В конце марта Ассоциация организаций, экспертов и специалистов по защите прав в сфере здравоохранения подписала с Центром медиации при Российском союзе промышленников и предпринимателей (РСПП) и Союзом профессиональных медиаторов «М2В» соглашение о партнерстве — теперь они будут по запросу предоставлять такие услуги медучреждениям. О том, что такое медиация, сколько это стоит и может ли медиативное соглашение защитить от претензий недовольного пациента, «Медвестнику» рассказали врач анестезиолог-реаниматолог, медицинский юрист, член Союза профессиональных медиаторов «М2В» Дмитрий Кашка и президент организации Евгений Киселев. 
Фото: 123rf.com
— Почему институт медиации при разрешении конфликтов между врачом и пациентов до сих пор не очень активно развивался в России? В чем состоит смысл процесса медиации?
Дмитрий Кашка (Д.К.): Основная причина в том, что население и даже многие юристы, адвокаты не знают, что такое медиация, а само слово ассоциируется исключительно с музыкой. Мы с коллегами стараемся вести информационную работу, но, наверное, наших усилий недостаточно.
Основная цель процесса медиации — это взаимовыгодное урегулирование конфликтов. Подчеркну, медиация нацелена на удовлетворение обеих сторон переговорного процесса.
Какая основная мотивация недовольного пациента? Чтобы врача привлекли к ответственности за нанесенный ущерб, а он сам получил компенсацию за плохое качество медпомощи. Но будем честными: даже если врача привлекают к уголовной ответственности или к какой-либо другой, пациент редко получает что-либо кроме морального удовлетворения. Получается, что первоначальная цель — сохранение, восстановление здоровья — не достигнута.
Медиация позволяет выяснить, чего хочет пациент на самом деле. Возможно, просто посмотреть в глаза врачу, чтобы тот принес извинения, чтобы провели какую-то восстановительную процедуру в плане лечения, то есть вернули здоровье. Традиционные методы урегулирования конфликтов через суд не дают такой возможности.
Евгений Киселев (Е.К.): Несмотря на то что закон о медиации работает с 2010 года, многие люди не понимают, в чем ее смысл: что делать, к кому обращаться, как. Потому что нет такой практики. Это так же, как с психологами. Тоже долгое время было непонятно, зачем они нужны, а потом у людей постепенно появился опыт, и их услуги стали популярными.
В последние год-два медиация стала активнее развиваться. Пациенты, кстати, чаще бывают осведомлены об этом, чем клиники. Если адвокаты работают в интересах клиента и понимают, что договориться выгоднее, они сами рекомендуют медиацию.
Цель медиативного соглашения — добровольное урегулирование конфликта в досудебном порядке на принципах равноправия. Медиация позволяет обеим сторонам достигнуть того, что они хотят на самом деле. То есть пациенту все-таки вылечиться, а врачу, скажем так, не сесть в тюрьму, не получить ухудшение своей репутации.
Важно, что обе стороны подписывают соглашение о конфиденциальности, то есть дают обязательство не разглашать детали конфликта, а значит, не происходит весьма неприятной для клиники огласки порочащей ее репутацию информации, которая может быть причиной финансовых потерь.
Сначала каждая сторона высказывается о своем видении ситуации, проблемы и о том, чего хотела бы получить в итоге. Далее начинается обсуждение, которое модерирует медиатор. Иногда поиск решения требует встречи с каждой стороной с глазу на глаз. Здесь важно понять, что суды отвечают на вопрос: кто виноват, а медиатор не ведет поиск правых и виноватых. Его задача, чтобы участники договорились и решение было выгодно обеим сторонам.
— Есть ли особенности работы, связанные со спецификой здравоохранения? И какова эффективность ваших действий?
Е.К.: В медицинских конфликтах бывает особенно острый эмоциональный накал. Иногда пациент агрессивно настроен и ничего не хочет слышать, будучи одержим идеей наказать врачей, причинить максимум вреда, придать ситуации широкую огласку. От этого в итоге проигрывают все, в том числе сами пациенты. Вероятность договориться я бы оценил примерно в 80—88%. Причем если стороны договариваются, как правило, это происходит достаточно быстро — за одну-две переговорных сессии. То есть, по сути, несколько недель уходит на все. По сравнению со сроками судебных процессов это очень быстро.
Уровень исполнения соглашений, если они достигнуты, в свою очередь, — 95—97%. Обе стороны понимают, что для них это был максимально выгодный вариант.
Д.К.: В делах, связанных с врачебными ошибками, обязательно назначение судебно-медицинской экспертизы, так как нужно доказать, правильно или неправильно человека лечили, то есть обосновать неудовлетворительное качество оказанной помощи. Ожидание экспертиз длительное — от полугода до полутора лет. Услуги адвокатов всегда были недешевыми, экспертизы опять же надо оплачивать. Медиация позволяет в разы уменьшить затраты времени и денег.
По данным «M2B», в каждом четвертом случае медиация позволяет в течение двух-трех недель достичь соглашения, устраивающего обе стороны. В уголовной практике, думаю, больше 50% дел о причинении вреда здоровью или оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, вообще бы не возбуждались.
По частоте обращений к медиаторам сейчас лидирует стоматология. Тут все просто: эти услуги практически всегда платные и люди крайне чувствительны к результату.
— У кого сейчас есть возможности привлечь медицинского медиатора и сколько это стоит? Какие в среднем выплачиваются компенсации пациентам по соглашению о медиации и насколько эти суммы отличаются от присуждаемых судами?
Д.К.: Пока ко мне чаще обращаются пациенты, чем клиники. В этом году Ассоциация организаций, экспертов и специалистов по защите прав в сфере здравоохранения подписала с Центром медиации при РСПП и Союзом «M2B» меморандум о партнерстве, и, возможно, мы будем чаще работать по запросам клиник, которым выгодно участие в споре медиатора. Судите сами, что дешевле: оплатить процедуру медиации, обычно это 30—50 тыс. руб., или нести длительные репутационные и финансовые потери, иметь негативные отклики в интернете, платить юристам и т.д.
Обычно расходы на оплату медиации делятся пополам. Представление интересов пациента адвокатом в суде первой инстанции начинается от 60 тыс. руб. в гражданском судопроизводстве в зависимости от региона. Это уже в два раза дороже по сравнению с медиацией. Что касается сумм компенсаций морального вреда, которые присуждаются в суде, то они колеблются от 5 тыс. до 8,5 млн руб. То есть вы понимаете, что в определенной степени для пациента это рулетка: он может потратить несколько лет на судебные разбирательства и не получить ничего. И решение суда, даже если оно вынесено в пользу потерпевшей стороны процесса, никогда полностью не удовлетворяет ее, в отличие от медиативного соглашения.
Е.К.: Есть несколько вариантов оплаты, в первом случае это фиксированная плата за переговорную сессию, как правило 30—50 тыс. руб., либо организационный сбор и гонорар успеха, если стороны договорились. Сумма гонорара может колебаться от одного до 10% от суммы компенсации. Если стороны не договорились, гонорара, соответственно, тоже нет. Обычно стороны делят расходы пополам. Иногда выплату гонорара берет на себя вторая сторона, а вот организационный сбор в любом случае делится поровну.
— Госдума недавно предложила вернуться к теме введения страхования профессиональной ответственности врачей. Если будут страховки, это снизит число конфликтов из-за врачебных ошибок?
Е.К.: Страхование профессиональных рисков — это, конечно, удобно. Но есть несколько «но». Во-первых, думаю, страховые компании не будут легко выплачивать крупные компенсации. Второй момент: не будет ли тут возникать потребительский экстремизм, когда страховки будут рассматривать как инструмент для выкачивания денег из страховых компаний. Поэтому не думаю, что это как-то кардинально изменит ситуацию.
Д.К.: Врачам будет легче работать, потому что пациенты, которые нуждаются в финансовой компенсации вреда здоровью, будут получать ее быстрее и легче. Станет ли конфликтов меньше, не знаю, но их точно будет меньше доходить до суда. Наверняка снизится накал страстей. Это мы видели на примере введения страхования гражданской ответственности автолюбителей. Правда, вопрос сумм компенсаций пока остается открытым — будут ли они устраивать пациентов?
— Какие условия нужны, чтобы институт медиации развивался в России?
Д.К.: В бизнесе широко используется понятие «медиативная оговорка» — это обязанность партнеров в случае возникновения разногласий в первую очередь пытаться решать их путем медиации. Клиникам стоит рекомендовать включать такие медиативные оговорки в договоры об оказании платных медуслуг. На мой взгляд, только это в разы уменьшит количество исков, так как тогда львиная доля конфликтов будет разрешаться на досудебном этапе. Неплохо помогло бы включение оплаты услуги медиатора в Программу госгарантий, за счет средств ОМС. Нужно проводить обучение на уровне медорганизаций, чтобы они стремились использовать такие механизмы. Ну и конечно, нужны медиаторы с медицинским образованием, наличие которого позволяет лучше вникнуть в проблему и быстрее ее решить. Сейчас пока не много медиаторов работают в медицине, а с медобразованием их еще меньше.
Е.К.: С законодательством у нас все нормально, в нем уже все есть. Думаю, институт медиации будет развиваться по мере накопления опыта применения этой технологии. До 60% конфликтов в медицине может быть урегулировано без суда. Согласен с коллегой насчет необходимости внедрения медиативной оговорки в договоры. Популяризация, объяснение выгод от обращений к медиаторам, таких как экономия сил, времени и нервов… Люди должны понимать, что выиграть суд — это не значит автоматически получить деньги.
