Современные возможности лечения мужского бесплодия

Секреторная форма бесплодия у мужчин

Секреторное бесплодие у мужчин — это патологическое состояние, при котором в яичках не вырабатывается необходимое количество половых клеток для оплодотворения, либо же сперматозоиды имеют патологические морфологические или функциональные характеристики (нарушение строения сперматозоидов либо их подвижности).

Стаж работы 13 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Что такое секреторное бесплодие?

При возникновении бесплодия в паре ровно 50% приходится на женский фактор, и столько же на мужской. Вопреки общественному мнению о том, что только женщина должна обследоваться при бесплодии, мужчины также должны обратиться к урологу-андрологу для диагностики патологий репродуктивной сферы. Одной из патологий, которая может стать причиной отсутствия наступления беременности, является секреторное бесплодие. При наличии соответствующих нарушений со стороны функционирования яичек сперматозоиды просто не способны добраться до яйцеклетки, а также оплодотворить ее.

Причины

Основной причиной формирования секреторного бесплодия является негативное воздействие на яички определенных провоцирующих факторов.

Секреторная форма бесплодия у мужчин: причины патологии:

• Аплазия/гипоплазия яичек. Это врожденная патология, которая характеризуется либо отсутствием, либо недоразвитием яичек у мужчин.
• Хромосомные аномалии, например, синдром Клайнфельтера. Перекрут яичка, так как происходит резкое прекращение кровоснабжения данного органа.
• Варикоцеле (варикозное расширение вен яичка). Вследствие формирования такого патологического состояния происходит перегрев яичек, нарушается их кровоснабжение, возникает гипоксия (недостаток поступления кислорода в ткани).
• Паховая грыжа. Вследствие формирования грыжевого выпячивания может происходить сдавление тканей яичка.
• Крипторхизм (отсутствие полного опущения яичек в мошонку).
• Эпидемический паротит, при котором происходит поражение сперматогенного эпителия.
• Инфекционные патологии в виде сифилиса, туберкулеза.
• Гормональный дисбаланс.
• Применение лекарственных препаратов, пагубно влияющих на яички, например, цитостатики, применяемые в онкологии.
• Воздействие радиационного фона, электромагнитного излучения.
• Частое влияние высоких температур на организм мужчины (профессиональные вредности, частое посещение саун и бань).
• Травматическое воздействие на органы мошонки.
• Несбалансированное питание.
• Алкогольная и наркотическая зависимость.
• Влияние стрессов.

Патология, которая характеризуется полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте

Диагностика

Секреторная форма бесплодия диагностируется с применением небольшого спектра обследований:

• Сбор анамнеза заболевания, жизни, наследственного и репродуктивного анамнеза.
• Осмотр и пальпация органов мужской репродуктивной системы.
• УЗИ органов малого таза. . Это исследование, которое дает возможность выявить морфологические нарушения у сперматозоидов, а также нарушения со стороны их двигательной активности.
• При необходимости назначается биопсия яичка с последующим исследованием полученных тканей.

Лечение секреторного мужского бесплодия

Секреторное мужское бесплодие нуждается в установлении причины, которая привела к такой патологии, с последующим ее устранением.

В зависимости от выявленной причины назначается соответствующее лечение:

• Может проводиться консервативная терапия, например, назначение гормональных, антибактериальных, противовоспалительных препаратов. Также могут назначаться метаболические препараты, средства, улучшающие кровоснабжение тканей, витаминные комплексы.
• Оперативное лечение применяется при идентификации таких патологий, как варикоцеле, паховые грыжи.

В обязательном порядке во время применении терапии стоит исключить влияние всех вредных факторов, стрессовых воздействий на мужской организм.

Мнение врача

Лечение секреторного бесплодия является непростой, однако, не безнадежной задачей. В 40% случаев после терапии секреторного бесплодия по результатам спермограммы имеется положительная динамика и женщинам удается забеременеть. Если беременность так и не наступила после лечения такого патологического состояния, то шансы на зачатие и рождение ребенка все же есть. Решением такой проблемы является применение методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Врач уролог-андролог, кандидат медицинских наук.

Мужское бесплодие секреторная форма и ВРТ

К сожалению, не всегда даже идентификация патологии и ее грамотное лечение может принести результат в виде наступления желанной беременности. Однако, даже в таком случае не стоит отчаиваться. Существуют методики вспомогательных репродуктивных технологий, при помощи которых супружеская пара все же может иметь возможность зачать ребенка.

• Искусственная инсеминация спермой. Эта технология может использоваться в том случае, если у мужчины есть жизнеспособные качественные сперматозоиды, но их малое количество. Тогда при помощи методики криоконсервации собирается необходимое количество спермы для оплодотворения, после чего она при помощи специального внутриматочного катетера вводится непосредственно в полость матки женщины. Это дает большему количеству сперматозоидов проникнуть к яйцеклетке и оплодотворить ее.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — это метод вспомогательных репродуктивных технологий, который подразумевает под собой оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне женского организма с культивацией эмбрионов и их последующим переносом в матку. При проведении ЭКО в специальную пробирку помещаются яйцеклетка и сперматозоиды, где они самостоятельно соединяются. Однако, если существуют проблемы с подвижностью мужских половых клеток, применяется методика ИКСИ. Это введение сперматозоида непосредственно в яйцеклетку при помощи тонкой иглы. После чего полученные трехдневные или пятидневные бластоцисты переносятся в матку женщины.
• Что делать, если в эякуляте нет живых сперматозоидов? Даже такая ситуация может быть решена при помощи биопсии TESA, microTESE из ткани яичек. Далее полученные яйцеклетки женщины путем стимуляции и пункции фолликулов оплодотворяются сперматозоидами методом ИКСИ, после чего полученные эмбрионы переносятся в матку.
• Донорские программы. Если же нет возможности получения сперматозоидов даже при помощи биопсии яичка, семейная пара может стать родителями при помощи ЭКО с применением донорских сперматозоидов. Специалисты центра помогут грамотно подобрать донора половых клеток, который будет иметь максимальные фенотипические (внешние) сходства с мужчиной в паре. Так как центр имеет большую базу доноров, среди которых в любом случае найдется подходящий вариант.

Секреторное бесплодие — сложная проблема, но специалистам нашего центра уже много лет удается успешно бороться с этой патологией. Индивидуальный подход и высокая квалификация врачей помогут вам в самые сжатые сроки решить проблемы репродуктивной сферы и получить желанную беременность.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Современные возможности лечения мужского бесплодия

Мужское бесплодие — это патологическое состояние спермы, при котором мужчина становится неспособен зачать ребенка независимо от возможности совершения полового акта.

Бесплодие в семьях составляет 15-20% всех браков. Брак считается бесплодным, если в семье в течение 1 года регулярной половой жизни супругов (без предохранения) не наступает беременности. Актуальность данной проблемы относительно семьи трудно переоценить, тем более что, каждый четвертый развод происходит по причине бесплодия мужа или жены. В связи с этим обследование семейной пары по поводу бесплодия должно быть обоюдным и комплексным: мужа обследует уролог-андролог, жену — гинеколог (по возможности гинеколог-репродуктолог). Немаловажным является тот факт, чтобы андролог и гинеколог были проинформированы относительно обследования и лечения обоих супругов. Надо заметить, что конечный результат терапии бесплодия в браке во многом зависит от обьективности обследования супругов и точности установленного диагноза, а также важнейшим звеном является совместная работа и личные контакты врачей-специалистов, участвующих в лечении.

Важнейшим фактором для определения мужского фактора при бесплодии в семейной паре является выбор времени начала обследования, наиболее обьективной схемы обследования мужчины и рациональных методов лечения при необходимости. Многие семейные пары начинают переживать уже после нескольких месяцев отсутствия беременности, и в таких ситуациях не стоит продолжать ожидать наступления беременности без обследования мужа. Обследование мужчины должны проводиться всякий раз, когда пациенты обращаются с основной жалобой на невозможность зачатия. Такое обследование должно быть неинвазивным и недорогим. Интересно отметить, что в половине случаев первичного бесплодия, когда обследовалась и лечилась только жена, в спермограмме у мужа обнаруживались патологические изменения, которые могли стать причиной инфертильности.

Фертильность или оплодотворяющая способность мужчины зависит от свойств его спермы, количества и качества содержащихся в ней сперматозоидов. Сперма, эякулят (еjасulаto- извержение) — представляет собой смесь секретов яичек и их придатков, а также придаточных желез полового тракта мужчин (семенных пузырьков, предстательной железы, желез Купера и Литтре), выделившаяся при половом сношении или мастурбации. Она мутная, белесоватая опалесцирующая с желтоватым оттенком вязкая масса, состоящая из семенной жидкости (плазмы) и сперматозоидов. В состав семенной жидкости эякулята входят секреты предстательной железы и семенных пузырьков, желез Купера и Литтре. Объем эякулята зависит от индивидуальных особенностей мужчины, частоты и регулярности половых сношений. В норме количество эякулята колеблется в пределах 1-6 мл. Семя здорового мужчины имеет щелочную реакцию; его рН колеблется в пределах от 7,0 до 7,6, благодаря чему обеспечиваются нормальная подвижность сперматозоидов, их выживаемость в кислой среде влагалища женщины, где рН составляет 4,5. Активная подвижность сперматозоидов, обусловленная щелочной реакцией спермы (рН которой примерно 7,5), помогает им достигнуть матки. Зрелый и морфологически нормальный сперматозоид двигается поступательно в прямолинейном направлении, благодаря чему и происходит его встреча с женской яйцеклеткой. В 1 мл эякулята у здорового мужчины содержится от 15 до 100 млн. сперматозоидов. В нормальной сперме обычно имеется 50% и более подвижных форм сперматозоидов, от 15 до 20% неподвижных их форм, 60% и более — зрелых форм сперматозоидов. В эякуляте наряду с нормальными сперматозоидами всегда имеются аномальные, морфологически измененные формы (примерно 15-20%). Также, в семенной жидкости содержатся различные биохимические вещества, нормальная концентрация которых обеспечивает жизнеспособность и движение сперматозоидов: белки, ряд аминокислот, остаточный азот, углеводы (глюкоза, фруктоза, инозит), органические кислоты, лимонная кислота, органические основания (спермин), ферменты (фосфатаза, гиалуронидаза). Значение некоторых из этих веществ для жизнеспособности сперматозоидов доказано однозначно и не подвергается сомнению. Например, фруктоза, вырабатывающаяся в семенных пузырьках, крайне необходима сперматозоидам в качестве энергетического субстрата для проявления их подвижности. Такое вещество, как лимонная кислота, синтезирующаяся в простате, способствует разжижению эякулята, активации фермента гиалуронидазы, которая, в свою очередь, способствует своевременному проникновению спермиев в зрелую яйцеклетку.

Этиология и патогенез

По современным представлениям в репродуктологии выделяют 4 формы мужского бесплодия.

• Секреторное бесплодие, связанное с заболеванием яичек
• Экскреторное бесплодие, не связанное с заболеванием яичек.
• Смешанная форма бесплодия — сочетание секреторной и экскреторной форм.
• Идиопатическое бесплодие — состояние, когда беременность не наступает при отсутствии заболеваний половой сферы.

Первичная секреторная патология яичек может быть обусловлена врожденными пороками развития половых органов (аномалии яичек, крипторхизм, варикоцеле, синдром Клайнфельтера, синдром Дель Кастильо), отдаленными последствиями оперативного лечения (грыжесечение, орхидопексия, операции при гидроцеле и др.), инфекционно-воспалительными заболеваниями (осложненное течение эпидемического паротита в виде орхита , эпидидимит, туберкулез и др.), нарушениями алиментарного фактора (недостаточное питание, голодание), воздействием ионизирующего излучения, профессиональных интоксикаций (ртутные, фосфорные, алкоголь, и др.). Вторичные поражения яичек тесно взаимосвязаны с патологическими изменениями в тех железах, которые находятся в тесных гормональных взаимоотношениях с яичками, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе.

Экскреторные варианты мужского бесплодия встречаются намного чаще, чем секреторные формы и, как правило, его причинами могут становится хронические воспалительные заболевания или пороки развития половых желез, придатков яичек и семявыносящих протоков (уретриты, простатиты, везикулиты, эпидидимиты, фуникулиты, деферентиты, кисты, опухоли, стриктуры, отдельные формы гипоспадии и др.). Смешанные (экскреторно-токсические) варианты бесплодия носят многолетний приобретенный характер и, как правило, их необходимо рассматривать в контексте патологических изменений спермы в следствии инфекционно-воспалительных заболеваний малого таза.

Лечение обязательно должно исходить из этиопатогенеза заболевания

Консервативное лечение бесплодия является нелегким и достаточно долгим процессом, требующим терпения не только от врача, но и от семейной пары. Общеукрепляющие принципы терапии включают устранение профессиональных вредностей, нормализацию ритма сна и отдыха, занятия спортом, рациональное питание, ограничение алкоголя. При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать, что для того, чтобы добиться санации и восстановления оплодотворяющей способности спермы — порою необходимы несколько месяцев беспрерывного лечения

Консервативная терапия экскреторного и смешанных (экскреторно-токсических) форм бесплодия более перспективна, чем его секреторные формы, и во многих клинических случаях, при условии адекватного и комплексного лечения приводит к положительному результату. Если доказано наличие сперматогенеза в яичках — процесс лечения начинается с устранения экскреторно-токсических причин. Лечение идиопатического бесплодия является самым трудоемким и долгим . Режим половой жизни при бесплодии имеет свои особенности: половая жизнь без презерватива возможны в течение 3-4х дней до, после и во время предполагаемой овуляции у жены; в остальное время — использование только презерватива во избежание контакта кожи и слизистых половых органов жены со спермой мужа. При лечении верифицированного гипогонадизма часто обоснованным является применение гормонов типа гонадотропинов. С целью компенсации гипофункции передней доли гипофиза назначают препараты ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). При недостаточности ФСГ назначают сывороточный гонадотропин и его аналоги, нередко в комбинации с препаратами тестостерона и витаминов. Если верифицирована недостаточность, назначают препараты ХГЧ, который по своему биологическому действию близок к ЛГ (лютеинизирующему гормону аденогипофиза). Его дают в течение 1,5-2 мес, проводя при необходимости (строго по показаниям) 2-4 курса стимуляции в год. При первичном гипогонадизме вследствие врожденного заболевания яичек (синдром Клайнфелтера, Дель Кастильо и др.) прогноз неблагоприятный, в таких случаях супружеским парам рекомендуется подумать о усыновлении ребенка. При безуспешности консервативной терапии или абсолютных показаниях со стороны одного из супругов нередко ставится вопрос о необходимости применения методик ВРТ.

Профилактические меры патоспермии требует проведения обширной санитарно-просветительной работы со стороны педиатров, детских урологов-андрологов, родителей. Основной мерой профилактики является раннее выявление и своевременное лечение расстройств и заболеваний половой сферы. Хирурги-урологи, выполняющие операции в пахово-мошоночной области должны помнить об отрицательном действии на сперматогенез нарушенного кровоснабжения яичек, поэтому такие операции должны выполняться строго по показаниям и максимально неинвазивно по отношению к сосудисто-нервным пучкам, имеющих отношение к яичкам. Адекватная терапия в детском и юношеском возрасте таких инфекционных заболеваний как: эпидемический паротит, токсоплазмоз, бруцеллёз и др. — является физиологической гарантией сохранения и функционирования сперматогенного эпителия яичек в репродуктивном возрасте.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

1. Cекреторная форма
2. Экскреторно-токсическая
3. Сочетанное (секреторная + экскреторно-токсический вариант) или смешанное

Cекреторная форма

Наиболее трудным и сложным для лечения является секреторная форма мужского бесплодия, в основе которого лежат различные формы гипогонадизма.Среди них первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм составляет 97-98%, и только 2-3% — вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм. В целом, истинно секреторные нарушения сперматогенеза составляют около 10 % в структуре мужского бесплодия.
Эффективность и прогноз лечения секреторной формы полностью зависит от исходного состояния сперматогенного эпителия яичек к началу лечения.

• Полностью бесперспективными в плане восстановления фертильности являются врождённые, генетически детерминированные формы первичного гипогонадизма (синдром Клайнфельтера, синдром Дель Кастильо, синдром анорхизма, патология полового аппарата, связанная с нарушением половой дифференцировки).
• Прогностически благоприятными в плане восстановления репродуктивного потенциала являются приобретённые первичные формы гипогонадизма. Приобретённые до пубертатного периода ( вследствии травмы яичек, лучевой терапии, перенесенного орхита или эпидидимита и др.) такие формы гипогонадизма клинически протекают с тяжёлыми изменениями спермограммы вплоть до азооспермии или олигозооспермии IV степени. В дальнейшем, при условии сохраненного потенциала сперматогенного эпителия, при адекватной гормонотерапии и обязательном динамическом наблюдении функции яичек — у части пациентов возможно получить увеличение количества сперматозоидов. Улучшение количественных параметров спермограммы при этом наблюдается лишь в 20-25% случаев, отсутствие положительных сдвигов нередко наблюдается при олигозооспермии III-IV степени. Консервативное лечение при первичном гипогонадизме должно проводиться 2-3-х месячными курсами с интервалами, не более года.

Вторичный гипогонадизм встречается намного реже первичного и отдельные его формы, как врождённые (врождённый пангипопитуитаризм, гипофизарный нанизм), так и приобретённые, клинически протекают с такой тяжёлой общесоматической и неврологической симптоматикой, что пациенты менее всего озабочены проблемой возможного бесплодия. Заместительная терапия гонадотропными гормонами является патогенетической и, нередко, дает определенные положительные изменения в спермограмме в большинстве случаев.
Низкая эффективность консервативного лечения секреторного мужского бесплодия объясняется изолированностью, замкнутостью половых желез, как автономной саморегулирующейся системы. Окончательное формирование половых желез, их созревание и функционирование достигается к 16-18 годам. Именно поэтому фармакологическое или иное вмешательство в эту систему у взрослого мужчины (проводимое даже под скрупулезным клинико-лабораторным контролем) зачастую не даёт положительных результатов. Воздействию извне препятствует наличие гематотестикулярного барьера в яичках, который завершает своё развитие к 13-14 годам и полностью изолирует сперматоциты от внешних неблагоприятных влияний. До формирования гематестикулярного барьера, то есть до 13-14 лет — сперматогенный эпителий беззащитен и чувствителен к любому вредному внешнему воздействию и способен дегенерировать. Это и является причиной возникновения необратимых патоморфологических изменений в яичках при воздействии вредных влияний в эмбриогенезе или допубертатном периоде.

Этим объясняется и низкая эффективность консервативного лечения секреторного бесплодия у взрослого. Таким образом, возрастает необходимость своевременной его профилактики в детском возрасте (препубертатном возрасте).

Экскреторно-токсическая

Наиболее перспективной формой для лечения является экскреторно-токсическое и смешанная формы мужского бесплодия в начальных фазах развития, когда нарушается в основном подвижность и морфология сперматозоидов, и нередко имеются клинико-лабораторные признаки воспалительного фона в предстательной и других придаточных железах. Эффективность консервативных методов лечения варьируется от 50 до 70% клинических случаев. При многолетнем вялотекущем воспалении простаты (и/или семенных пузырьков), значительно ухудшающим морфологию и подвижность сперматозоидов подключается спровоцированная патологией простаты гипоандрогения, ведущая к постепенному нарастанию олигозооспермии, вплоть до самых тяжелых количественных изменений. Гонадостатная система яички-простата-семенные пузырьки функционируют единым физиологическим механизмом и при функциональных нарушениях одного из звеньев — последовательно начинает угнетаться функциональная активность и других органов. Таким образом, при длительной или нелеченной патологии придаточных половых желез, обеспечивающих оплодотворяющую способность эякулята — с течением времени в яичках снижается синтез, освоение и нормальный метаболизм мужского полового гормона.

Основополагающими принципами лечения инфекционно-токсической (экскреторное) формы бесплодия является последовательная этапность терапии:

• 1 этап — комплексное противовоспалительное лечение, включающее этиопатогенетическую и специфическую терапию, направленную на восстановление трофики и полноценного функционирования придаточных половых желез.
• 2 этап — стимуляция подвижности сперматозоидов с помощью витаминов, незаменимых аминокислот, биостимуляторов, ферментов, улучшающих обменно-энергетические процессы в половых железах. При наличии гипоандрогении — не исключено проведение курса стимуляции гонадотропинами с целью коррекции.
• 3 этап — с учетом широкого распространения в настоящее время урогенитальных вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса I и II типа — необходимо проведение адекватного противовирусного курса. Эти вирусные инфекции способны передаваться половым путем. В спермиологии есть термин — вирусное инфицирование сперматозоидов. Влияние мочеполовых вирусов на оплодотворяющую способность спермы до сих пор дискутируется, однако, надо заметить, что ЦМВ и ВПГ I и II типа способны пожизненно персистировать в ткани яичка, и окончательно их роль с точки зрения возможных репродуктологических проблем не выяснена до сих пор.

Сочетанное (секреторная + экскреторно-токсический вариант) или смешанное

Почти в 30-40% случаев мужского бесплодия имеет место сочетанное (смешанная форма) бесплодие, при котором патогенез гипогонадизации и патоспермии обусловлен морфологическими изменениями яичек (врождённого или приобретённого генеза), а с другой стороны — следствием длительнотекущего воспаления придаточных половых желез (приобретённый метаболический гипогонадизм).

В случае, если в клинической картине сочетанного бесплодия преобладают секреторные нарушения, то наряду с комплексной противовоспалительной терапией назначается стимуляция сперматогенеза (витамин Е, биостимуляторы, в дальнейшем гормонотерапия). В тех случаях сочетанного бесплодия где преобладает инфекционно-токсический (экскреторный) компонент — гормонотерапия целесообразна (при необходимости) лишь после проведения адекватной комплексной противовоспалительной терапии.
Гормонотерапия может использоваться только с целью коррекции уже имеющейся доказанной андрогенной недостаточности или для поддержания сексуальной функции в случае её нарушения. Семейная пара, состоящая в таком бесплодном браке, обязательно нуждается в психотерапевтической подготовке к искусственному оплодотворению супруги (при наличии способности к зачатию) спермой донора. При абсолютной неспособности супруги к зачатию следует рекомендовать усыновление ребёнка.

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

Адекватное лечение хронических воспалительных заболеваний мочеполового тракта у мужчин всегда было достаточно непростой и сложной задачей в консервативной урологии и андрологии. В последнее десятилетие наблюдается рост воспалительных заболеваний органов малого таза (уретрит, простатит, везикулит, простатовезикулит, фуникулит, эпидидимит), которые, согласно статистическим данным, являются наиболее частой причиной мужского фактора бесплодия. Если учитывать относительно небольшое количество встречающихся у мужчин истинно секреторных (врожденных) форм мужского бесплодия по отношению к приобретенным нарушениям фертильности в виде олиго- и патоспермии, то становится ясно, что главенствующую роль в снижении репродуктивного потенциала мужчин играют приобретенные хронические воспалительные заболевания малого таза. Необходимо добавить, что внешние факторы среды (экология, курение и т.д.) как серьезные причины воспалительных заболеваний малого таза несостоятельны и в исключительных случаях способны повлиять на фертильность.

Хронический вялотекущий воспалительный процесс в половых органах способствует нарушению в них кровообращения и в последующем, нарушению их функции. В дальнейшем, в течении нескольких лет реализуется каскад патофизиологических механизмов, приводящих к нарушению синтеза и освоения тестостерона и эстрогенов, дискоординации нейроэндокринных механизмов саморегуляции придаточных половых желез, прогрессированию аутоиммунных процессов и фибросклеротических изменений в тканях, нарушению процессов синтеза ряда биологически активных веществ , что в постепенном итоге приводит к:

• разнобразным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, например, к нарушению капацитации и акросомальной реакции. Даже при нормозооспермии, но при наличии признаков воспаления в спермограмме мужчину нельзя считать полностью фертильным.
• возникновению патоспермии, которая наблюдается у большинства пациентов.
• нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется рН, снижается активность протеолитических ферментов, отвечающих за разжижение спермы, уменьшается концентрация лимонной кислоты, фруктозы, лизоцима, ионов цинка.
• наличие микрофлоры и бактериальных токсинов в секретах половых желез (с последующим попаданием их в сперму), приводит к агглютинации сперматозоидов.
• поражению гематотестикулярного барьера и развитию антиспермального иммунитета.

В настоящее время при определении этиологического фактора воспалительной патологии урогенитального тракта акцент делается на выявление инфекций, передающихся половым путем (бактерии, вирусы). Надо заметить, что в результате повсеместного и бесконтрольного применения антибиотиков, в том числе и в пищевых продуктах – микроорганизмы значительно сумели видоизмениться и эволюционировать в условиях мочеполовой системы макроорганизма, и зачастую, современные и чувствительные методики выявления персистирующих ИППП не дают желаемого результата в виде лабораторной идентификации возбудителя.

Существует, однако и ряд других, не менее важных, этиологических факторов в патогенезе воспалительных заболеваний малого таза, приводящих к снижению репродуктивной функции.

Инфекционный воспалительный процесс в урогенитальном тракте возникает по двум механизмам

• В первом случае патогенная ИППП вызывает клинически и лабораторно выявляемый острый уретрит, который в дальнейшем приводит к возникновению восходящего воспалительного процесса. Этиопатогенетическая роль инфекции в данном случае бесспорна: при исследовании уретрального отделяемого, секрета предстательной железы, семенной жидкости выявляется лейкоцитоз и наличие ИППП; первично воспалительный процесс начинается с клинической картины уретрита.

• Второй механизм более сложный. Возникновению инфекционного воспалительного процесса в урогенитальном тракте предшествуют определенные предрасполагающие факторы.

Выделим несколько основных групп:

1. К первой группе факторов относятся сосудистые и морфофункциональные изменения в тазовых органах, которые возникают вследствие застойных явлений в органах малого таза, нерегулярной половой жизни.
2. Инфравезикальная обструкция также является предрасполагающей причиной инфекционного воспаления. Возникает ретроградный ток мочи в протоки и ацинусы предстательной железы во время мочеиспускания вследствие повышения внутриуретрального давления. Это может привести к инфицированию предстательной железы микрофлорой из вышележащих мочевых путей.
3. Важнейшей предрасполагающей причиной воспалительного процесса урогенитального тракта является вторичный иммунодефицит, который развивается на фоне вялотекущей бактериальной внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) и вирусной инфекции ( генитальный герпес, цитомегаловирус ). Инфицирование урогенитального тракта данными инфекциями приводит к характерному нарушению фагоцитарной активности, снижению иммуноглобулинов класса А, увеличении иммуноглобулинов класса G; нарушению Т хелперного взаимодействия, а также определенные морфофункциональные изменения в тазовых органах открывают путь к инфицированию урогенитального тракта условно-патогенной бактериальной микрофлорой.

При развитии инфекционного процесса в мочеполовом тракте по данному механизму отсутствует какая-либо клиническая картина уретрита, в соскобах из уретры будет значимо реже выявляться ИППП, однако у пациентов будет присутствовать клинически и лабораторно верифицируемый воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе или в органах мошонки.

При наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов инфицирование урогенитального тракта условно-патогенной и банальной бактериальной микрофлорой принципиально возможно двумя путями: уретральным и гематогенным.

Гематогенным путем инфицирование чаще всего происходит из очагов ЛОР-патологии, при заболеваниях прямой кишки с хроническими запорами, геморрое. Инфицирование по данному пути чаще всего происходит тогда, когда в половых органах уже имеются значимые структурные изменения ( конгестия, кальцинаты, ДГПЖ ).

Более значим трансуретральный путь инфицирования вторичной бактериальной микрофлорой.

Следует выделить 2 основных источника бактериального инфицирования.

1. Широкое распространение бактериального вагиноза у женщин. Зачастую, у женщин, обследованных по поводу воспалительных заболеваний половых органов, в 25% случаев выявляется бактериальный вагиноз. Причиной бактериального вагиноза является мелкая условно-патогенная палочковая флора, которая нередко приводит к инфицированию урогенитального тракта мужчин. Причиной бактериального вагиноза являются вялотекущие бактериальные и персистирующие вирусные инфекции, гормональные нарушения и другие причины, вызывающие вторичный иммунодефицит.

• 2. Распространенность оральногенитальных и анальных половых сношений также является источником инфицирования урогенитального тракта мужчин. В первом случае инфицирование происходит преимущественно стрептококковой или стафилококковой микрофлорой, во втором случае — Гр- палочковой флорой (протей, клебсиелла, кишечная палочка и т.д.)

Лечение этих заболеваний будет только в том случае успешным и окончательным, если реализуется комплексный подход, который базируется на знании этиопатогенетических механизмов воспаления, иммунореактивности на данный воспалительный процесс и функциональных изменениях в половых органах.

Акопян Нерсес Григорьевич.
Уролог, андролог, сексопатолог, кандидат медицинских наук.

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие – нарушение мужской репродуктивной функции, выражающееся в невозможности иметь потомство. Чаще всего мужское бесплодие служит следствием качественного и количественного изменения сперматозоидов в эякуляте из-за перенесенных ранее воспалительных заболеваний половых органов, инфекционных и хронических болезней, воздействия на организм химических факторов. В 40- 50% случаев служит причиной бесплодного брака. Может обернуться распадом семьи и личной трагедией.

МКБ-10

Общие сведения

Мужское бесплодие – нарушение мужской репродуктивной функции, выражающееся в невозможности иметь потомство. Чаще всего мужское бесплодие служит следствием качественного и количественного изменения сперматозоидов в эякуляте из-за перенесенных ранее воспалительных заболеваний половых органов, инфекционных и хронических болезней, воздействия на организм химических факторов. В 40- 50% случаев служит причиной бесплодного брака. Может обернуться распадом семьи и личной трагедией.

Одна десятая часть всех пар не имеют возможности зачать ребенка без помощи медицины. При этом на долю женского бесплодия приходится 40%, а на долю мужского бесплодия 45%, на оставшиеся 15% приходятся случаи иммунологической несовместимости супругов и редкие формы бесплодия.

Функционирование мужской репродуктивной системы

Мужской половой клеткой является сперматозоид, он содержит в себе генетическую информацию об отце. Генетическая информация сосредоточена в головке сперматозоида, а с помощью хвоста сперматозоид получает возможность передвигаться, чтобы достигнуть яйцеклетки. Сперматогенез происходит в яичках; сначала сперматозоид проходит по извитым канальцам, которые постепенно переходят в прямые и далее в придаток яичка. Общая длина канальцев около 500 метров, благодаря медленному движению по извитым канальцам сперматозоид созревает и становится способным оплодотворить яйцеклетку. В придатках яичек сперматозоиды проходят последнюю стадию роста, после чего через семявыводящий проток они поступают в семенные пузырьки, где скапливаются и смешиваются с эпителиальным секретом, который содержит питательные вещества для сперматозоидов. Из семенных пузырьков семенная жидкость эвакуируется в момент эякуляции, смешиваясь с секретом предстательной железы, получившаяся жидкость называется спермой.

Из вышеизложенного становится ясно, что основными причинами мужского бесплодия могут быть либо обтурация канала, при котором сперма из-за препятствий не может исторгнуться из мочеиспускательного канала, либо нарушения секреторной функции на любом из этапов.

Секреторная форма мужского бесплодия

При секреторной форме мужского бесплодия яички не производят нужное количество сперматозоидов, вследствие чего оплодотворение яйцеклетки невозможно. О такой форме бесплодия говорят и в случаях, когда у сперматозоидов нарушена подвижность или они имеют дефекты в строении.

Частой причиной секреторного мужского бесплодия является варикозное расширение вен яичек (варикоцеле). Отток венозной крови через расширенные вены затруднен, поэтому развиваются застойные явления, нарушается кровоснабжение и функция яичек угнетается. В основном варикоцеле поражается левое яичко, но со временем процесс переходит и на второе здоровое яичко. В результате функция обеих яичек значительно угнетается, продукция сперматозоидов снижается и развивается секреторная форма мужского бесплодия.

Водянка яичек, при которой в яичках скапливается жидкость, сдавливающая яичко, тоже может стать причиной секреторного мужского бесплодия, так как длительное сдавливание яичек жидкостью нарушает кровоснабжение сперматозоидопродуцирующей ткани. При паховой грыже наблюдается аналогичный процесс. Крипторхизм, то есть неопущение яичек в мошонку реже становится причиной мужского бесплодия. Лечение крипторхизма необходимо провести до семилетнего возраста, чтобы функция яичек была сохранена, иначе риск развития мужского бесплодия возрастает в несколько раз.

Эпидемический паротит, вирус которого поражает железистую ткань, в первую очередь поражает слюнные железы и половые железы. Поэтому эпидемический орхит при достаточно сильном воспалении и отсутствии лечения может значительно снизить репродуктивные функции мужчины, либо стать причиной мужского бесплодия.

Повреждения сперматогенного эпителия тоже могут вызвать мужское бесплодие, так действие проникающей радиации в зависимости от дозы проявляется либо тотальным поражением – лучевой болезнью, либо поражением отдельных тканей и органов, сперматогенный эпителий наиболее чувствителен к радиационному излучению. Электромагнитные колебания часто приводят к тому же исходу, при этом ношение любых средств связи на поясе до того, как ученые не вынесли окончательного вердикта, тоже является фактором риска.

Высокая температура угнетающе действует на весь процесс сперматогенеза и со временем может привести к необратимым последствиям и к мужскому бесплодию. В группу риска попадают как люди, работающие в горячих цехах, так и злоупотребляющие баней и сауной. Любые водные процедуры нужно заканчивать прохладным душем, чтобы температура в яичках пришла в норму. Сиденья с подогревом в автомобиле с одной стороны повышают комфортность, а с другой повышают температуру в яичках. Сдавливание промежности узким бельем и одеждой, частые удары ведут к дисфункции яичек и к полному мужскому бесплодию. Профессиональные занятия велоспортом часто сказываются на репродуктивной функции, мужское бесплодие у мужчин, длительно занимающихся велоспортом, диагностируется в несколько раз чаще.

Сифилис, туберкулез, брюшной тиф, прием противоопухолевых, противоэпилептических и антибактериальных препаратов и гормональные нарушения могут спровоцировать развитие мужского бесплодия. Временное мужское бесплодие развивается в результате длительного стресса, дефицита белка в организме, гиповитаминоза и злоупотребления алкоголем и курением. В регионах с неблагоприятными экологическими условиями процент пар с мужским бесплодием выше.

Диагностика секреторного мужского бесплодия основывается на спермограмме и на цитологическом исследовании тканей яичек, это помогает выяснить как степень патологического состояния, так и первопричину. После коррекции основного заболевания, приведшего к мужскому бесплодию, проводят курс улучшающий сперматогенез.

Обтурационная форма мужского бесплодия

При этой форме мужского бесплодия движение сперматозоидам по одному или обоим семявыносящим каналам невозможно из-за закупорки. Основной причиной обтурации протоков являются воспалительные процессы в придатках яичек, в результате которых каналы склеиваются или закупориваются. Нелеченые травмы яичек и паховой области, повреждения во время операций на органах малого таза или сдавливание кистой семявыносящих протоков являются второй основной причиной обтурационного мужского бесплодия после орхитов. Реже причиной мужского бесплодия является отсутствие придатка яичка или семявыводящего протока, сифилис и туберкулез.

Во время диагностики обтурационного мужского бесплодия важно определить протяженность и локализацию обтурации. Лечение заключается в иссечении участка непроходимости или в формировании нового пути для сперматозоидов посредством наложения анастомозов.

Симптоматика других форм мужского бесплодия

У 10% бесплодных пар не обнаруживается каких-либо патологий, при этом у них могут быть дети от других браков. Более редкой причиной бесплодия является иммунологическая несовместимость или гиперчувствительность женщины к компонентам спермы. Если отверстие мочеиспускательного канала находится ниже вершины полового члена, то в момент эякуляции сперма не попадает на шейку матки, поэтому зачатия не наступает. Мужское бесплодие диагностируют и в случаях, когда за месяц мужчина совершает не более 1-го полноценного полового акта (из-за болезни или из-за предпочтения других видов секса).

Диагностика мужского бесплодия

После осмотра и опроса мужчины, с целью выявления заболеваний в анамнезе, которые могли привести к бесплодию, необходимо сделать спермограмму. Анализ следует повторить 2-3 раза, при этом перед обследованием требуется воздержание от половых контактов и от мастурбации на 2-3 дня. На прием к андрологу можно придти уже с готовыми анализами, что экономит время на диагностику. Если же обследование по поводу бесплодия проходят и мужчина, и женщина, то лучше, чтобы обследование проводилось в одной клинике, дабы врачи могли точнее установить причину бесплодия в паре и назначить правильное лечение.

В норме объем эякулята составляет 3-5 мл (около одной чайной ложки), если же количество эякулята меньше нормы, то это может говорить о гипофункции яичек. Если объем спермы менее 2-х мл, а все показатели спермограммы в пределах нормы, то зачатие маловероятно из-за небольшого объема спермы. В 1 мл спермы в норме должно быть не менее 20 млн. сперматозоидов, если их количество ниже этого крайнего значения, то говорят об олигозооспермии. Олигозооспермия может развиться из-за односторонней непроходимости семявыносящих путей или из-за гипофункции яичек, в результате чего и наступает мужское бесплодие. Если же у пациента наблюдается двусторонняя обтурация, то сперматозоиды в сперме полностью отсутствуют, тогда говорят об азооспермии. При этом, несмотря на то, что для оплодотворения яйцеклетки необходим всего один сперматозоид, снижение количества сперматозоидов до 1-го млн. делает зачатие невозможным. В момент эякуляции на шейку матки попадает около 200 млн. сперматозоидов, половина преодолевает слизистую пробку цервикального канала, но только малая часть достигает устья маточных труб. Поскольку яйцеклетка находится только в одной маточной трубе, то лишь половина сперматозоидов попадет в трубу с яйцеклеткой. То есть, чем меньше сперматозоидов находится в эякуляте, тем меньше вероятность наступления беременности, поэтому критическое снижение количества сперматозоидов в сперме является одним из признаков мужского бесплодия. Большая часть сперматозоидов должны иметь прямолинейный или хаотичный характер движения, если же количество подвижных сперматозоидов снижено, то это называется астенозооспермия, полное отсутствие подвижных сперматозоидов называется некрозооспермией.

Подвижность и количество сперматозоидов в эякуляте зависит от частоты половых контактов, именно поэтому мужчине, проходящему диагностику мужского бесплодия необходимо воздерживаться от половых контактов для получения достоверных результатов спермограммы. И, при совершаемых подряд половых актах, сперма утрачивает фертильность, поэтому необходимость в контрацепции отпадает.

Бесплодными могут быть пары, которые не воздерживаются перед зачатием, так как при частых контактах в сперме присутствуют незрелые формы сперматозоидов с низкой подвижностью и жизнеспособностью, а максимальное количество зрелых и жизнеспособных сперматозоидов содержится в сперме после 2-3 дней воздержания.

Морфологический анализ сперматозоидов позволяет оценить, какой процент сперматозоидов имеет нормальное строение, если более половины имеют полноценное строение, то это является нормой, снижение количества нормальных сперматозоидов называют тератозооспермией. У мужчин, которые проходят обследование на предмет мужского бесплодия, часто обнаруживают агглютинацию сперматозоидов, чего в норме не должно быть. В норме в сперме должны отсутствовать и участки скопления (агрегации) сперматозоидов, при этом визуально такая сперма выглядит неоднородной, а участки агрегации имеют большую плотность и более насыщенный оттенок. Агрегация сперматозоидов часто сопутствует снижению скорости движения. Такие изменения спермы, которые могут привести к мужскому бесплодию, наблюдаются при воспалительных заболеваниях органов малого таза и при гормональных нарушениях в организме мужчины.

Значительное количество лейкоцитов в сперме свидетельствует о воспалительном процессе урогенитального тракта. И мужчину, кроме обследования на предмет мужского бесплодия необходимо обследовать у уролога с целью выявления орхита, эпидидимита, везикулита или простатита.

Поскольку данные спермограммы лабильны, при необходимости обследование повторяют, дабы получить объективную оценку возможности оплодотворения.

Лечение мужского бесплодия

Современная андрология располагает широкими возможностями лечения мужского бесплодия. В первую очередь необходимо нормализовать режим работы и отдыха, устранить профессиональные и бытовые вредности. Лечение заболеваний урогенитальной сферы, витаминотерапия, нормализация питания и назначение седативных препаратов в случае необходимости проводят у всех мужчин, которые проходят лечение мужского бесплодия.

При нарушенном сперматогенезе, проводят лечение мочеполовых инфекций, коррекцию эндокринных нарушений; показана заместительная терапия андрогенами. Схему лечения и выбор препаратов подбирают индивидуально в каждом случае.

Если у одного из супругов имеются воспалительные заболевания половых органов, то лечение мужского бесплодия начинают с лечения обоих супругов. При этом важно не только подавить микроорганизмы, но и выявить первоисточник с целью его устранения. После этиологического и патогенетического лечения рекомендован курс иммунокорректоров и общеукрепляющих препаратов. Некоторые инфекционные заболевания мочеполовой сферы требуют длительного лечения, критериями же выздоровления является отсутствие или наличие не более 2-х в поле зрения лейкоцитов в сперме, отсутствие стафилококковой микрофлоры и возбудителей венерических заболеваний и нормализация остальных показателей спермы.

Если в течение года после коррекции мужского бесплодия из-за инфекций мочеполовых путей беременность не наступает, то показана гормоностимулирующая терапия.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донорской спермой показана при наличии коитальных нарушений, препятствующих попаданию эякулята во влагалище. При мужском бесплодии, обусловленном легким нарушением сперматогенеза или иммунологической агрессии слизи цервикального канала, искусственная инсеминация спермой мужа позволяет зачать ребенка многим парам. Искусственную инсеминацию спермой мужа называют гомологическим искусственным осеменением, а инсеминацию донорской спермой – гетерологическим.

Искусственная инсеминация показана при наличии у женщины старых разрывов промежности или анатомических препятствий со стороны влагалища и матки, при тяжелых формах вагинизма, анкилозных повреждений тазобедренных суставов и при неблагоприятном воздействии содержимого влагалища на сперматозоиды.

Если мужское бесплодие обусловлено недостаточной эрекцией или преждевременными эякуляциями, то этим парам также показана искусственная инсеминация спермой мужа. При гидроцеле больших размеров и пахово-мошоночной грыже, выраженной гипоспадии и олигозооспермии I-II степени тоже прибегают к искусственной инсеминации. Мужскую сперму можно криоконсервировать, особенно перед длительным приемом препаратов, которые могут вызвать мужское бесплодие или перед стерилизацией мужа.

К инсеминации спермой донора прибегают при мужском бесплодии, обусловленном аспермией, азооспермией, олигоспермией III степени и другими тяжелыми нарушениями сперматогенеза. Если супруг имеет заболевания, при которых рождение детей не рекомендуется, как например, при генетических заболеваниях, рождении детей с тяжелыми врожденными пороками развития или при мертворождении детей с признаками тяжелой гемолитической болезни из-за несовместимости супругов по Rh-фактору.

Для улучшения показателей спермы, эякулят разделяют на фракции, отделяя фильтрацией подвижные формы, используя несколько разных порций криоконсервированной спермы. Для улучшений показателей спермы мужчины, который прошел лечение мужского бесплодия в нее добавляют агринин, кофеин и простагландины.

Эффективность от введения нативной спермы в несколько раз выше, чем при инсеминацией криоконсервированной спермой, но при использовании криоконсервированной спермы снижаются ее антигенные свойства, что используется при лечении женского или мужского бесплодия в парах, в которых у женщин присутствуют антиспермальные антитела. При этом сперма вводится либо в цервикальный канал, либо внутриматочно через день от даты предполагаемой овуляции.

Гормонотерапия при мужском бесплодии

Гормональная терапия мужского бесплодия показана при различных нарушениях сперматогенеза в основном при нарушении подвижности сперматозоидов, в качестве стимуляции после коррекции основных заболеваний и реже в качестве основного лечения.

Заместительная гормонотерапия для лечения мужского бесплодия показана при гипогонадизме, идиопатических нарушениях подвижности сперматозоидов (патозооспермия) и при гипоандрогении. При блокирующем методе лечения мужского бесплодия мужчина несколько месяцев принимает препараты, подавляющие сперматогенез, после отмены качественные и количественные характеристики сперматозоидов улучшаются. Хотя этот антифертильный метод для лечения мужского бесплодия используется редко.

Стимулирующая гормонотерапия при мужском бесплодии основана на введении небольших доз гормонов, которые благотворно влияют на обменные и другие процессы, но при этом не воздействуют на гипоталамо-гипофизарную систему. Лечение мужского бесплодия с помощью гормонов длительное, не менее 9-ти месяцев с контролем результативности терапии не реже чем раз в 3 месяца. Дозировки и выбор препарата и схемы приема зависят от типа патологии и назначаются индивидуально. При концентрации сперматозоидов менее 5 млн./мл спермы, если подвижных форм сперматозоидов менее 20% гормонотерапия мужского бесплодия бесперспективна.

Хирургическое лечение мужского бесплодия

При мужском бесплодии, вызванном варикоцеле, хирургическим путем улучшают отток венозной крови от яичек. В результате исчезают застойные явления, нормализуется обмен веществ и восстанавливается сперматогенез. Яичковые вены либо перевязывают, либо склерозируют, либо лигируют. Прогноз операции при одностороннем варикоцеле благоприятный, если процесс имеет двусторонний характер, то иногда требуется дополнительная медикаментозная терапия мужского бесплодия.

При крипторхизме операцию по опущению яичек в мошонку проводят в раннем возрасте, однако необходимо исключить синдром Каллмана и другие врожденные патологии. Чем раньше проведена операция по орхипексии, тем меньше необратимых изменений в сперматогенном эпителии и тем меньше вероятность, что в зрелом возрасте потребуется лечение мужского бесплодия. Если низведение яичек проводили после достижения трехлетнего возраста, то лечение не дает высоких результатов и многим мужчинам в последствие приходится проходить лечение мужского бесплодия. Лечение крипторхизма гонадотропными гормонами малоэффективно.

При хирургическом лечении пахово-мошоночных грыж важно минимизировать риск травматизации семенного канатика, если операция произведена успешно, то обычно дальнейшей терапии мужского бесплодия не требуется, так как репродуктивная функция полностью восстанавливается. Если имеются врожденные аномалии мочеиспускательного канала, то пластической операции по восстановлению канала с формированием наружного отверстия на головке достаточно, чтобы в момент эякуляции сперма попадала на шейку матки. Если имеется участок сужения мочеиспускательного канала, то хирургическое лечение мужского бесплодия заключается в наложении анастомозов с помощью эндоскопической хирургии. Операции на семявыносящих путях применяют при обтурационной азооспермии, дополнительно устраняя причину обтурации (киста, участок воспалительной обструкции и др.).

Совместное посещение психотерапевта во время лечения женского или мужского бесплодия создадут благоприятную атмосферу для зачатия. Так как у многих пар после известия о временной невозможности иметь детей, наблюдается кризис, основанный на упреках, утрате нежности во время половых сношений и ощущении неполноценности. Беседы с психотерапевтами и психологами помогут сохранить нормальные взаимоотношения в семье и найти выход из создавшейся ситуации, например усыновление ребенка или использование донорского материала для зачатия. Важно понимать, что возможность быть отцом это возможность воспитывать ребенка, а отнюдь не быть его биологическим родителем. И, если мужчина по каким-либо причинам даже пройдя курс лечения мужского бесплодия, не может стать биологическим отцом, то это не говорит о его неполноценности. Психолог поможет преодолеть данный кризис без дополнительных сложностей (депрессия, алкоголизм, развод), потому как зачастую, смирившись с невозможностью зачать ребенка, и использовав альтернативные методы по созданию полноценной семьи, рождается здоровый и долгожданный ребенок.

Источник https://altravita-ivf.ru/informatsiya-dlya-patsientov/spravochnik-zabolevanij/sekretornoe-besplodie.html

Источник https://drakner.ru/clinic/articles/sovremennye-vozmozhnosti-lecheniya-muzhskogo-besplodiya/

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_andrology/male_Infertility