го и 2-го, так и для обследованных из 3-го кластера. Диабетическое поражение периферических нервных стволов наиболее часто отмечалось у обследованных из 2-го кластера СД, а в 3-й, 4-й и 5-й группе признаков оно показало примерно одинаковую частоту распространенности. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей значительно чаще отмечалась у больных из 5-го и 2-го кластера, а НАЖБП была больше характерна для лиц с абдоминальным ожирением, у которых наиболее часто отмечался 3-й и 4-й кластер признаков СД.

Выводы

Оценка клинического течения СД, определение новых факторов прогнозирования развития его ССО с позиции кластерных подходов позволят оптимизировать алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th edition. IDF; 2020.
2. Care D., Suppl S. S. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020 // Diabetes Care. 2020; 43 (June): S111-134.
3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. и др. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Статус 2018 г. // Сахарный диабет. 2019; 22 (2S): 4-61. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Vikulova O. K. i dr. Atlas of the diabetes registry of the Russian Federation. Status 2018. // Sakharnyy diabet. 2019; 22 (2S): 4-61.]
4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. 10-й вып. (доп.). М., 2021. [Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes mellitus / Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoy, A. Yu. Mayorova. 10-y vyp. (dop.). M., 2021.]
5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020; 23 (1S): 42-114. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 1 in adults // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (1S): 42-114.]
6. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020; 23 (2S): 4-102. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 2 in adults // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (2S): 4-102.]
7. Петеркова В. А., Безлепкина О. Б., Кураева Т. Л. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у детей. [Peterkova V. A., Bezlepkina O. B., Kurayeva T. L. i dr. Clinical recommendations. Type 2 diabetes in children.]
8. Петеркова В. А., Шестакова М. В., Безлепкина О. Б. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у детей // Сахарный диабет. 2020; 23 (1S): 4-40. [Peterkova V. A., Shestakova M. V., Bezlepkina O. B. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 1 in children // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (1S): 4-40.]
9. Дедов И. И. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. [Dedov I. I. Endocrinology: national leadership / Pod red. I. I. Dedova, G. A. Mel’nichenko. 2-ye izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2021.]
10. Cахарный диабет: многообразие клинических форм / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. [Diabetes mellitus: variety of clinical forms / Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoy. M.: OOO «Izdatel’stvo «Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo», 2016.]
11. DeFronzo R. A. Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM // Diabetes. 1988; 37 (6): 667-687. DOI: 10.2337/diab.37.6.667. PMID: 3289989.
12. Defronzo R. A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus // Diabetes. 2009; 58 (4): 773-795. DOI: 10.2337/db09-9028В.
13. DeFronzo R. A., Ferrannini E., Groop L. et all. Type 2 diabetes mellitus // Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15019. DOI: 10.1038/nrdp.2015.19. PMID: 27189025.
14. Solis-Herrera C., Triplitt C., Reasner C., DeFronzo R. A. et al. Classification of Diabetes Mellitus. 2018 Feb 24. In: Feingold K. R., Anawalt B., Boyce A., Chrousos G., de Herder W. W., Dhatariya K., Dungan K., Hershman J. M., Hofland J., Kalra S., Kaltsas G., Koch C., Kopp P., Korbonits M., Kovacs C. S., Kuohung W., Laferrère B., Levy M., McGee E. A., McLachlan R., Morley J. E., New M., Purnell J., Sahay R., Singer F., Sperling M. A., Stratakis C. A., Trence D. L., Wilson D. P., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. PMID: 25905343.
15. Solis-Herrera C., Triplitt C., Cersosimo E., DeFronzo R. A. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. 2021 Sep 27. In: Feingold K. R., Anawalt B., Boyce A., Chrousos G., de Herder W. W., Dhatariya K., Dungan K., Hershman J. M., Hofland J., Kalra S., Kaltsas G., Koch C., Kopp P., Korbonits M., Kovacs C. S., Kuohung W., Laferrère B., Levy M., McGee E. A., McLachlan R., Morley J. E., New M., Purnell J., Sahay R., Singer F., Sperling M. A., Stratakis C. A., Trence D. L., Wilson D. P., editors. Endotext [Internet]. SouthDartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. PMID: 25905339.
16. Шестакова Е. А., Скляник И. А., Паневина А. С. и др. С чем связано отсутствие нарушений углеводного обмена у лиц с длительным анамнезом ожирения – с низкой инсулинорезистентностью или сохранной секрецией инсулина? // Вестник РАМН. 2018; 73 (5): 344-353. DOI: 10.15690/vramn1027. [Shestakova Ye. A., Sklyanik I. A., Panevina A. S. i dr. What is the reason for the absence of carbohydrate metabolism disorders in persons with a long history of obesity – with low insulin resistance or preserved insulin secretion? // Vestnik RAMN. 2018; 73 (5): 344-353. DOI: 10.15690/vramn1027.]
17. Stumvoll M., Goldstein B. J., van Haeften T. W. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy // Lancet. 2005; 365 (9467): 1333-1346. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)61032-X. PMID: 15823385.
18. Майоров А. Ю. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2011; 14 (1): 35-45. [Mayorov A. Yu. Insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes // Sakharnyy diabet. 2011; 14 (1): 35-45]
19. Ahrén B., Foley J. E. Improved glucose regulation in type 2 diabetic patients with DPP-4 inhibitors: focus on alpha and beta cell function and lipid metabolism // Diabetologia. 2016; 59 (5): 907-917. DOI: 10.1007/s00125-016-3899-2. Epub 2016 Feb 19. PMID: 26894277.
20. Schwartz S. S., Epstein S., Corkey B. E. et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell-Centric Classification Schema // Diabetes Care. 2016; 39 (2): 179-186. DOI: 10.2337/dc15-1585. PMID: 26798148; PMCID: PMC5317235.
21. Цыганкова О. В., Веретюк В. В., Аметов А. С. Инкретины сегодня: множественные эффекты и терапевтический потенциал // Сахарный диабет. 2019; 22 (1): 70-78. [Tsygankova O. V., Veretyuk V. V., Ametov A. S. Incretins today: multiple effects and therapeutic potential // Sakharnyy diabet. 2019; 22 (1): 70-78.]
22. Turnbaugh P. J., Hamady M., Yatsunenko T. et al. A core gut microbiome in obese and lean twins // Nature. 2009; 457 (7228): 480-484. DOI: 10.1038/nature07540. Epub 2008 Nov 30. PMID: 19043404; PMCID: PMC2677729.
23. Domingueti C. P., Dusse L. M., Carvalho M. D. et al. Diabetes mellitus: The linkage between oxidative stress, inflammation, hypercoagulability and vascular complications // J Diabetes Complications. 2016; 30 (4): 738-745. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2015.12.018. Epub 2015 Dec 18. PMID: 26781070.
24. Тимакова А. А., Салтыков Б. Б. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA) // Архив патологии. 2019; 81 (4): 78-82. [Timakova A. A., Saltykov B. B. Features of the development of latent diabetes in adults (LADA) // Arhiv patologii. 2019; 81 (4): 78-82.]
25. Смирнова О. М., Кононенко И. В., Дедов И. И. Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения // Сахарный диабет. 2008; 11 (4): 18-23. [Smirnova O. M., Kononenko I. V., Dedov I. I. Heterogeneity of diabetes mellitus. Autoimmune latent diabetes mellitus in adults (LADA): definition, prevalence, clinical features, diagnosis, treatment principles // Sakharnyy diabet. 2008; 11 (4): 18-23.]
26. Российское общество детских эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков. 2013; 36. [Russian Society of Pediatric Endocrinologists. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of monogenic forms of diabetes mellitus in children and adolescents. 2013; 36]
27. Дедов И. И., Зубкова Н. А., Арбатская Н. Ю. и др. MODY тип 2: клинические и молекулярно-генетические характеристики 13 случаев заболевания. Первое описание МОDY в России // Проблемы эндокринологии. 2009; 55 (3): 3-7. [Dedov I. I., Zubkova N. A., Arbatskaya N. Yu. i dr. MODY type 2: clinical and molecular genetic characteristics of 13 cases. The first description of MODY in Russia // Problemy endokrinologii. 2009; 55 (3): 3-7.]
28. Кононенко И. В., Смирнова О. М., Майоров А. Ю. и др. Классификация сахарного диабета. ВОЗ 2019 г. Что нового? // Сахарный диабет. 2020; 23 (4): 329-339. [Kononenko I. V., Smirnova O. M., Mayorov A. Yu. i dr. Classification of diabetes mellitus. WHO 2019 What’s new? // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (4): 329-339]
29. Alberti K. G., Zimmet P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. 1998; 15 (7): 539-553. DOI: 10.1002/(SICI)1096-9136(199807)15:73.0.CO;2-S. PMID: 9686693.
30. Ahlqvist Emma, Petter Storm, Annemari Käräjämäki et al. Novelsubgroupsofadult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables // Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6 (5): 361-369. DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29503172.
31. Zaharia O. P., Strassburger K., Strom A. et al. German Diabetes Study Group. Risk of diabetes-associated diseases in subgroups of patients with recent-onset diabetes: a 5-year follow-up study // Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7 (9): 684-694. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30187-1. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31345776.
32. Slieker R. C., Donnelly L. A., Fitipaldi H. et al.Replicationandcross-validationof type 2 diabetes subtypes based on clinical variables: an IMI-RHAPSODY study // Diabetologia. 2021; 64 (9): 1982-1989. DOI: 10.1007/s00125-021-05490-8. Epub 2021 Jun 10. PMID: 34110439; PMCID: PMC8382625.
33. Xing L., Peng F., Liang Q. et al. ClinicalCharacteristicsandRisk of Diabetic Complications in Data-Driven Clusters Among Type 2 Diabetes // Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 617-628. DOI: 10.3389/fendo.2021.617628. PMID: 34276555; PMCID: PMC8281969.
34. Slieker R. C. et аll. Novel biomarkers for glycaemic deterioration in type 2 diabetes: an IMI RHAPSODY study // Endocrinology (including Diabetes Mellitus and MetabolicDisease). 2021.

Л. А. Куденцова 1 , ORCID: 0000-0002-0076-5594, lakudentsova@list.ru
Д. В. Давыдов 1, 2 , ORCID: 0000-0001- 5449-9394, davydov_dv@rudn.iniversity
С. В. Чернавский 1, 3 , ORCID: 0000-0001-5260-8761, chernavskijsv@mail.ru
А. А. Стремоухов 3 , ORCID: 0000-0002-4393-3543, astremo@bk.ru

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38

Сведения об авторах:

Куденцова Людмила Александровна, эндокринолог Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; akudentsova@list.ru

Давыдов Денис Владимирович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6; начальник Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; davydov_dv@rudn.iniversity

Чернавский Сергей Вячеславович, д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38; эндокринолог Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; заслуженный врач Российской Федерации; chernavskijsv@mail.ru

Стремоухов Анатолий Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38; astremo@bk.ru

Information about the authors:

Luydmila A. Kudentsova, endocrinologist of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; akudentsova@list.ru

Denis V. Davydov, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics at the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Peoples’ Friendship University of Russia; 6 Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia; Head of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; davydov_dv@rudn.iniversity

Sergey V. Chernavsky, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy at the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 38 Smolnaya str., Moscow, 125445, Russia; endocrinologist of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; Honored Doctor of the Russian Federation; chernavskijsv@mail.ru

Anatoly A. Stremoukhov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy at the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 38 Smolnaya str., Moscow, 125445, Russia; astremo@bk.ru

Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему/ Л. А. Куденцова, Д. В. Давыдов, С. В. Чернавский, А. А. Стремоухов
Для цитирования: Куденцова Л. А., Давыдов Д. В., Чернавский С. В., Стремоухов А. А. Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 84-90. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.015
Теги: диабет, сердечно-сосудистые осложнения, профилактика

Современная диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет (diabetes mellitus) — эндокринное заболевание, возникающее из-за недостаточности инсулина, его отсутствия при диабете 1 типа или из-за низкой биологической активности инсулина вследствие развития инсулинорезистентности при достаточном и даже превышающем количестве гормона в начале заболевания при диабете 2 типа.

Какие методы для диагностики диабета использует современная медицина, выяснял MedAboutMe.

Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

Виды сахарного диабета

По определению ВОЗ, сахарный диабет представляет собой группу заболеваний обмена веществ, протекающих с хронической гипергликемией, возникающей из-за нарушения секреции инсулина, изменения его действия или как результат обоих факторов.

Инсулин — гормон, продуцируется бета-клетками поджелудочной железы. Он регулирует не только метаболизм углеводов, но и другие виды обмена — белковый, жировой, участвует в процессах дифференцировки клеток.

СД относится к патологии, характеризующейся хроническим течением и поражением различных органов организма.

При наличии СД, и даже при адекватном лечении, трудно избежать осложнений, сопутствующих этому заболеванию. Наиболее частыми осложнениями сахарного диабета являются ангиопатии (диабетическая ангиопатия) и полинейропатия. В свою очередь, эти нарушения приводят к поражению многих органов — почек, сосудов сердца, нервной системы, кожи, развитию ретинопатии и диабетической стопы.

Клинически сахарный диабет разделяется на несколько типов.

• Диабет первого типа (СД 1), или инсулинозависимый тип, связывают не только с аутоиммунным или идиопатическим поражением бета-клеток поджелудочной железы, но и с другими причинами, способствующими поражению клеток, вырабатывающих инсулин (например, токсическое воздействие). Это приводит к резкому или практически полному прекращению выработки инсулина. СД 1 типа чаще развивается у лиц молодого возраста.
• Инсулиннезависимый тип диабета (СД 2) развивается чаще в более зрелом возрасте (обычно старше 40-50 лет) у лиц с генетической предрасположенностью. Его развитие складывается из наличия генетической предрасположенности и внешних факторов. Считается, что генетические предпосылки играют более важную роль в развитии диабета второго типа, чем при диабете первого типа.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Генетическая предрасположенность для развития сахарного диабета 2 типа хорошо доказывается многочисленными генетическими исследованиями. Открыто около 100 генов, полиморфизмы которых (варианты гена) значительно увеличивают риск развития диабета. В свою очередь эти гены подразделяются на группы, в которых продукты этих генов влияют на функцию бета-клеток поджелудочной железы, осуществляющих синтез инсулина, генетические дефекты в работе инсулина и его рецепторов, развитие инсулинорезистентности. К наиболее изученным генам при диабете 2 типа, регулирующим работу бета-клеток поджелудочной железы, относятся гены PRAG, KCNG11, KCNQ1, ADAMTS9, HNF1A, TCF7L2, ABCC8, GCK, SLC30A8 и ряд других.

В патогенезе СД 2 типа обязательно участвует два фактора — инсулинорезистентность и изменение работы бета-клеток. Не всегда ясно, какой из факторов является первичным.

Состояние, обусловленное снижением чувствительности клеток к инсулину, на фоне его достаточного количества или превосходящим верхнюю границу нормы, получило название инсулинорезистентность. Состояние компенсаторной гиперинсулинемии развивается на ранних стадиях сахарного диабета и является одним из признаков ожирения.

В настоящее время СД 2 определяют как — нарушение обмена углеводов, обусловленное преимущественно инсулинорезистентностью и относительной недостаточностью инсулина или преимущественным повреждением секреции гормона с инсулинорезистентностью или без ее наличия.

Невосприимчивость тканей к инсулину объясняется снижением чувствительности к рецепторам инсулина или нарушением работы ферментов, осуществляющих образование инсулина.

Болезни, при которых развивается диабет

Кроме диабета первого и второго типов, выделяют специфические типы сахарного диабета, возникающие при определенных заболеваниях/синдромах и состояниях.

С диабетом могут быть связаны некоторые эндокринные и аутоиммунные болезни: болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм), феохромоцитома (опухоль надпочечников), акромегалия, глюкагонома, пернициозная анемия, гипотиреоз, хронический гепатит, болезнь Аддисона.

Сахарный диабет может возникнуть при заболеваниях поджелудочной железы: панкреатит, муковисцидоз, опухоль, гемохроматоз. Выделяют иммунологически опосредованный диабет в результате наличия IPEX-синдрома, а также после появления антител, как к инсулину, так и к рецепторам инсулина. Синдром IPEX характеризуется иммунной дисрегуляцией, полиэндокринопатией (сахарный диабет, гипотиреоз) и аутоиммунной энтеропатией, проявляющейся синдром мальабсорбции. Его возникновение связывают с мутациями в гене FOXP3, в котором закодирована последовательность белка скарфина, отвечающего за нормальную работу регуляторных Т-лимфоцитов и, соответственно, развитием недостаточности противовирусного и антибактериального иммунитета. Инсулинозависимый диабет, возникающий при этом синдроме манифестирует, как правило, в первые 6 месяцев жизни ребёнка.

К другим специфическим типам диабета относится диабет, развивающийся в результате нарушения функции бета-клеток и генетических нарушений работы инсулина (MODY-1-6, мутации ДНК митохондрий, лепречаунизм, инсулинорезистентность типа А и др.).

Прослеживается взаимосвязь развития диабета с перенесенной вирусной инфекцией (наличие цитомегаловируса, вируса Коксаки В3 и В4, реовируса 3 типа, врожденная краснуха). Установлено, что после эпидемии эпидемического паротита через 2 года повысилось количество случаев впервые выявленного диабета среди детей.

Развитие диабета возможно при и наличии некоторых генетических аномалий, сочетающихся с сахарным диабетом. К ним относятся синдромы: Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Прадера-Вилли и хорея Гентингтона.

Необычные факторы риска развития диабета

Как показано в ряде научных работ, одним из факторов, стимулирующих аутоиммунные процессы и возможное развитие СД, является употребление новорожденными коровьего молока. Показано, что употребление в пищу коровьего молока при искусственном вскармливании увеличивает риск развития диабета первого типа. Считается, что этот механизм развития связан с наличием в молоке ряда белков, обладающих диабетогенным действием.

Поражение бета-клеток, продуцирующих инсулин, возможно при токсическом влиянии на эти клетки, например, после приема стрептозотоцина (антибиотик, применяющийся при лечении некоторых видов рака). К веществам, индуцирующим развитие диабета, относят некоторые лекарственные препараты: глюкокортикоиды, никотиновая кислота, гормоны щитовидной железы, бета-адреноблокаторы, пентамидин, вакор, альфа-интерферон, а также вещества, содержащиеся в коровьем молоке (пептид бычьего сывороточного альбумина). Негативную роль могут играть копченые продукты, содержащие нитрозосоединения.

В особую группу выделяют гестационный диабет, возникающий при беременности (диабет беременных).

Принципы диагностики сахарного диабета

В любом случае, независимо от типа диабета и причин его вызвавших, в организме происходит патологическое изменение обмена углеводов, а также нарушение метаболизма жиров и белков, что влечет за собой значительные клинические проявления.

В связи с большой социальной значимостью данного заболевания остро встает вопрос о его ранней диагностике с целью назначения своевременного лечения и проведения профилактических мероприятий, направленных на нейтрализацию возникающих осложнений.

При сахарном диабете в первое время наиболее четко проявляются изменения в метаболизме углеводов. Поэтому основным диагностическим клинико-лабораторным тестом в диагностике СД является определение содержания глюкозы крови. Измерение уровня глюкозы проводят как в венозной, так и в капиллярной крови, взятой из пальца.

Диагностические критерии сахарного диабета разрабатывались специалистами на протяжении длительного времени. По мере накопления данных они периодически пересматривались и совершенствовались.

Современная диагностика СД и оценка уровня гликемии основана на рекомендациях ВОЗ от 1999 года с дальнейшими дополнениями (с 1999 по 2015 г).

К основным лабораторным диагностическим критериям СД относятся — определение концентрации глюкозы, гликозилированного (гликированного) гемоглобина и проведение перорального глюкозотолерантного теста для подтверждения диагноза. В процессе изучения метаболизма углеводов были определены нормы содержания глюкозы в периферической крови (венозной) и капиллярной крови (из пальца), показатели концентрации гликированного гемоглобина, определены нормальные и патологические значения содержания глюкозы при проведении теста на толерантность к глюкозе.

Основные диагностические критерии

Диагностические критерии сахарного диабета по содержанию глюкозы в капиллярной крови и венозной крови, согласно рекомендациям ВОЗ, официально отражены в алгоритмах медицинской помощи больным СД.

Уровень глюкозы в крови

При оценке концентрации глюкозы необходимо учитывать различия ее нормальных значений в венозной и цельной капиллярной крови. Это может зависеть, например, от величины гематокрита. Поэтому при динамическом наблюдении за пациентом лучше использовать одну технологию определения.

Уровень глюкозы натощак означает содержание глюкозы, определенной утром после ночного голодания не менее восьми и не более четырнадцати часов. В норме показатель глюкозы не должен превышать 5,6 ммоль/л для капиллярной крови и менее 6,1 ммоль/л в венозной крови. Полученные данные более или равно 6,1 ммоль/л и более или равно 7,0 ммоль/л, соответственно, служат поводом для повторного проведения анализа и проведения теста на толерантность к глюкозе. Диагноз сахарного диабета, выявленного впервые, необходимо доказать повторными анализами для установления факта повышения уровня гликемии.

Глюкоза в интервале 5,6 — 6,1 ммоль/л натощак в цельной капиллярной крови и 6,1 — 7,0 ммоль/л в венозной крови может свидетельствовать о нарушении гликемии.

Следует еще раз подчеркнуть, что поскольку на результаты анализа влияют многочисленные факторы (прием некоторых препаратов, гормональный фон, эмоциональное состояние, характер питания), то определение содержания глюкозы необходимо проводить несколько раз.

Определение гликированного гемоглобина

С 2011 года по рекомендации ВОЗ в качестве диагностического критерия сахарного диабета применяется определение концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c).

Содержание гемоглобина в эритроцитах, связанного с глюкозой (гликированного гемоглобина), возрастает по мере увеличения концентрации глюкозы в крови. Это легло в основу для разработки теста для оценки среднего содержания уровня глюкозы в крови за последние 2-3 месяца. Этот период составляет средний срок жизни эритроцита, и соответственно, содержащегося в нем гемоглобина связанного с глюкозой. Уровень глюкозы в течение суток постоянного меняется, а содержание гликированного гемоглобина величина относительно постоянная. Поэтому количество HbA1c наиболее четко отражает содержание глюкозы за последние несколько месяцев.

Нормальной считается концентрация, не превышающая 6,0 %. Концентрация HbA1c больше или равно 6,5% считается критерием наличия диабета. При отсутствии выраженных симптомов заключение формируется после сопоставления двух исследований — два определения гликированного гемоглобина или после одновременного определения HbA1c и глюкозы.

Пероральный глюкозотолерантный тест

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводят с целью уточнения диагноза при эпизодах гликемии.

Тест считают положительным (подтверждение диагноза сахарный диабет) если концентрация глюкозы через 2 часа в крови после приема 75 грамм глюкозы у человека превышает или равно 11,1 ммоль/л.

Проведение перорального глюкозотолерантного теста подчиняется строгим правилам. Например, у детей расчет глюкозы составляет 1,75 грамм глюкозы на килограмм массы тела и не боле 75 грамм. Обязанностью лечащего врача является строгое выполнение всех правил при проведении теста.

Углубленные исследования

При наличии жалоб, соответствующих наличию СД, а иногда при случайном (например, профилактические осмотры) обнаружении повышенного уровня глюкозы, при необходимости можно провести углубленные лабораторные диагностические приемы в диагностике СД. К таким тестам относятся: биохимические исследования крови и мочи (биохимический анализ крови, определение С-пептида и инсулина, расчет инсулинорезистентности, микроальбуминурия), суточное непрерывное мониторирование глюкозы (CGMS); иммунологические (выявление наличия антител в крови); генетические.

Использование глюкометров

В домашних условиях для самоконтроля уровня глюкозы используются глюкометры. Эти приборы характеризуются достаточной точностью определения содержания глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца) и воспроизведением результатов. Поскольку определение глюкозы проводится самим больным человеком, то это требует от него ряда навыков и проведения диагностических мероприятий с целью проверки качества работы анализатора (контроль качества тестовых полосок, батарейка). В стационарах и крупных коммерческих лабораториях оценка гликемии, как правило, проводится при помощи биохимических анализаторов высокой точности, качество работы которых должно находиться под систематическим контролем, регламент которого установлен приказами Минздрава Российской Федерации по обеспечению контроля качества лабораторных исследований.

Сахарный диабет 2 типа — симптомы и лечение

Что такое сахарный диабет 2 типа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, диабетолога со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Эпидемия сахарного диабета (СД) длится уже достаточно долго. [9] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1980 году на планете было около 150 миллионов человек, страдающих от СД, а в 2014 году — около 421 миллионов. К сожалению, тенденция к регрессу заболеваемости за последние десятилетия не наблюдается, и уже сегодня можно смело заявить, что СД является одним из распространённых и тяжёлых болезней.

Сахарный диабет II типа (Type 2 diabetes) — хроническое неинфекционное, эндокринное заболевание, которое проявляется глубокими нарушениями липидного, белкового и углеводного обменов, связанного с абсолютным или же относительным дефицитом гормона, производимого поджелудочной железой.

У пациентов с СД II типа поджелудочная железа продуцирует достаточное количество инсулина — гормона, регулирующего углеводный обмен в организме. Однако из-за нарушения метаболических реакций в ответ на действие инсулина возникает дефицит этого гормона.

Инсулиннозависимый СД II типа имеет полигенную природу, а также является наследственным заболеванием.

Причиной возникновения данной патологии является совокупность определённых генов, а её развитие и симптоматика определяется сопутствующими факторами риска, такими как ожирение, несбалансированное питание, низкая физическая активность, постоянные стрессовые ситуации, возраст от 40 лет, бессонница. [1] [10]

Нарастающая пандемия ожирения и СД II типа тесно связаны и представляют основные глобальные угрозы здоровью в обществе. [3] Именно эти патологии являются причинами появления хронических заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонии, атеросклероза и гиперлипидемии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сахарного диабета 2 типа

Чаще всего симптоматика при СД II типа выражена слабо, поэтому данное заболевание можно обнаружить благодаря результатам лабораторных исследований. Поэтому людям, относящимся к группе риска (наличие ожирения, высокого давления, различных метаболических синдромов, возраст от 40 лет), следует проходить плановое обследование для исключения или своевременного выявления болезни.

К основным симптомам СД II типа следует отнести:

• перманентную и немотивированную слабость, сонливость;
• постоянную жажду и сухость во рту;
• полиурию — учащённое мочеиспускание;
• усиленный аппетит (в период декомпенсации (прогрессирования и ухудшения) болезни аппетит резко снижается);
• кожный зуд (у женщин часто возникает в области промежности);
• медленно заживающие раны;
• затуманенное зрение;
• онемение конечностей.

Период декомпенсации заболевания проявляется сухостью кожи, снижением упругости и эластичности, грибковыми поражениями. В связи с аномально повышенным уровнем липидов возникает ксантоматоз кожи (доброкачественные новообразования).

У больных СД II типа ногти подвержены ломкости, потере цвета или же появлению желтизны, а 0,1 – 0,3% пациентов страдают липоидным некробиозом кожи (отложения жиров в разрушенных участках коллагенового слоя).

Помимо симптомов самого СД II типа дают о себе знать также симптомы поздних осложнений заболевания: язвы на ногах, снижение зрения, инфаркты, инсульты, поражения сосудов ног и другие патологии.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Основная причина возникновения СД II типа — это инсулинорезистентность (утрата реакции клеток на инсулин), обусловленная рядом факторов внешней среды и генетическими факторами, протекающая на фоне дисфункции β-клеток. Согласно исследовательским данным, при инсулинорезистентности снижается плотность инсулиновых рецепторов в тканях и происходит транслокация (хромосомная мутация) ГЛЮТ-4 (GLUT4).

Повышенный уровень инсулина в крови (гиперинсулинемия) приводит к уменьшению количества рецепторов на клетках-мишенях. Со временем β -клетки перестают реагировать на повышающийся уровень глюкозы. В итоге образуется относительный дефицит инсулина, при котором нарушается толерантность к углеводам.

Дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы (сахара) в тканях, усилению процессов расщипления гликогена до глюкозы и образования сахара из неуглеводных компонентов в печени, тем самым повышая продукцию глюкозы и усугубляя гимергликемию — симптом, характеризующийся повышенным содержанием сахара в крови.

Окончания периферических двигательных нервов выделяют кальцитонин-подобный пептид. Он способствует подавлению секреции инсулина путём активизации АТФ-зависимых калиевых каналов (K+) в мембранах β-клеток, а также подавлению поглощения глюкозы скелетными мышцами.

Избыточный уровень лептина — главного регулятора энергетического обмена — способствует подавлению секреции инсулина, приводя к возникновению инсулинорезистентности скелетных мышц к жировой ткани.

Таким образом инсулинорезистентность включается в себя различные метаболические изменения: нарушение толерантности к углеводам, ожирение, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия и атеросклероз. Главную роль в патогенезе этих нарушений играет гиперинсулинемия, как компенсаторное следствие инсулинорезистентности. [6]

Классификация и стадии развития сахарного диабета 2 типа

В настоящее время российские диабетологи классифицируют СД по степени тяжести, а также по состоянию углеводного обмена. Однако Международная Федерация диабета (МФД) довольно часто вносит изменения в цели лечения диабета и классификации его осложнений. По этой причине российские диабетологи вынуждены, постоянно изменять принятые в России классификации СД II типа по тяжести и степени декомпенсации заболевания.

Существуют три степени тяжести заболевания:

• I степень — наблюдаются симптомы осложнений, дисфункция некоторых внутренних органов и систем. Улучшение состояния достигается путём соблюдения диеты, назначается применение препаратов и инъекций.
• II степень — достаточно быстро появляются осложнения органа зрения, происходит активное выделение глюкозы с мочой, появляются проблемы с конечностями. Медикаментозная терапия и диеты не дают эффективных результатов.
• III степень — происходит выведение глюкозы и белка с мочой, развивается почечная недостаточность. В этой степени патология не поддаётся лечению.

По состоянию углеводного обмена выделяют следующие стадии СД II типа:

• компенсированная — нормальный уровень сахара в крови, достигнутый с помощью лечения, и отсутствие сахара в моче;
• субкомпенсированая — уровень глюкозы в крови (до 13,9 ммоль/л) и в моче (до 50 г/л) умеренный, при этом ацетон в урине отсутствует;
• декомпенсированная — все показатели, характерные для субкомпенсации, значительно повышены, в моче обнаруживается ацетон.

Осложнения сахарного диабета 2 типа

К острым осложнениям СД II типа относятся:

• Кетоацидотическая кома — опасное состояние, при котором происходит тотальная интоксикация организма кетоновыми телами, а также развивается метаболический ацидоз (увеличение кислотности), острая печёночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность.
• Гипогликемическая кома — состояние угнетения сознания, развивающееся при резком уменьшении содержания глюкозы в крови ниже критической отметки.
• Гиперосмолярная кома — данное осложнение развивается в течение нескольких дней, в результате которого нарушается метаболизм, клетки обезвоживаются, резко увеличивается уровень глюкозы в крови.

Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при сахарном диабете повышает риск госпитализации с сердечной недостаточностью, особенно опасны Диклофенак и Ибупрофен [12] .

Поздними осложнениями СД II типа являются:

• диабетическая нефропатия (патология почек);
• ретинопатия (поражение сетчатки глаза, способное привести к слепоте);

• полинейропатия (поражение периферических нервов, при котором конечности теряют чувствительность);
• синдром диабетической стопы (образование на нижних конечностях открытых язв, гнойных нарывов, некротических (отмирающих) тканей).

Диагностика сахарного диабета 2 типа

Для того чтобы диагностировать СД II типа необходимо оценить симптомы болезни и провести следующие исследования:

• Определение уровня глюкозы в плазме крови. Кровь берётся из пальца, натощак. Положительный диагноз СД II типа устанавливается в случае наличия глюкозы свыше 7,0 ммоль/л при проведении анализа два или более раза в разные дни. Показатели могут изменяться в зависимости от физической активности и употребления пищи.
• Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1). В отличие от показателей уровня сахара в крови, уровень HbAc1 меняется медленно, поэтому данный анализ является надёжным методом диагностики, а также последующего контроля заболевания. Показатель выше 6,5% свидетельствует о наличии СД II типа.
• Анализ мочи на глюкозу и ацетон. У пациентов с СД II типа в суточной моче содержится глюкоза, её определяют только при условии повышенного уровня глюкозы в крови (от 10 ммоль/л). Присутствие в урине трёх-четырёх «плюсов» ацетона также свидетельствует о наличии СД II типа, тогда как в моче здорового человека данное вещество не обнаруживается.
• Анализ крови на толерантность к глюкозе. Предполагает определение концентрации глюкозы спустя два часа после приёма натощак стакана воды с растворённой в нём глюкозой (75 г). Диагноз СД II типа подтверждается, если первоначальный уровень глюкозы (7 ммоль/л и более) после выпитого раствора повысился минимум до 11 ммоль/л.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Лечение СД II типа предполагает решение основных задач:

• компенсировать недостаток инсулина;
• скорректировать гормонально-метаболические нарушения;
• осуществление терапии и профилактики осложнений.

Для их решения применяется следующие методы лечения:

1. диетотерапия;
2. физические нагрузки;
3. применение сахароснижающих препаратов;
4. инсулинотерапия;
5. хирургическое вмешательство.

Диетотерапия

Диета при СД II типа, как и обычная диета, предполагает оптимальное соотношение основных веществ, содержащихся в продуктах: белки должны составлять 16% суточного рациона, жиры — 24%, а углеводы — 60%. Отличие диеты при диабете II типа заключается в характере потребляемых углеводов: рафинированные сахара заменяются медленно усваиваемыми углеводами. Так как данное заболевание возникает у полных людей, потеря веса является важнейшим условием, нормализующим содержание глюкозы в крови. В связи с этим рекомендована калорийность диеты, при которой пациент еженедельно будет терять 500 г массы тела до момента достижения идеального веса. Однако при этом еженедельное уменьшение веса не должно превышать 2 кг, в противном случае это приведёт к избыточной потере мышечной, а не жировой ткани. Количество калорий, необходимое для суточного рациона пациентов с СД II типа, рассчитывается следующим образом: женщинам нужно умножить идеальный вес на 20 ккал, а мужчинам — на 25 ккал.

При соблюдении диеты необходимо принимать витамины, так как во время диетотерапии происходит избыточное выведение их с мочой. Нехватку витаминов в организме можно компенсировать при помощи рационального употребления полезных продуктов, таких как свежая зелень, овощи, фрукты и ягоды. В зимние и весенние периоды возможен приём витаминов в дрожжевой форме.

Физическая нагрузка

Верно подобранная система физических упражнений, с учётом течения заболевания, возраста и присутствующих осложнений, способствует значительному улучшению состояния больного СД. Эта методика лечения хороша тем, что необходимость применения инсулита практически отпадает, так как во время физических нагрузок глюкоза и липиды сгорают без его участия.

Лечение сахароснижающими препаратами

На сегодняшний день используют производные сахароснижающих препаратов:

• сульфонилмочевины (толбутамид, глибенкламид);
• бигуаниды, снижающие глюконеогенез в печени и повышающие чувствительность мышц и печени к инсулину (метформин);
• тиазолидиндионы (глитазоны), схожие по свойствам с бигуанидами (пиоглитазон, росиглитазон);
• ингибиторы альфа-глюкозидаз, снижающие темпы всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте (акарбоза);
• агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, аппетит и массу тела, замедляющие эвакуацию пищевого комка из желудка (эксенатид, лираглутид);
• ингибиторы депептидил-пептидазы-4, также стимулирующие синтез и секрецию инсулина, снижающие продукцию глюкозы печенью, не влияющие на скорость эвакуации пищи из желудка и оказывающие нейтральное действие на массу тела (ситаглиптин, вилдаглиптин);
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины), снижающие реабсорбцию (поглощение) глюкозы в почках, а также массу тела (дапаглифлозин,эмпаглифлозин).

Инсулинотерапия

В зависимости от тяжести болезни и возникающих осложнений врач назначает приём инсулина. Данный метод лечения показан примерно в 15-20% случаев. Показаниями к применению инсулинотерапии являются:

• быстрая потеря веса без видимой на то причины;
• возникновение осложнений;
• недостаточная эффективность других сахароснижающих препаратов.

Хирургическое лечение

Несмотря на множество гипогликемических препаратов, остаётся не решённым вопрос об их правильной дозировке, а также о приверженности пациентов к выбранному методу терапии. Это, в свою очередь, создаёт трудности при достижении длительной ремиссии СД II типа. Поэтому всё большую популярность в мире получает оперативная терапия данного заболевания — бариатрическая или метаболическая хирургия. МФД считает данный метод лечения пациентов с СД II типа эффективным. В настоящее время в мире проводится более 500 000 бариатрических операций в год. Существует несколько видов метаболической хирургии, самыми распространёнными являются шунтирование желудка и мини гастрошунтирование. [4]

Шунтирование желудка по Ру

Во время шунтирования, желудок пересекается ниже пищевода таким образом, чтоб его объём сократился до 30 мл. Оставшаяся большая часть желудка не удаляется, а заглушается, предотвращая попадание в неё пищи. [5] В результате пересечения образуется маленький желудок, к которому затем пришивается тонкая кишка, отступив 1 м от её окончания. Таким образом пища будет прямиком попадать в толстую кишку, при этом обработка её пищеварительными соками снизится. Это, свою очередь, провоцирует раздражение L-клеток подвздошной кишки, способствующее снижению аппетита и увеличению роста клеток, синтезирующих инсулин.

Мини шунтирование желудка

Главное отличие минигастрошунтирования от классического шунтирования желудка — сокращение количества анастомозов (соединений отрезков кишки). [2] При выполнении традиционной операции накладывается два анастомоза: соединение желудка и тонкой кишки и соединение разных отделов тонкой кишки. При минигастрошунтировании анастомоз один — между желудком и тонкой кишкой. Благодаря малому объёму вновь сформированного желудка и быстрому поступлению еды в тонкую кишку у пациента возникает чувство насыщения даже после приёма незначительных порций пищи.

К другим видам бариатрической хирургии относятся:

• гастропликация — ушивание желудка, предотвращающее его растягивание; [8]

• рукавная гастропластика (иначе её называют лапароскопической продольной резекцией желудка) — отсечение большей части желудка и формирование желудочной трубки объёмом 30 мл, которое способствует быстрому насыщению, а также позволяет избежать соблюдения строгой диеты;

• бандажирование желудка — уменьшение объёма желудка с помощью специального кольца (бандажа), накладывающегося на верхнюю часть желудка (данное вмешательство обратимо).

Противопоказания к проведению хирургического лечения — наличие у пациента эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода), варикозного расширения вен пищевода, портальной гипертенззи, цирозща печени, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, беременности, алкоголизма, тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы или психических расстройств, а также длительное применение гормональных препаратов.

Прогноз. Профилактика

К сожалению, полностью излечиться от СД II типа невозможно. Однако существуют способы улучшения качества жизни пациентов с данным заболеванием.

На сегодняшний день существует большое количество “баз”, где специалисты-эндокринологи объясняют пациентам, каким должен быть их уклад жизни, как правильно питаться, какие продукты не следует употреблять, какими должны быть ежедневные физические нагрузки.

Также создано огромное количество сахароснижающих препаратов, которые ежегодно совершенствуются. Для того, чтобы они оказывали положительное влияние на организма, медикаменты необходимо принимать регулярно.

Практика показывает, что соблюдение всех рекомендаций эндокринологов улучшает процесс лечения СД II типа.

Оперативным методом, повышающим качество жизни при СД II типа по мнению МФД, является бариатрическая хирургия.

Значительно улучшить состояние пациентов с данным заболеванием позволяет проведение гастроинтестинальных операций (терапия морбидного ожирения), вследствие которой нормализуется уровень гликогемоглобина и глюкозы в крови, теряется необходимость применения антидиабетических препаратов и инсулина.

Бариатрическая хирургия может привести к значительной и устойчивой ремиссии, а также к улучшению течения СД II типа и других метаболических факторов риска у тучных пациентов. Хирургическое вмешательство в течение 5 лет после установления диагноза чаще всего приводит к долговременной ремиссии.

Также облегчить жизнь пациентов с сахарным диабетом может датчик непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови. Устройство совместимо с iOS и Android: оно уведомляет владельца о низких или высоких уровнях глюкозы, а также позволяет следить за этим показателем медицинским работникам или членам семьи [11] .

Для предупреждения возникновения СД II типа необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

• Диета — при избыточной массе тела необходимо следить за тем, что входит в рацион: весьма полезно употреблять овощи и фрукты с пониженным содержанием глюкозы, при этом ограничив употребление таких продуктов, как хлеб, мучные изделия, картофель, жирные, острые, копчёные и сладкие блюда.
• Посильные физические нагрузки — в изнуряющих тренировках нет необходимости. Оптимальным вариантом станут ежедневные пешие прогулки или плаванье в бассейне. Лёгкие физические упражнения, если их делать не менее пяти раз в неделю, снижают риск развития СД II типа на 50%.
• Нормализация психо-эмоционального состояния — неотъемлемый метод профилактики данного заболевания. Важно помнить, что стресс может стать причиной нарушения обмена веществ, приводящего к ожирению и развитию СД. Поэтому необходимо укреплять стрессоустлойчивость.

При СД II типа примерно в два раза выше риск развития колоректального рака , рака поджелудочной железы , печени , эндометрия , и на 9 % — рака молочной железы [13] . Поэтому пациентам нужно внимательнее следить за своим здоровьем, регулярно проходить профилактические осмотры и не откладывать визит к врачу при появлении симптомов этих заболеваний (например, задержки или жидкого стула, вздутия, боли и тяжести в животе, потери аппетита, желтушности кожи и белков глаз, кровянистых выделений из половых путей, опухолевого образования в груди).

Источник https://www.lvrach.ru/2022/05-06/15438357

Источник https://medaboutme.ru/articles/sovremennaya_diagnostika_sakharnogo_diabeta/

Источник https://probolezny.ru/saharnyy-diabet-2-tipa/